ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2020Fokussierte Magnetresonanztomografie: Brustkrebs, den das MRT besser sieht

MEDIZINREPORT

Fokussierte Magnetresonanztomografie: Brustkrebs, den das MRT besser sieht

Lenzen-Schulte, Martina

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Eine deutsche Neuentwicklung in der Bildgebung macht Karriere: Eine große Multicenterstudie belegt nun, dass eine Art Fasttrack-MRT in der dichten Brust erheblich mehr Karzinome entdeckt als die Tomosynthese. Ob dies die Brustkrebsfrüherkennung verändern wird, könnte eine deutsche Screeningstudie – ABBREMAS – klären helfen.

Im Fasttrack-MRT: Nur knapp 3 Minuten muss eine Frau „in der Röhre“ verbringen, soll ihre Brust im Magnetresonanztomografen gescreent werden. Auch die Beurteilung der Bilder schrumpft auf ein zeitliches Minimum. Foto: Professor C. Kuhl/Universitätsklinik Aachen
Im Fasttrack-MRT: Nur knapp 3 Minuten muss eine Frau „in der Röhre“ verbringen, soll ihre Brust im Magnetresonanztomografen gescreent werden. Auch die Beurteilung der Bilder schrumpft auf ein zeitliches Minimum. Foto: Professor C. Kuhl/Universitätsklinik Aachen

Die Brustdichte wird sich in Zukunft aus den Diskussionen um das Mammografiescreening nicht mehr heraushalten lassen. Viel zu offensichtlich sind inzwischen die Hinweise, dass man sie als einen eigenständigen Risikofaktor ernst nehmen muss (Grafik) (1). Viel zu eindeutig sind darüber hinaus auch die Erkenntnisse, dass längst nicht jedes bildgebende Verfahren mit gleicher Präzision Brustkrebs in dichten Brüsten detektiert.

Eine soeben im Journal of the American Medical Association (JAMA) unter deutscher Federführung hochrangig publizierte Studie könnte mir ihrem Resultat dazu beitragen, dass es beim Brustkrebsscreening zu neuen Weichenstellungen kommt: Eine abgekürzte und abgespeckte Variante der Magnetresonanztomografie (MRT) kann bei Frauen mit dichter Mamma signifikant mehr invasive Brusttumoren entdecken als die digitale Tomosynthese (2).

Fokussierte MRT überzeugt NCI

Die Umstände, wie die Studie selbst und das Ergebnis zustande kamen, stellen dabei dem Wissenschaftstandort Deutschland ein gutes Zeugnis aus. Ihr Konzept verdankt die Untersuchung nämlich einem radiologischen Forschungsteam der Universitätsklinik in Aachen. Die Wissenschaftler hatten 2014 im Journal of Clinical Oncology als „Proof of Concept“ erstmals den Nutzen einer als „fokussiert“ bezeichneten, abgekürzten MRT dartun können (3). Seinerzeit ließ sich bereits zeigen, dass eine Akquisitionszeit von nur 3 Minuten und die Befundung durch einen Experten von 3 Sekunden genügt, um mit hoher diagnostischer Präzision nach Brusttumoren zu suchen.

Diese Studie zum fokussierten MRT in der Mammadiagnostik hat dann das National Cancer Institute (NCI) in den USA als so wegweisend angesehen, dass von dort aus die jetzt veröffentlichte, umfangreiche klinische Multicenterstudie initiiert und aus amerikanischen Steuergeldern finanziert wurde – Aachen aber die Schlüsselstellung innehatte. So erklärt sich, dass ansonsten alle anderen der 48 rekrutierenden Standorte in den USA liegen, darunter so bekannte Radiologiezentren wie das Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York. „Wir sind alle sehr zufrieden, dass der Aufwand sich offensichtlich gelohnt hat und das Ergebnis vollumfänglich unsere Arbeit aus 2014 bestätigt“, sagt Prof. Dr. med. Christiane Kuhl, Direktorin der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Universitätsklinikum Aachen und korrespondierende Hauptautorin der Studie.

