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ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2020Pädiatrie: Wege aus der Unterfinanzierung

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Pädiatrie: Wege aus der Unterfinanzierung

Osterloh, Falk

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Schon seit Jahren mahnt die Ärzteschaft an, dass Kinderabteilungen im Krankenhaus im DRG-System zu wenig Geld erhalten. Nachdem sich Medienberichte über Probleme in der Versorgung kranker Kinder häufen, will sich die Politik nun des Themas annehmen.

Foto: picture alliance/BSIP
Foto: picture alliance/BSIP

Frieda wurde mit einer Fehlbildung geboren. In ihrem Zuhause in Schäftlarn, 30 Autominuten südwestlich von München gelegen, muss sie über eine Magensonde ernährt werden, ihre Lunge erhält eine Atemunterstützung durch eine High-Flow-Nasenkanüle (HFNC). Als Frieda eines Tages hohes Fieber und eine Atemnot entwickelt, empfiehlt die niedergelassene Kinderärztin am Ort den Eltern, sofort in eine Kinderklinik nach München zu fahren. Dort wird die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung festgestellt. Doch alle Intensivbetten sind belegt oder infolge des Pflegemangels gesperrt. Frieda kann nicht behandelt werden. Mit ihrem Auto fahren Friedas Eltern in eine weitere Kinderklinik der Stadt. Aber auch hier sind alle Intensivbetten belegt oder gesperrt. Da es nicht ausreichend Pflegefachkräfte im Krankenhaus gibt, kann den Eltern nur angeboten werden, Frieda auf einer Normalstation mit ihrer eigenen HFNC zu versorgen. Die Eltern bestehen jedoch auf einer intensivmedizinischen Behandlung, aber in ganz München ist kein Intensivbett zu finden. Zwischenzeitlich muss Frieda reanimiert werden. Schließlich wird ein Intensivplatz im etwa eine Autostunde entfernt liegenden Augsburg gefunden. Mit einem Krankenwagen wird Frieda in Begleitung einer Notärztin nach Augsburg gebracht und kann in der dortigen Kinderklinik etwa acht Stunden nach dem Aufbruch der Eltern aus Schäftlarn intensivmedizinisch betreut werden.

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Das System ist unterfinanziert

„Die Kinderheilkunde leidet darunter, dass sie ein breites Leistungsspektrum anbietet.“ Klaus-Peter Zimmer, Universitätsklinikum Gießen. Foto: WMC Healthcare
„Die Kinderheilkunde leidet darunter, dass sie ein breites Leistungsspektrum anbietet.“ Klaus-Peter Zimmer, Universitätsklinikum Gießen. Foto: WMC Healthcare

Von diesem Fall, der sich im Oktober 2019 ereignete, berichtet Prof. Dr. med. Klaus-Peter Zimmer dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Zimmer ist Abteilungsleiter der Allgemeinen Pädiatrie und Neonatologie im Universitätsklinikum Gießen. Der Fall von Frieda ist ein Sinnbild dafür, in welcher Verfassung die Pädiatrie 15 Jahre nach Einführung des Fallpauschalensystems steckt. Denn die Experten sind sich einig, dass die Pädiatrie im DRG-System unterfinanziert ist. Das hat mehrere Gründe.

„Die Pädiatrie ist personalintensiv“, sagt Zimmer. „Der Personalkostenanteil des Krankenhausbudgets liegt im Durchschnitt bei 60 Prozent. In Kinderkliniken jedoch kann er auf bis zu 85 Prozent ansteigen.“ Da die Bundesländer ihrer Investitionskostenfinanzierung nicht in ausreichendem Maße nachkämen, müssten die Krankenhäuser teilweise aus den DRG-Erlösen Investitionen vornehmen. Viele Krankenhäuser könnten vor diesem Hintergrund nicht anders, als beim Personal zu sparen. „Besonders hart trifft dies die Fachbereiche, in denen der Personalkostenanteil besonders hoch ist: also vor allem die Pädiatrie“, erklärt Zimmer.

Auch die Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), Prof. Dr. med. Ingeborg Krägeloh-Mann, berichtet von „Kapazitätsproblemen an vielen Standorten“, sodass „auch ernsthaft erkrankte Patienten nicht aufgenommen werden können, sondern in teilweise weit entfernte Standorte transportiert werden müssen“. Als Grund nennt sie „eine nicht ausreichende Personalausstattung, besonders in der Pflege“.

