ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2020Claudicatio intermittens und asymptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Claudicatio intermittens und asymptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit

Konservative Behandlung versus Revaskularisation

Intermittent claudication and asymptomatic peripheral arterial disease—conservative treatment versus revascularisation

Rümenapf, Gerhard; Morbach, Stephan; Schmidt, Andrej; Sigl, Martin

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Die leitliniengerechte konservative Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) umfasst Maßnahmen wie Lebensstiländerung und Management der Risikofaktoren. Zusätzlich werden bei Claudicatio intermittens (CI) zunächst eine medikamentöse Verbesserung der Durchblutung und ein überwachtes Gehtraining empfohlen. Eine Revaskularisation wird im asymptomatischen Stadium nicht, bei kritischer Ischämie jedoch zwingend empfohlen. Konservative und revaskularisierende Behandlungsstrategien bei CI werden vor dem Hintergrund diskutiert, ob alle Behandlungsoptionen verfügbar sind, wie effektiv sie sind, und ob sich die Behandlungsrealität der CI in Deutschland mit den Leitlinienempfehlungen deckt.

Methode: Die Deutsche Gesellschaft für Angiologie hat für die Neubearbeitung der S3-Leitlinie PAVK im Jahr 2014 eine umfangreiche Literaturrecherche durchgeführt. Diese wurde für die vorliegende Arbeit bis 2018 methodengleich aktualisiert.

Ergebnisse: Der Nutzen von Lebensstiländerung und Behandlung der Risikofaktoren ist hochevident (Evidenzklasse I, Empfehlungsgrad A). Die medikamentöse Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke ist evidenzbasiert (IIb), aber wenig effektiv. Der Nutzen von überwachtem Gehtraining („supervised exercise training“, SET) ist mit hoher Evidenz belegt (I, A), allerdings ist er hinsichtlich Wirksamkeit, Verfügbarkeit, Anwendbarkeit und Therapieadhärenz der Patienten limitiert. Bei CI führt die Revaskularisation schneller als Gehtraining und aufgrund medizintechnischer Fortschritte immer nachhaltiger zur Beschwerdefreiheit. Die besten Ergebnisse werden durch eine Kombination aus arterieller Revaskularisation und Gehtraining erzielt. So erhöhte sich die schmerzfreie Gehstrecke bei Patienten mit CI nach sechs Monaten bei kombinierter Therapie um 954 m gegenüber 407 m in der Gruppe mit Gehtraining.

Schlussfolgerung: Bei der Behandlung der CI werden SET und die medikamentöse Durchblutungssteigerung zunehmend von effektiveren Revaskularisationen verdrängt, zumal SET im deutschen Gesundheitssystem nicht erkennbar implementiert ist. Sowohl eine bessere Verfügbarkeit als auch eine vermehrte Nutzung von SET wären wünschenswert, um den Erfolg der Revaskularisation längerfristig zu sichern und das kardiovaskuläre Risiko zu senken.

LNSLNS

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) beruht auf atherosklerotischen Veränderungen der Becken- und Beinarterien. Atherogene Risikofaktoren treten weltweit häufiger auf (1), vor allem durch das steigende Alter der Bevölkerung. Die PAVK ist nach der koronaren Herzkrankheit und zerebrovaskulären Erkrankungen die dritthäufigste Folgekrankheit der Arteriosklerose (1, 2). Als Markererkrankung weist sie auf ein hohes kardiovaskuläres Risiko hin (3). Sie verläuft in Stadien (Tabelle) und führt zunächst zu einer Abnahme der schmerzfreien Gehstrecke (Claudicatio intermittens, CI), was Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt. Im Stadium der kritischen Ischämie („critical limb ischemia“, CLI) kommt es zu Ruheschmerzen, zuletzt zu Gewebsuntergang und Amputationen. Der größte Teil der symptomatischen PAVK-Patienten leidet unter CI (4).