1 445 Frauen im mittleren Alter von 54 Jahren (40–75) wurden in die Analyse einbezogen. Die Brustdichte der Teilnehmerinnen war moderat bis sehr dicht, wie es auf etwa die Hälfte aller Frauen in üblichen Screeningpopulationen zutrifft (Grafik). Sie erhielten jeweils eine abgekürzte MRT (abbreviated breast magnet resonance imaging, AB-MR) und eine digitale Tomosynthese (digital breast tomosynthesis, DBT). Die Abfolge, in der diese beiden Untersuchungen vorgenommen wurden, war randomisiert – die eine Hälfte erhielt zuerst die AB-MR und danach die DBT, bei der anderen Gruppe war es genau umgekehrt. Zwischen beiden Aufnahmen lag nie mehr als 1 Tag.

Kein invasiver Tumor übersehen

Unter diesen Bedingungen entdeckt das fokussierte MRT 2,5-mal mehr invasive Karzinome als die Tomosynthese. „Wir haben zum Vergleich mit der AB-MR bewusst die Tomosynthese, also das derzeit ‚beste Pferd im Stall‘ unter den röntgendiagnostischen Verfahren gewählt“, erläutert Kuhl das Studiendesign. Die Tomosynthese oder „3-D-Mammografie“ ist eine technische Weiterentwicklung der bislang im Screening eingesetzten digitalen Mammografie. Durch dieses Studiendesign ließ sich die Leistungsfähigkeit der AB-MR in einer Art High-End-Vergleich auch gegenüber einem eventuell zukünftig eingesetzten Verfahren belegen.

Die AB-MR detektierte sämtliche invasiven Tumore bei 17 Frauen, der DBT gelang dies nur bei 7. Dies bedeutet nicht nur eine um den Faktor 2,5 bessere Detektionsrate. Dies bedeutete außerdem, dass der AB-MR im Unterschied zum DBT kein invasiver Tumor entgangen ist. Auch bei Vorstufen invasiver Karzinome, den Ductalen Carcinomata in-situ (DCIS), war sie 3-fach empfindlicher als die Tomosynthese. „Das Fazit ist für mich, dass die AB-MR ein extrem leistungsfähiges, eigenständiges Verfahren für die Brustkrebsfrüherkennung darstellt – nicht nur als add on zur Mammografie“, so Kuhl.

Als weiterer Pluspunkt schlägt zu Buche, dass das MRT die entdifferenzierten, also aggressiveren Tumore besonders gut aufspürte, die in der Tomosynthese nicht detektierbar waren. „Wir wissen, dass Brustkrebs ein heterogenes Geschehen mit sehr unterschiedlicher Therapiebedürftigkeit ist. Es gilt eben nicht, einfach ‚immer noch mehr Karzinome‘ zu finden. Vielmehr sollten wir sicherstellen, gerade jene Karzinome zuverlässig und möglichst früh zu finden, die das Potenzial haben, unbehandelt zum vorzeitigen Tode zu führen“, betont die Radiologin.

Die Fähigkeit der Magnetresonanztomografie, vor allem früh infiltrierende und schnell wachsende Tumore besonders gut sichtbar zu machen, macht sie in den Augen von Experten nicht nur zu einem rein abbildenden Bildgebungsverfahren. Vielmehr liefert die MRT einen „Imaging-Biomarker“, der mit der Aggressivität eines Mammakarzinoms korreliert. Hintergrund ist die Erkenntnis, dass die verschiedenen Tumorgenotypen nicht nur das jeweilige biologische Verhalten – und damit die klinische Relevanz eines Mammakarzinoms – prägen. Die Genotypen prägen auch den „Bildgebungs-Phänotyp“, das Erscheinungsbild in den bildgebenden Verfahren (4).

Die Radiologin Prof. Dr. med. Elizabeth A. Morris vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center sieht als entscheidend an, dass die Detektion eines Mammakarzinoms mittels MRT im Wesentlichen auf der Erfassung der lokalen Durchblutung basiert (5). So gingen Angiogenese, Proteasen-Aktivität, Neovaskularisation und peritumorale Inflammation mit ein in die Bildgebung. „Daher“, resümiert Morris, „beruht das MRT auf Veränderungen, die mit Proliferation und dem Potenzial korrelieren, Metastasen zu bilden“. Kuhl erklärt, warum demgegenüber die Mammografie just diese Tumore mitunter verfehlt: „In der Mammografie fahnden wir nach Mikrokalk oder ‚Spiculae‘, also sternförmigen Fortsätzen. Diese machen allerdings den typischen Phänotyp der eher ‚freundlichen‘ Karzinome aus. Solche Eigenschaften fehlen bei vielen biologisch aggressiven, rasch wachsenden Tumore, etwa dem triple-negativen Mammakarzinom.“