Hohe Notfallquote

„Insbesondere die Versorgung komplex und chronisch kranker Kinder führt zu einer Unterfinanzierung.“ Ingeborg Krägeloh-Mann, Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. Foto: Zentrale Fotostelle UKH
„Insbesondere die Versorgung komplex und chronisch kranker Kinder führt zu einer Unterfinanzierung.“ Ingeborg Krägeloh-Mann, Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. Foto: Zentrale Fotostelle UKH

Zimmer nennt einen weiteren Grund für die Probleme: „Die Kinderheilkunde leidet darunter, dass sie ein breites Leistungsspektrum anbietet.“ So betrage die Zahl der DRGs für eine Kinderklinik zwischen 400 und 500 Fallpauschalen, während Abteilungen der Erwachsenenmedizin im Durchschnitt weniger als 200 Fallpauschalen anwendeten. Denn viele, insbesondere seltene Krankheiten würden in den ersten Lebensjahren festgestellt. Insofern sei auch der Anteil planbarer Leistungen in der Pädiatrie niedrig, während die Notfallquote durch akut auftretende Erkrankungen mit 50 Prozent enorm hoch sei. Und während viele planbare Leistungen im DRG-System gut vergütet würden, seien im Krankenhaus behandelte Notfälle unterfinanziert.

Durch die hohe Notfallquote sowie durch starke saisonale Schwankungen seien die Vorhaltekosten in der Pädiatrie deutlich höher als in der Erwachsenenmedizin, betont Krägeloh-Mann. Diese Kosten würden aber nicht durch das DRG-System ausgeglichen. Das Problem seien also weniger einzelne DRGs, denn die könnten ja durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) aufgefangen werden. Das Problem seien die Komplexität und Vielfalt der Diagnosen in der Pädiatrie.

Probleme hätten, betont die Ärztliche Direktorin, „Neuropädiatrie, Entwicklungsneurologie, Sozialpädiatrie“ am Universitätsklinikum Tübingen, vor allem die Maximalversorger. „Wir betreuen viele komplex und auch chronisch kranke Kinder. Sie werden im DRG-System oft als Extremkostenfälle auffällig und tragen zur Unterfinanzierung bei“, betont sie. Am Universitätsklinikum Tübingen konnte zudem gezeigt werden, indem Cluster von Fällen analysiert wurden, dass nur die wenigsten im Fallpauschalensystem kostendeckend abgebildet werden.

„Lästiger Appendix“

Das Ergebnis dieser Unterfinanzierung ist: „Kinderkliniken werden häufig als lästiger Appendix eines Gesamtklinikums betrachtet“, wie es ein Teilnehmer einer Studie formulierte, die Dr. med. Annic Weyersberg vom Cologne Center for Ethics, Rights, Economics, and Social Sciences of Health an der Universität zu Köln unter 50 Beschäftigten in Kinderkliniken und Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin und Kinderchirurgie durchgeführt hat (siehe DÄ, Heft 37/2019). „Heute ist die Kindermedizin ein defizitäres Anhängsel an einem Großklinikum, das man irgendwie braucht, das man aber versucht, so klein wie möglich zu halten“, erklärte ein anderer Teilnehmer. Denn man wisse ja: Je größer die Kinderheilkunde werde, umso mehr Geld verliere man.

Auch infolge dieser Entwicklung ging die Zahl der Kinderabteilungen in den letzten Jahren zurück: von 440 im Jahr 1991 auf 354 im Jahr 2017. Die Zahl der Krankenhausbetten sank in der Pädiatrie um 33 Prozent. Gleichzeitig stieg die Fallzahl in der Pädiatrie um 25 Prozent an. „Wie kann man mehr Fälle behandeln, wenn weniger Betten vorhanden sind?“, fragt Zimmer und gibt gleich die Antwort: „Das Klinikpersonal muss effizienter beziehungsweise schneller arbeiten.“ Da sich die Verweildauern von 8,6 auf 4,5 Tage verkürzt hätten, „reduzieren sich natürlich auch die Möglichkeiten, die Kinder atraumatisch auf Untersuchungen vorzubereiten, Diagnose und Therapie zu erläutern oder die Wirksamkeit und die Nebenwirkungen einer Therapie zu prüfen.“.

