ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2020Akutes Koronarsyndrom: Relativiert
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In der Sekundäranalyse der IMPROVE-IT-Studie kommen die Studienautoren zu dem Schluss, dass ältere Patienten (über 75 Jahre, 66 % Männer) nach einem akuten Koronarsyndrom durch eine Kombinationstherapie mit Simvastatin (40 mg/d) plus Ezetimib (10 mg/d) stärker profitieren als durch eine Simvastatin-Monotherapie. Die Fakten: Der zusammengesetzte primäre Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, instabile Angina pectoris mit Hospitalisation oder koronare Revaskularisation innerhalb von 30 Tagen) wurde bei einer Monotherapie von 47,6 % und nach der Kombinationstherapie von 38,9 % der Patienten erreicht. Das entspricht einer absoluten Risikoreduktion (ARR) von 8,7 % und einem Number-needed-to-treat-(NNT-)Wert von 11, wenn die Patienten 6 Jahre behandelt werden.

Das klingt zunächst sehr gut, wird aber relativiert, wenn man sich die einzelnen Komponenten des primären Endpunktes anschaut. Es werden lediglich die nicht tödlichen Herzinfarkte reduziert: Monotherapie 21,3 %, Kombinationstherapie 16,4 %. Das entspricht einer ARR von
4,9 % und einem NNT von 20. Da die Studie aber 2005 begann, wurde als Herzinfarkt auch der alleinige Enzymanstieg nach koronarer Revaskularisation gezählt. Das ist heute aber nicht mehr üblich, da die prognostische Bedeutung solcher Enzymanstiege unklar ist.

Alle anderen Komponenten, insbesondere der kardiovaskuläre Tod, wurden durch die Kombination nicht stärker reduziert als durch die Monotherapie.

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Enigma: Was besonders irritiert, ist die Tatsache, dass bei allen Subgruppenanalysen niemals nach Männern und Frauen differenziert wurde. Das ist sehr ungewöhnlich und fördert den Verdacht, dass Frauen auch in dieser Studie keinen Nutzen aus einer Lipidsenkung ziehen.

Interpretation: Insgesamt kann man also dem Urteil von Prof. Weingärtner, dass es „wenig Argumente gegen eine kombinierte Cholesterinsenkung“ gibt, nicht folgen. Wenig oder unwirksame Medikamente wie Ezetimib sollte man tunlichst vermeiden, insbesondere bei älteren multimorbiden Patienten, die oft sowieso schon mit einer Vielzahl von Arzneimitteln belastet werden.

Prof. Dr. med. Frank P. Meyer, 39164 Wanzleben-Börde

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oliverweingaertner
am Donnerstag, 12. März 2020, 12:59

Unwirksames Medikament Ezetimib

Die Formulierung "wenig oder unwirksame Medikamente wie Ezetimib sollte man tunlichst vermeiden... " ist unwissenschaftlich und gefährlich, da dadurch eine wichtige Säule in der Stufentherapie der Hyperlipoproteinämie zu Unrecht kritisiert wird. Der Wirksamkeitsbeleg für Ezetimib ist nicht nur in der IMPROVE-IT Studie im Rahmen der Sekundärprävention, sondern erst kürzlich auch in der EWTOPIA 75 Studie (Circulation 2019; 140(12): 992-1003.) im Rahmen der Primärprävention klar belegt. Bereits 2006 berichtete Strandberg T. et al., dass insbesondere bei Patienten über 75 Jahren eine verminderte Cholesterinresorption mit signifikant weniger kardiovaskulären Ereignissen und einer geringeren Mortalität assoziiert war (Strandberg T. E. et al. JACC 2006, 48:708-14.). Die Gruppe um Kathiresan S. und Kollegen aus Boston berichtete darüber hinaus 2014, dass inaktivierende Mutationen von NPC1L1 (dem Angriffspunkt von Ezetimibe) zu einer Reduktion von LDL-C und zu einer Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen führen (N Engl J Med. 2014; 371 (22): 2072-82.). Damit unterstreichen nicht nur aufwendige Studien der Cholesterinhomeostase sondern auch genetische Assoziationsstudien das Wirkprinzip und die Ergebnisse der randomisierten Endpunktstudien.
Der Wirksamkeitsbeleg für Ezetimib ist klar.
Prof. Dr. med. Oliver Weingärtner
Universitätsklinikum Jena

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