Intervalltumore sind oft keine

Argumentative Unterstützung erhalten diese Beobachtungen durch die erst vor wenigen Monaten ebenfalls hochrangig im „New England Journal of Medicine“ veröffentlichte DENSE-Studie aus den Niederlanden (6). Hier wurde das MRT als Supplement zum herkömmlichen Screening mittels Mammografie eingesetzt. Mehr als 40 000 Frauen mit extrem dichter Brust haben teilgenommen. Die Dichte war mit einer Software objektiv als Grad d von insgesamt 4 Dichtegraden gemessen worden – das entspricht einem Anteil von etwa 10 % der Frauen, die üblicherweise am Brustkrebsscreening teilnehmen.

Das Resultat belegt, dass sich bei diesen Frauen durch die zusätzliche MRT die Rate der Intervallkarzinome von 5.3 pro 1 000 auf 0.8 pro 1 000 senken ließ. Der Begriff „Intervallkarzinom“ wurde einst gewählt, um zu erklären, dass Karzinome im Intervall zwischen 2 Screeningterminen auftreten. Wenn beispielsweise eine Frau 10 Monate nach einem (entlastenden) Mammografietermin einen Knoten tastete, der sich als Brustkrebs herausstelle, schob man dies auf ein neu entstandenes Intervallkarzinom, das rasch an Größe zugenommen hatte. Dies schien sogar plausibel, weil Intervallkarzinome überproportional häufig rasch wachsenden Tumoren entsprechen.

Die DENSE-Studie verdeutlicht jedoch einmal mehr, dass solche Intervallkarzinome am Screeningtermin tatsächlich schon existierten – und in der Mammografie (noch) nicht, im MRT indes schon erkennbar waren. Die Senkung der Rate der biologisch aggressiven Varianten unter den Intervallkarzinomen ist deshalb ein weiteres Indiz dafür, dass das MRT gerade rasch wachsende Karzinome eher aufdecken hilft.

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Tabelle
Brustkrebsrisiko in Relation zur Dichte der Brust (19, 26)

Gleichwohl sind mit der besseren Detektion auch mehr Abklärungen verbunden: Während aufgrund von Auffälligkeiten im Deutschen Mammografiescreening nur 3 % der Frauen erneut einbestellt werden mussten, waren es in der DENSE-Studie knapp 10 %. Von jenen, die aufgrund des MRT-Verdachtes eine Biopsie erhielten, hatte jede vierte tatsächlich einen bösartigen Tumor (26,3 %), während die übrigen (73,7 %) einen falsch positiven Alarm ausgelöst hatten. Das gilt vielen als ein erwartbares Hauptmanko bei der Implementation von MRT-basierten Screeningverfahren. Denn viele falsch-positive Ergebnisse beim Screening verursachen Abklärungen und Angst. Sie gehen deshalb negativ in die Kosten-Nutzen-Bilanz des Verfahrens ein.

Allerdings findet ein Verfahren, das mehr Karzinome entlarvt, aufgrund seiner Empfindlichkeit auch unweigerlich mehr Verdachtsfälle. „Relevant ist jedoch das Verhältnis von richtigem zu falschem Alarm“, sagt Kuhl, „und das ist für Mammografie und MRT in unserer Studie ähnlich“.

Bilanziert man Kosten und Nutzen eines Screeningverfahrens, so wird außerdem stets auf das Problem „Überdiagnose“ verwiesen. Ein Teil der entdeckten Mammakarzinome und deren Vorstufen, das lehrt die Screeningerfahrung, hätte sich – selbst unentdeckt und mithin unbehandelt – nie zu einer Lebenszeit-verkürzenden Erkrankung weiterentwickelt. Schätzungen beziffern diesen Anteil an der Gesamtzahl der Brustkrebsdiagnosen auf rund 10 % der mammografisch diagnostizierten Brustkrebserkrankungen. Wie hoch er bei der MRT ist, ist noch unklar.