Was das mit den Ärzten und Pflegekräften in Kinderabteilungen macht, geht deutlich aus der Studie von Weyersberg hervor. Die Situation führe „zu dauerhafter Überlastung, hohen Fluktuationsquoten, Aufgabe des Berufs trotz hohem Qualifizierungsgrad und hoher intrinsischer Motivation“, heißt es in dem Artikel. Als moralisch höchst fragwürdig sei für die Befragten „die aus den Kapazitätsengpässen resultierende Notwendigkeit, medizinische Leistungen rationieren zu müssen, darunter in der Intensivmedizin auch dringend benötigte Behandlungsplätze“ – Behandlungsplätze wie die, die für Frieda während ihres Fieberschubs nicht zur Verfügung standen.

Zu einer teils erheblichen zusätzlichen Leistungsverdichtung für das Personal an Kinderkliniken führen Weyersberg zufolge „die in zunehmendem Maße erlösrelevanten Dokumentationsaufgaben und Auseinandersetzungen mit den Kostenträgern“. Auch die grundsätzlich begrüßenswerten Mindestpersonalvorgaben in Teilbereichen der Pädiatrie hätten zu einer Ungleichverteilung geführt, die am tatsächlichen Versorgungsbedarf vorbeigehe. Hier sei eine Anpassung der gesetzlichen Vorgaben notwendig.

Schon seit Langem warnt die deutsche Ärzteschaft vor den Auswirkungen der Unterfinanzierung der Pädiatrie für die Versorgung und fordert unter anderem eine Umstellung der Krankenhausfinanzierung für die Kindermedizin. So hat die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin (DAKJ) zum Jahresbeginn eine Online-Petition mit diesem Ziel gestartet (siehe Kasten). Der Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte (vdää) forderte Ende Januar eine Herausnahme der Pädiatrie aus dem DRG-System.

Bereits im Jahr 2014 riefen die Bundes­ärzte­kammer, die DGKJ und die Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in Deutschland die Aktion „Rettet die Kinderstation“ ins Leben, bei der sie den Gesetzgeber aufforderten, die nicht über das DRG-System darstellbaren Kosten der kinder- und jugendmedizinischen Versorgung zu finanzieren. Und 2016 schrieb der Deutsche Ethikrat in seiner Stellungnahme „Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus“: „Der Vergleich mit der Erwachsenenmedizin und das offensichtliche Durchschlagen des Ziels von Einsparungen im Gesundheitssystems auf den personal- und kostenintensiven Bereich der Kinderheilkunde werfen die Frage auf, inwieweit es gerechtfertigt ist, Kinder in einem marktorientierten Finanzierungssystem durch Fallpauschalen in Konkurrenz zu Erwachsenen um begrenzte Ressourcen zu stellen.“

Auch infolge dieser Bemühungen, hat die Politik die Probleme der Kindermedizin in den Blick genommen. So hatte der Abteilungsleiter Gesundheitsversorgung im Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Joachim Becker, Ende 2019 angekündigt, das BMG werde im Jahr 2020 Vorschläge für eine Reform der Pädiatrie machen. Nähere Informationen über Inhalte der Reformen oder Zeitpläne gebe es jedoch noch nicht, teilte das Ministerium auf Anfrage mit.

Im Januar veröffentlichte die von der Bundesregierung eingesetzte Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Sektorenübergreifende Versorgung“ einen Zwischenbericht ihrer Arbeit. Darin heißt es: „Innerhalb der AG besteht Einigkeit darüber, die Versorgungssituation in der Kinder- und Jugendmedizin verbessern zu wollen.“ Kurzfristig sollen dafür die Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin in die Regelungen zum Sicherstellungszuschlag einbezogen werden. Zudem werde das BMG mit den Bundesländern weitere Maßnahmen in einem separaten Fachgespräch mit Experten und zu benennenden Ländervertretern erörtern.

Die DGKJ fordert in diesem Zusammenhang keine Herausnahme der Pädiatrie aus dem DRG-System, „solange keine bessere Alternative bekannt ist“, sagt Krägeloh-Mann. Stattdessen fordert sie einen Zuschlag für pädiatrische Leistungen, der die kostenintensiven Besonderheiten der Pädiatrie, die nicht durch das DRG-System auskömmlich finanziert werden, ausgleichen, zum Beispiel die Vorhaltekosten. Auch Weyersberg fordert „einen dem Versorgungsauftrag entsprechenden Zuschlag für Kinderkliniken“ oder „eine Um- und Ausgestaltung der DRG-Vergütung zur Beendigung von Unterfinanzierung und Fehlanreizen“.

