Rehabilitation: Messbarer Patientennutzen als Ziel

Wie Patienten die Auswirkungen einer medizinischen Behandlung beurteilen, wird zunehmend zu einem wichtigen Qualitätsindikator, der die Einschätzung des Behandlers ergänzt. Die Aussagekraft von Outcome-Werten hängt dabei von der psychometrischen Qualität der Messinstrumente ab.

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Äußerungen von Patienten über ihr Wohlbefinden im Alltag galten in der Medizin lange Zeit als nachrangig, wenn es um Ergebnisqualität ging. Doch das ändert sich in den letzten Jahren weltweit. Wie Patienten die Auswirkungen einer Behandlung beurteilen, wird zu einem wichtigen Qualitätsindikator, der die Fremdeinschätzung ergänzt. „Surrogatparameter, wie etwa Laborwerte oder physiologische Daten, sind selbst oft nicht von unmittelbarer Bedeutung für Patienten“, erläutert Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych. Holger Schulz vom Lehrstuhl für Klinische Versorgungsforschung am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (1).

Subjektive Gesundheit

Das dortige Zentrum für Psychosoziale Medizin betreut Projekte der wissenschaftlichen Evaluation von Messinstrumenten für Patient Reported Outcome (PRO und PROM für deren Messung). Der Begriff wird auf Deutsch unter anderem als subjektiver Behandlungserfolg, subjektive Gesundheit oder patientenberichtete Endpunkte bezeichnet. Im Mittelpunkt steht dabei das multidimensionale Konstrukt der „gesundheitsbezogenen Lebensqualität“ (HRQL für Health Related Quality of Life). Es umfasst die Bewertung von körperlichen, seelischen, sozialen und verhaltensbezogenen Dimensionen des Wohlbefindens und der Funktionsfähigkeit aus Patientensicht (2). Wissenschaftliche Studien haben substanzielle Zusammenhänge zwischen PRO-Angaben zur HRQL und harten Indikatoren wie beispielsweise der Überlebenszeit von Krebs- und Herzpatienten belegt (3).

Da die Aussagekraft von Outcome-Werten wesentlich von der psychometrischen Qualität der Messinstrumente (Objektivität, Validität, Reliabilität und Responsivität) abhängt, seien die Verfahren systematisch zu entwickeln, beginnend mit einer Operationalisierung des zu messenden Konstrukts und dem Festlegen von Normwerten als Referenzdaten, betont Schulz.

Non-Profit-Plattformen aus den USA stellen bereits eine entsprechende Palette an evaluierten, kostenfrei zugänglichen Instrumenten zur Verfügung (4). Ausgerichtet an „results that matters most to patients“, wurden unter der Leitung des International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) an die 30 „Standardsets“ mit generischen, krankheits- oder auch zielgruppenbezogenen Fragebögen entwickelt (www.ichom.org/standard-sets). Die unabhängige Organisation verfolgt nach eigenen Angaben das Ziel, die Werte standardisierter Messungen entlang der gesamten Behandlungskette international vergleichbar zu machen.

Nach Risiken adjustierte Werte

Beim Global Health Outcomes Benchmarking (GLOBE) erhalten Kliniken nach Risiken adjustierte Qualitätswerte, aus denen sie ihre relative Qualitätsposition ersehen können. Erarbeitet werden die Standardsets in mehrstufigen konsensbildenden Verfahren, an denen auch Patientenvertreter beteiligt sind.

Vor zwei Jahren wurde so ein Standardset zur Ergebnismessung in der Psychosomatik (Indikationen: Depression und Angst) von einer 24-köpfigen Arbeitsgruppe aus zwölf Ländern aller Kontinente entwickelt, moderiert von Prof. Dr. med. Matthias Rose, dem Direktor der medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Psychosomatik an der Charité – Universitätsmedizin Berlin. Die Teilnehmer einigten sich auf vier Ergebnisdimensionen (Symptombelastung, Funktionen, Krankheitsverlauf und Behandlungssustainability sowie Nebenwirkungen von Therapien) und eine Auswahl an Instrumenten (5).

Weitere lizenzfrei nutzbare Plattformen haben das US-Department of Health and Human Services mit dem „Patient Reported Outcomes Measurement Information System“ (PROMIS) und die National Institutes of Health aufgebaut. Die Fragebögen sind vielfach übersetzt, so auch der generische „Veterans RAND Health Survey“, der dem häufig verwendeten kostenpflichtigen „Medical Outcomes Trust short form questionnaire“ (SF-36 oder SF-12) ähnelt. Dieser misst acht Ergebnisdimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (6) (siehe Kasten). Bei PROMIS Deutschland (www.promis-germany.de) wird der aktuelle Stand der Übersetzungen veröffentlicht.