Intervalltumore und Mortalität

Kuhl möchte in dieser Debatte den Spieß sogar umdrehen: „Angesichts der im Wesentlichen unverändert hohen Brustkrebssterblichkeit und hohen Intervallkarzinom-Raten gerade bei dichtem Drüsengewebe ist bei diesen Frauen sicherlich nicht Über- sondern Unterdiagnostik das größere Problem.“

Inzwischen belegen Studien klar eine Senkung der Mortalität durch das Screening. Diese wurden zwar mit der Mammografie gemacht, „was nicht heißt, dass damit nur für die Mammografie bewiesen wäre, dass sie Leben retten kann“, sagt Kuhl. Vielmehr sei durch die Studien belegt worden, dass Früherkennung die Sterblichkeit senkt. Ein Verfahren, das deutlich mehr biologisch aggressive und damit prognostisch relevante Karzinome im Frühstadium entdeckt als die Mammografie, werde folglich auch die Mortalität stärker senken (7).

Ob die MRT in der DENSE-Studie durch Reduktion der Intervallkarzinom-Rate zu einem verlängerten Überleben beiträgt, lässt sich zwar derzeit nicht beantworten. Was man aber sicher weiß ist, dass Intervallkarzinome der wesentliche Treiber der Brustkrebssterblichkeit von Frauen sind, die am Screening teilnehmen; die Intervallkarzinomrate gilt daher als wesentliche Prüfgröße für Screeningerfolg und als etablierter Surrogatparameter für die Sterblichkeit. Die DENSE-Studie belegt zudem, dass das MRT die Tumore in einem sehr viel früheren Stadium hat entdecken können. Das ist ein weiterer, anerkannter Hinweis auf ein verbessertes Überleben (8). Im letzten Jahr konnte eine erstmals randomisierte Studie zum Vergleich einer alleinigen Mammografie versus Mammografie plus MRT dies ebenfalls zeigen (9, 10). Prognostisch relevante Tumore wurden eher entdeckt, sodass sie sehr viel seltener einen Lymphknotenbefall aufwiesen.

Wichtig an der DENSE-Studie ist nicht zuletzt die Erkenntnis, dass ein erheblicher Teil der Patientinnen mit extrem dichten Brüsten das Angebot einer zusätzlichen MRT nicht angenommen hatte (41 %). Die Analyse der Beweggründe ergab, dass hauptsächlich die Unannehmlichkeiten der herkömmlichen langen und belastenden MRT-Aufnahme dafür verantwortlich waren (11). Dies jedoch könnte durch die verkürzte, fokussierte MRT vermieden werden. Alles in allem gibt es mithin zahlreiche Gründe, in einem solch fokussierten MRT nicht nur eine Ergänzung des Mammografiescreenings, sondern vielleicht für bestimmte Risikogruppen sogar eine Alternative zu sehen.

Brustkrebsbildgebung im Vergleich: Für die digitale Mammografie (oben, Brust im seitlichen Strahlengang) bleibt das Karzinom im dichten Brustdrüsengewebe verborgen. Im ABMRT- Bild (unten) imponiert das Malignom bereits auf den ersten Blick. Die Biopsie ergab ein mittelgradig differenziertes duktalinvasives Karzinom. Foto: Professor C. Kuhl / Universitätsklinik Aachen
Abbildung
Brustkrebsbildgebung im Vergleich: Für die digitale Mammografie (oben, Brust im seitlichen Strahlengang) bleibt das Karzinom im dichten Brustdrüsengewebe verborgen. Im ABMRT- Bild (unten) imponiert das Malignom bereits auf den ersten Blick. Die Biopsie ergab ein mittelgradig differenziertes duktalinvasives Karzinom. Foto: Professor C. Kuhl / Universitätsklinik Aachen

Feldtest für fokussierte MRT

Will solch ein Studienergebnis jedoch die Versorgung der Patienten verändern, muss es sich im medizinischen Alltag bewähren. Das heißt im Falle eines Diagnoseverfahrens für Brustkrebs, das zum Screening genutzt werden soll: Es müsste sich auch im deutschen Screeningalltag bewähren. Hierfür hat Kuhl ein weiteres Projekt initiiert: das „Abbreviated Breast MRI for Risk-Adjusted Screening: A Prospective Randomized Controlled Clinical Trial oder die ABBREMAS-Studie.