Auch das Problem der Weiterbehandlung chronisch kranker Kinder im ambulanten Bereich müsse angegangen werden, meint Zimmer. Er fordert interdisziplinäre Behandlungsteams und -zentren, an die sich Eltern für die kontinuierliche Behandlung ihrer kranken Kinder oder auch in Notfällen wenden können, wie die Eltern von Frieda während ihres Fieberschubs. „Häufig werden zusatzweitergebildete Ärzte, die für entsprechende Behandlungszentren essenziell sind, nicht ermächtigt“, kritisiert Zimmer. „Und von den Krankenhäusern, in denen die meisten Experten für chronisch kranke Kinder arbeiten, werden solche Ärzte aufgrund fehlender monetärer Anreize unzureichend unterstützt.“

„Eine Unterstützung wäre die Schaffung besserer Rahmenbedingungen für teilstationäre und ambulante Angebote, damit dieser Bereich ausgebaut werden kann, was auch den stationären Bereich entlasten würde“, sagt Krägeloh-Mann. Hier sei die DGKJ im Dialog mit dem BMG. „Wir hoffen“, sagt die Kinderärztin, „dass wir hier eine zeitnahe Lösung erwirken können.“ Falk Osterloh

Petition für eine Verbesserung der Rahmenbedingungen in der Pädiatrie

Unter dem Titel „Patientenrechte – Beendigung der Benachteiligung von Kindern und Jugendlichen in der medizinischen Versorgung“ hat die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin (DAKJ) am 2. Januar 2020 eine Onlinepetition veröffentlicht, in der sie den Deutschen Bundestag auffordert, er „möge zeitnah Reformen diskutieren und beschließen, die die Benachteiligung von Kindern und Jugendlichen in der medizinischen Versorgung beenden“.

„Wir erleben jeden Tag, dass Eltern aufgrund einer verfehlten Bedarfsplanung keine Kinder- und Jugendärzt/-innen mehr finden oder nicht selten wochenlang auf einen Termin warten müssen“, heißt es darin. „Die Versorgungsqualität in den Kinder- und Jugendarztpraxen, Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin sowie im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Kinderchirurgie ist akut gefährdet: Strukturelle Defizite, ein zunehmender Wirtschaftlichkeitsdruck und vor allem ein sich absehbar verschärfender Mangel an Fachkräften können bereits jetzt nicht mehr kompensiert werden.“ Zur Verbesserung der Situation fordert die DAKJ unter anderem die Sicherstellung sowie Finanzierung einer bedarfsgerechten pädiatrischen Versorgung, eine Erhöhung der Anzahl der Studienplätze in der Humanmedizin und die Sicherstellung des Betriebs von Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin.

Die Petition wurde bis zum 31. Januar 17 474 Mal online und 42 734 Mal offline gezeichnet. Somit hat sie das Quorum von 50 000 Unterstützern erreicht. In solchen Fällen wird eine Petition im Regelfall im Petitionsausschuss öffentlich beraten. Formell befindet sie sich derzeit noch „in der Prüfung“.

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am Sonntag, 1. März 2020, 07:31

Problematisch

Auch wenn die Pflegepersonaluntergrenzen auf der Neonatologie die Qualität der Behandlung verbessern, soll was Sie auch an sich tut. Wird dort für die aktuellen Bedingungen der letzten und auch kommenden Jahre zu viel Personal gebunden. Nicht nur dort sondern auch auf Kinder Intensiv und Erwachsenen Intensiv WERDEN dadurch Kapazitäten massiv reduziert. Die man aktuell und in Zukunft braucht.
1 Intensiv Therapie kann man nicht einfach in den Ambulanten Bereich übertragen,
2. Es gibt viele mehr junge Kinder 1 Millionen mehr als noch vor 8 Jahren
3. Überlebenswahrscheinlichkeit verbessert sich
4. Eine 1:1 Pflege ist zwar wünschenswert jedoch haben wir für sowas nicht die Resources.
Ziel muss es sein die abhängig von Beatmung zu vermeiden.

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