„In Deutschland gewinnt die Nutzung von PROMs bisher nur langsam an Bedeutung“, sagt Dr. Ralf Bürgy vom Konzern Mediclin, zu dem zahlreiche Rehabilitationskliniken gehören. Zum Teil erschwerten es unterschiedliche Messverfahren, vergleichbare Werte zu gewinnen. Der Leiter des Qualitätsmanagements fordert deshalb dazu auf, sich auf international anerkannte Instrumente zu konzentrieren. Dieser Entwicklung dient deren Erprobung an deutschen Rehakliniken. So werden etwa Instrumente aus ICHOM-Standardsets in einem wissenschaftlichen Pilotprojekt in der Orthopädie (für Knie-, Hüft-, Rückenpatienten), Onkologie und Psychosomatik in Häusern des Projekts „Qualitätskliniken“ getestet, die sich mit Qualitätsdaten im Internet präsentieren (7).

Ergebnisqualität messen

Bei den vorhandenen Messinstrumenten ist zum Teil allerdings fraglich, ob sie relevante Reha-Outcome-Bereiche wie etwa Partizipation deutlich genug abbilden. An einem spezifischen „Reha-Outcome-Index“ arbeitet daher, mit der Sozial- und Arbeitsmedizinischen Akademie Baden-Württemberg als Projektträger, ein Verbund von Forschungseinrichtungen, Regionalträgern der Rentenversicherung und Rehakliniken. Der Index soll den subjektiven Reha-nutzen – hier: „Output“ – sowie die bis zu zwei Jahren nach der Rehabilitation erhobene (berufliche) Teilhabe als mittelfristige Wirksamkeit – hier: „Outcome“ – abbilden (8).

„Die Messung der Ergebnisqualität muss Teil des Prozesses werden, wie wir Behandlungsleistungen erbringen und verbessern; sie darf nicht als Bedrohung gesehen werden“, mahnt der Gesundheitsökonom und ICHOM-Gründer Prof. Michael E. Porter von der Havard Business School in seiner kritischen Analyse des deutschen Gesundheitssystems (9, 10). Mit systematisch erhobenen Patientenangaben eröffnen sich zum einen neue Möglichkeiten für individuelle Therapiesteuerung, Prognose und Screenings (zum Beispiel auf Depression), zum anderen dienen die Daten aggregiert zur externen Qualitätssicherung und Allokation von Ressourcen. Vor gut zwei Jahren beschloss die Deutsche Rentenversicherung (DRV), die Zuweisung von Patienten verstärkt über einen Qualitätsindex zu steuern, in den fünf Indikatoren gleichwertig einfließen, darunter Zufriedenheit und Behandlungserfolg aus Rehabilitandensicht zu insgesamt 38 Prozent (11). Beide Dimensionen werden von der DRV seit über zwei Jahrzehnten routinemäßig in Rehabilitandenbefragungen erhoben (12).

Rehabilitationseinrichtungen reagieren darauf vielfach mit dem Bemühen, ihre Qualität durch konsequentes internes Qualitätsmanagment real zu steigern. So setzen sich etwa die Kliniken des Qualitätsverbunds Gesundheit regelmäßig Qualitätsziele und fördern den gegenseitigen Austausch über Best-Practice-Beispiele unter dem Leitsatz „voneinander lernen“. Zielführend ist die Frage, wie sich die belegungsrelevanten Qualitätsindikatoren der Rentenversicherung möglichst nachhaltig in positiver Richtung beeinflussen lassen (13).

Die Sorge, in einer qualitätsorientierten Zuweisungspraxis existenzielle Einbußen zu erleiden, befeuert auch die Diskussion über „faire Einrichtungsvergleiche“, wie etwa zuletzt beim Deutschen Kongress für Rehabilitationsforschung. Die erst kürzlich revidierte Risiko-Adjustierung der summarischen Rohwerte der Rehabilitandenbefragungen der DRV umfasst mehr als 20 Variable für demografische, sozialmedizinische und medizinische Faktoren, womit Bewertungsnachteile etwa durch „schwierige Patienten“ ausgeglichen werden sollen. Allerdings haben Rehaforscher und Träger auch mehrfach gewarnt, dass die Auswirkungen einer Adjustierung häufig überschätzt würden, weil sich die Verteilungen im Ranking vor und nach Adjustierung nicht wesentlich unterschieden (14).