Dr. med. Toni Vomweg, einer der programmverantwortlichen Ärzte (PVA) im Mammografie Screening Programm der Bundesrepublik, wird die Studie als stellvertretender Leiter begleiten: „Wir hätten die einmalige Chance, herauszufinden, ob und mit welchem Aufwand sich das fokussierte MRT in das Setting des exzellenten deutschen Mammografiescreenings integrieren lässt und was die Implementierung leisten könnte“, sagt der in Koblenz niedergelassene Radiologe. Bis jetzt ist man noch in der Vorbereitungsphase und prüft Details im Studiendesign. Die Vorstudie ist bereits gefördert worden und Bedingung für die Bewilligung der Hauptstudie. Diese könnte im Rahmen der Nationalen Dekade gegen Krebs eine Förderung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) erhalten.

Vomweg verweist darauf, dass dies die derzeitige Evaluierung neuer und alternativer Screeningverfahren komplett machen würde: „Bei uns in Deutschland laufen bereits die DIMASOS-Studie und die ToSyMa-Studie. Sollte ABBREMAS umgesetzt werden, wäre dies das perfekte Trio.“ Die beiden genannten Studien haben ebenfalls zum Ziel, das Mammografiescreening zu verbessern. In der DIMASOS-2-Studie bringt sich der Ultraschall in Stellung. Bis 2021 soll bei 30 000 Frauen mit sehr dichtem Brustgewebe untersucht werden, ob hier durch eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung Tumore gefunden werden, die zuvor im Mammografiescreening unentdeckt blieben (12). Die ToSyMa-Studie soll prüfen, ob die im Vergleich zur digitalen Mammografie technisch weiter entwickelte Tomosynthese (s. o) mit größerer Präzision Tumore sichtbar machen kann und sich als Screeningverfahren eignet (13).

Das inzwischen gut implementierte Deutsche Mammografiescreening bietet beste Voraussetzungen dafür, neue Varianten auf Herz und Nieren zu prüfen. Eine wichtige Studie bekräftigte dessen Stellenwert erst unlängst. Prof. Dr. med. Alexander Katalinic, Direktor des Institutes für Sozialmedizin und Epidemiologie am Campus Lübeck, konnte zeigen, dass durch das 2005 flächendeckend eingeführte Mammografiescreening in Deutschland Brustkrebs in früheren Stadien entdeckt wird und die Brustkrebssterblichkeit sank: Für Frauen im Alter von 50 bis 59 Jahren ging sie um 25,8 % zurück, bei jenen im Alter von 60–69 Jahren um 21,2 % (14).

„Darüber hinaus hat das Screeningprogramm über die Jahre die Qualität der Diagnostik als solche erheblich verbessern können“, resümiert Vomweg. Sehr gut geschulte Befunder screenen eben nicht nur, sie sitzen auch in den Tumorboards und bringen dort ihr Know-how ein. Gute Voraussetzungen, um Alternativen an diesem gut evaluierten Programm zu messen. Wenn sich ein Alternativverfahren daran bewährt, kann man von einem echten Mehrwert ausgehen.

18 000 Frauen mit einer Brustdichte oberhalb des 80. Perzentils erhalten randomisiert über 2 Screeningrunden entweder eine fokussierte MRT oder eine Mammografie. Ziel ist, die Intervallkarzinomrate in beiden Gruppen zu vergleichen. „Wir legen Wert darauf, dass die Dichtemessung im Rahmen der Studie mit einem objektiven, computergesteuerten Verfahren erfolgt“, betont Kuhl. Die subjektive Dichtebewertung durch einen Radiologen mindere sonst die Vergleichbarkeit.