Klassifikation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien
Tabelle
Klassifikation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien

Aktuelle Leitlinien (3, 4, 5, 6, 7, 8) empfehlen Änderungen des Lebensstils und Management der Risikofaktoren für alle Stadien der PAVK. Bei CI gelten durchblutungssteigernde Medikamente und überwachtes Gehtraining („supervised exercise training“, SET) zur risikofreien Verbesserung der Gehstrecke als Standard. Eine Revaskularisation (perkutane transluminale Angioplastie [PTA]/Stent, Gefäßchirurgie) im asymptomatischen Stadium wird nicht, bei CI nur ausnahmsweise (zum Beispiel bei erfolgloser konservativer Therapie), bei CLI dagegen zwingend empfohlen. Mittel- und langfristig sind für die Angioplastie bei CI keine besseren Ergebnisse als für SET bekannt (3, 9). Leider bleibt SET in Deutschland und anderen Ländern (9) eine weitgehend theoretische Option, die praktisch nicht verfügbar ist. SET kann deshalb nicht als Maßstab für die Ergebnisse der arteriellen Revaskularisation dienen. Und obwohl revaskularisierte Patienten unmittelbar und längerfristig von ihren Beschwerden befreit sind, wurde in den meisten klinischen Studien nur der mittel- und langfristige Nutzen mit SET verglichen.

Diese Übersichtsarbeit soll vor allem klären, ob die leitliniengerechte konservative Therapie der CI in Anbetracht beschränkter Effektivität, Verfügbarkeit, Anwendbarkeit und Akzeptanz durch die Patienten evidenzbasiert empfohlen werden kann. Vor dem Hintergrund der Behandlungsrealität in Deutschland wird der Nutzen der arteriellen Revaskularisation bei CI bewertet, insbesondere in der Kombination mit SET.

Methoden

Die Deutsche Gesellschaft für Angiologie hat für die Neuauflage ihrer S3-Leitlinien PAVK (3) im Jahr 2014 eine umfangreiche Literaturrecherche durchgeführt. Sie wurde für die vorliegende Arbeit bis 2018 über MEDLINE, PubMed und Cochrane Database of Systematic Reviews ergänzt. Suchbegriffe waren: „intermittent claudication“, „claudication“, „periphere arterielle Verschlusskrankheit“, „PAVK“, „peripheral arterial disease“, „PAD“, „exercise therapy“, „supervised exercise training“, „angioplasty“, „endovascular therapy“, „endovascular revascularization“, „surgical revascularization“, „stent“, „pharmacotherapy“. Die Literaturlisten einzelner Arbeiten wurden auf bisher unentdeckte Arbeiten überprüft. Besonderer Wert wurde auf randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien („randomised controlled trials“, RCTs) und deren Metaanalysen gelegt.

Epidemiologie und Begleitkrankheiten

Weltweit gibt es über 200 Millionen Menschen mit PAVK (1). Die Prävalenz steigt mit dem Lebensalter an und liegt bei 20 % aller über 65-jährigen Patienten in deutschen Hausarztpraxen (10). Ein Drittel der PAVK-Patienten hat CI (1, 10), nur 1–3 % eine CLI (4). Innerhalb von fünf Jahren bleibt die CI bei 70–80 % der Patienten stabil, in 10–20 % verschlechtert sie sich und bei 5–10 % entwickelt sich eine CLI (4). Die Dunkelziffer an symptomatischen PAVK-Patienten ist hoch (1, 11, 12).

Risikofaktoren umfassen Alter, Geschlecht, Zigarettenrauchen, arterielle Hypertonie, Hyperlipidämien, Diabetes mellitus, Adipositas, mangelnde Bewegung und vorherige kardiovaskuläre Ereignisse in anderen Gefäßgebieten. Risikofaktoren wie das Zigarettenrauchen sind vermeidbar, andere sind modifizierbar, wodurch sich das Manifestationsalter und die Schwere der PAVK beeinflussen lassen.