Digitale Lösungen hilfreich

Methodisches Vorgehen und Handhabbarkeit sind wichtige Voraussetzungen, um PROM einzusetzen. Welches ist der richtige Zeitpunkt für Messungen? Versorgungsforscher Schulz plädiert für eine prospektive indirekte Veränderungsmessung mit einer Erhebung bei Aufnahme in die Klinik, eventuell auch schon bei Rehabewilligung, weitere im Verlauf, bei Entlassung und sechs bis zwölf Monate nach der Heimkehr. Empfohlen wird die EDV-basierte Eingabe der Antworten durch die Patienten. Unternehmen wie „heartbeat“ bieten bereits digitale Lösungen für die Datenerfassung in Kliniken an. Bei Computer-adaptiven Tests (CAT) lässt sich zudem die Itemauswahl an die Problematik des einzelnen Patienten anpassen. Leonie von Manteuffel

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0920
oder über QR-Code.

Dimensionen im Gesundheitsfragebogen

SF-36 und SF-12 (36 oder 12 Fragen) (6):

• Allgemeine Gesundheitswahrnehmung
• Körperliche Funktionsfähigkeit
• Körperliche Schmerzen
• Körperliche Rollenfunktion
• Emotionale Rollenfunktion
• Soziale Funktionsfähigkeit
• Vitalität
• Psychisches Wohlbefinden

Literatur

1. Schulz H: Reported Outcome (PRO) im internationalen Vergleich. Vortrag auf dem Deutschen Kongress für Rehabilitationsforschung, Berlin, 16. April 2019.

2. www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesundAZ/Content/G/Gesbez_Lebensqualitaet/Gesbez_Lebensqualitaet.html.

3. Rose M: Der Begriff der Lebensqualität in der Medizin – was ist darunter zu verstehen? Franfurter Forum: Diskurse. http://frankfurterforum-diskurse.de/wp-content/uploads/2016/11/Heft_14_Vortrag_1.pdf.

4. www.ichom.org/standard-sets; www.healthmeasures.net; www.nihpromis.org.

5. Obbarius A, van Maasakkers L, Baer L, Clark DM, Crocker AG, et al.: Standardization of health outcomes assessement for depression and anxiety: recommendations from the ICHOM Depression and Anxiety Working Group. In: Qual Life Res 2017; 26: 3211–25

6. Buchholz I, Kohlmann Th, Buchholz M: Vergleichende Untersuchung der psychometrischen Eigenschaften des SF-36/SF-12 versus VR-36/VR-12. In: Verein zur Förderung der Rehabilitionsforschung in Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern und Schleswig-Holstein e.V. (Hrsg.): Abschlussbericht Dezember 2017. www.reha-vffr.de/images/vffrpdf/projekte/2017/VR-Abschlussbericht_vffr205.pdf (last accessed on 15 December 2019).

7. www.qualitaetskliniken.de/news/pilotprojekt-sucht-rehakliniken-ergebnismessung-psychosomatik.

8. Toepler E: Qualität und Wirksamkeit – Gedanken zur qualitätsorientierten Steuerung in der Rehabilitation. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2018; 103: 266–72.

9. Porter ME, Guth C: Chancen für das deutsche Gesundheitssystem, Von Partikularinteressen zu mehr Patientennutzen. Berlin, Heidelberg 2012, 287

10. Schmitt-Sausen N: Reformdebatte: Systemkritik aus Übersee. Dt Arztebl 2012; 109 (16), A 796

11. Ostholt-Corsten M: Die Bedeutung von Rehabilitandenbefragungen für die Qualitätssicherung der psychosomatischen Rehabilitation – eine Positionsbestimmung aus Sicht der Deutschen Rentenversicherung. Vortrag auf dem Deutschen Kongress für Rehabilitationsforschung, Berlin, 17. April 2019.

12. www.deutsche-rentenversicherung.de -> Berichte zur Reha-Qualitätssicherung -> FAQ (last accessed on 15 December 2019).

13. Kaiser U, Toepler E, Renzland J, Kaluscha R, Kriz D, et al.: Zur Qualität des Qualitätsmanagements – Nutzung empirischer Daten für die Weiterentwicklung der Qualität von Rehabilitationseinrichtungen. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2018; 103: 196–210.

14. Nübling R, Kaiser U, Kriz D, Schmidt J: Bedeutung von Patient Reported Outcomes (PROs) für Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement in der medizinischen Rehabilitation – Fortlaufendes Qualitätsmonitoring durch kontinuierliche Rehabilitandenbefragungen. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2018; 103: 192.