Es wäre ein methodischer Gewinn, wenn nicht nur der additive Ultraschall und die Tomosynthese, sondern auch das AB-MRT innerhalb des Screeningprogramms getestet würden, betont Vomweg. Nur so ginge nicht allein die Bildgebung, sondern auch die danach folgende, sorgfältige Abklärung in die Auswertung mit ein. „Nur das, was im gleichen Setting geprüft worden ist, erlaubt später auch einen fairen Vergleich in puncto Effizienz“, so der Radiologe. Das ambitionierte Design von ABBREMAS möchte dem gerecht werden. Deshalb wird es nach der Randomisierung auch zwei Screeningrunden in dem im üblichen Programm vorgesehenen Abständen von 2 Jahren geben. „Nur so lässt sich ermitteln, wie nachhaltig der Effekt ist, der sich durch eine abgekürzte MRT erzielen lässt“, erläutert Vomweg.

Der additive Ultraschall in Österreich ist ein Beispiel dafür, dass die Implementierung eines erweiterten Mammografiescreenings Qualitätsstandards beachten muss, will sie Erfolg haben. Dort hat man eine zusätzliche Sonografie ins Screening eingeführt, die eigentlich nur Frauen mit dichten Brüsten angeboten werden sollte (15). Dies aus der richtigen Überlegung heraus, dass bei diesen Risikopatientinnen die Mammografie eine geringere Treffsicherheit aufweist. Allerdings hatte man versäumt, das Mammografiescreening und die Sonografie auf wenige ausgewiesene Spezialisten oder Zentren zu begrenzen. Mit der Folge, dass nun mehr als 60 % der Frauen einen zusätzlichen Ultraschall bekommen – eine wissenschaftlich nicht begründbare Ausweitung, die den Nutzen der Sonografie verwässert (16).

Brustdichte ändert Screening

Ob nun Ultraschall, Tomosynthese oder MRT – ein aktueller Review sagt voraus, dass der Risikofaktor Brustdichte die Screeningempfehlung künftig verändern wird (17). Denn es ist die Brustdichte, die mit über den Erfolg der Screeningprogramme entscheidet. Dies belegt eine erst wenige Monate alte Studie aus Spanien. Eine höhere Brustdichte derjenigen Frauen, die am Screening teilnahmen, ging mit einem höheren Sterblichkeitsrisiko einher – und zwar unabhängig von anderen prognostischen Faktoren (18). Daraus resultiere der klare Auftrag, so das Fazit, das Screening für Frauen mit dichten Brüsten zu verbessern.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0920
oder über QR-Code.

Die Brustdichte ist ein doppelter Risikofaktor

Je mehr Drüsengewebe und je weniger Fett eine Brust enthält, desto dichter – und damit weißer – erscheint sie im Röntgenbild. Da Karzinome ähnlich weiß imponieren, kann es sein, dass sie im dichten Drüsengewebe in der Mammografie nicht sichtbar sind. Die Treffsicherheit kann im Extremfall von 80 % bei eher fettreichen Brüsten auf nur 30 % bei sehr dichten Brüsten sinken (20).

Bei Frauen mit dichtem Drüsengewebe steigt daher auch das Risiko, dass ein Brustkrebs spät diagnostiziert wird, der zum Diagnosezeitpunkt bereits metastasiert hat. Auch das Risiko für sogenannte Intervalltumore ist höher. Diese wurden früher als Tumore definiert, die zwischen 2 Screeningterminen neu entstehen. Inzwischen weiß man, dass es sich meist um mammografisch nicht sichtbare und eher aggressive Karzinome handelt. In einem dichtem Drüsengewebe ist das Risiko für Intervalltumore je nach Studie verdoppelt oder sogar bis zu 18-fach höher (21, 22). Allerdings ist die Programmsensitivität des Deutschen Mammografiescreenings besser. Denn hier kommt zur Mammografie die Abklärung hinzu, was viel höherwertiger ist als die reine Methoden-Sensitivität. So liegt die Treffsicherheit im deutschen Programm über alle Brustdichten bei immerhin 78–79 %. Damit muss sie für die weniger dichten Brüste sogar deutlich besser sein.

Abhängig vom Alter sind etwa 5–10 % der Mammae im Screening sehr fettreich, 40–50 % sind aufgelockert, 30–40 % weisen eine mittlere bis höhere Dichte auf, 5–10 % eine sehr hohe (23). Mithin hat kein unerheblicher Teil der Frauen in der Screeningaltersgruppe (50–69 Jahre) eine Brustdichte, bei der die Mammografie an ihre Grenzen gelangt (wobei das Deutsche Programm wegen der qualitätssichernden Maßnahmen weniger anfällig ist als das Screening in anderen Ländern).

Eine dichte Brust erschwert jedoch nicht allein die Karzinomdetektion, sie stellt zudem einen eigenständigen Risikofaktor dar: In einem Kollektiv von mehr als 15 000 Frauen (45–59 Jahre alt) aus dem schwedischen Screeningprogramm zeigte sich, dass Teilnehmerinnen mit dichter Brust eine erhöhte Inzidenz und eine erhöhte Brustkrebssterblichkeit aufwiesen (24). Eine Studie aus Norwegen hat 2018 die erhöhte Inzidenz bestätigt und gezeigt, dass die Tumoren in der dichten Brust darüber hinaus noch aggressiver sind (25).

Multitalent AB-MRT: Von Prostata- bis Leberkrebs

MRT-Untersuchungen gelten als belastend für die Patienten – dazu als aufwendig und teuer. Das gilt nicht mehr für die von den Aachener Radiologen entwickelte abgekürzte und fokussierte AB-MR. Das Konzept findet daher weltweit Interesse und geht inzwischen längst über die Mammadiagnostik hinaus. Statt als leistungsfähigste Bildgebung immer erst am Ende einer Diagnosekaskade zu stehen, kann sich das MRT bereits viel früher in der Diagnosekette bewähren.

So ist das AB-MR nicht zuletzt wegen der fehlenden Strahlenbelastung für die Diagnostik bei Kindern interessant. Unter anderem deshalb, weil es so schnell ist, erübrigt sich bei manchen der pädiatrischen Patienten sogar die Sedation. Jüngste Arbeiten konnten den Wert der AB-MR bei der Diagnose von Osteomyelitiden, Frakturen, muskoloskelettalen Entzündungen aber auch bei der Abklärung von Kopfschmerzen bei pädiatrischen Patienten zeigen (27, 28, 29, 30).

Für das Prostatakarzinom ist es insofern interessant, als hier das PSA als Screeningmethode wegen Überdiagnostik und -therapie in Verruf kam. So ließ sich zeigen, dass ein biparametrisches MRT von etwa 8 Minuten Dauer genauso sicher ist wie die herkömmliche multiparametrische, kontrastverstärkte MRT, um klinisch signifikante Tumorherde in der Prostata zu erkennen. Dies gelang bei Männern mit erhöhtem PSA, ohne die Diagnoserate nichtsignifikanter Karzinome zu erhöhen und auch dort, wo die ultraschallgesteuerte Biopsie ergebnislos geblieben war (31). Derzeit boomt diese auf eine verbesserte Erkennung von Prostatatumoren gerichtete Forschung regelrecht, um die Nutzen/Risiko-Relation des PSA-Screenings zu verbessern (32, 33, 34). Ein weiteres Anwendungsgebiet in der Klinik betrifft die Überwachung von Patienten mit hohem Risiko für ein Hepatozelluläres Karzinom (HCC). Ebenso könnte das AB-MR für die Suche nach Metastasen in der Leber oder zur Abklärung anderer abdomineller Diagnosen infrage kommen (35, 36, 37).

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Brustkrebsbildgebung im Vergleich: Für die digitale Mammografie (oben, Brust im seitlichen Strahlengang) bleibt das Karzinom im dichten Brustdrüsengewebe verborgen. Im ABMRT- Bild (unten) imponiert das Malignom bereits auf den ersten Blick. Die Biopsie ergab ein mittelgradig differenziertes duktalinvasives Karzinom. Foto: Professor C. Kuhl / Universitätsklinik Aachen
Abbildung
Brustkrebsbildgebung im Vergleich: Für die digitale Mammografie (oben, Brust im seitlichen Strahlengang) bleibt das Karzinom im dichten Brustdrüsengewebe verborgen. Im ABMRT- Bild (unten) imponiert das Malignom bereits auf den ersten Blick. Die Biopsie ergab ein mittelgradig differenziertes duktalinvasives Karzinom. Foto: Professor C. Kuhl / Universitätsklinik Aachen
Brustkrebsrisiko in Relation zur Dichte der Brust (19, 26)
Tabelle
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