Die PAVK signalisiert eine generalisierte Atherosklerose mit der Gefahr kardialer und zerebraler Komplikationen und reduzierter Lebenserwartung, was grundsätzlich unterschätzt wird (1, 11, 12). Folgende Ursachen werden für die mangelnde „awareness“ diskutiert: Die PAVK steht bei multimorbiden Patienten nicht im Vordergrund, gilt als selbst verschuldet und wird aufgrund der Zersplitterung der Medizin in Teilgebiete verzögert erkannt. Zudem werden die Patienten zu spät, unzureichend, und zu oft stationär behandelt (12). Darüberhinaus ist die Öffentlichkeit über die PAVK schlecht informiert (3, 12, 13).

Konservative Therapie der PAVK – Basismaßnahmen

Ziel der Basismaßnahmen ist die Vermeidung der Progression der asymptomatischen PAVK, die Verbesserung von Gehstrecke und Lebensqualität bei CI, der Gliedmaßenerhalt bei CLI und die Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. Mit hoher Evidenz (I, A) gesichert (3, 4, 5, 6, 7, 8) sind folgende Maßnahmen: Lebensstiländerung, Tabakabstinenz, ausreichend Bewegung, Gewichtsreduktion, die Behandlung von Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie, Hyperlipidämien und die Gabe eines Thrombozyten-Aggregationshemmers bei symptomatischen Patienten.

Revaskularisationen bei asymptomatischer PAVK sind nach den Leitlinien nicht indiziert (3, 4, 5, 6, 7, 8). Ausnahmen sind zum Beispiel die endovaskuläre oder offen chirurgische Korrektur von Stenosen bei drohendem Bypassverschluss (2). Bei Diabetikern wird das Ausmaß der Ischämie aufgrund der Polyneuropathie unterschätzt (14). Bei objektivierter CLI (Zehendruckmessung, Doppler-Frequenzspektrum) wird die Revaskularisation trotz Symptomfreiheit diskutiert (3, 5).

Konservative Behandlung der Claudicatio intermittens

Als gesichertes Fundament gelten über die Basismaßnahmen hinaus die medikamentöse Verbesserung der arteriellen Durchblutung und überwachtes, strukturiertes Gehtraining („supervised exercise training“, SET; Kasten). Nicht empfohlen werden (3, 4, 5, 6, 7, 8): intermittierende Kompressionsbehandlung, transkutane Nervenstimulation, extrakorporale Stoßwellen-Therapie sowie Sympathikolyse.

Strukturiertes Gehtraining
Kasten
Strukturiertes Gehtraining

Durchblutungssteigernde Medikamente

Die Reduktion der schmerzfreien Gehstrecke durch Cilostazol oder Naftidrofuryl ist signifikant (IIb), aber mit 50–100 m nach einem Jahr gering (3, 4, 5, 6, 7, 8). Deshalb gibt es lediglich eine Konsensusempfehlung (3). Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmer, Statine und Acetylsalicylsäure (ASS) bringen ähnliche Verbesserungen. Diese Wirkungen scheinen sich nicht zu addieren. Der Wirksamkeitsnachweis fehlt für Pentoxyfyllin, Buflomedil, Gingko und Prostanoide.

Gehtraining

SET war vor Einführung der endovaskulären Revaskularisation die wirksamste Behandlungsmethode der CI, da es nur risikoreichere gefäßchirurgische Alternativen gab (15). SET gilt als natürliche, effektive, gefahrlose, kostengünstige und leitliniengerechte Therapie bei CI mit hoher Evidenz (16, 17), solange die Beschwerden tolerabel sind (3, 5). Nach einem Jahr war SET für die maximale Gehstrecke signifikant wirksamer (+ 210 m) als „home-based exercise training“ (+ 120 m) oder der wirkungslose Ratschlag, mehr zu gehen (18). In den meisten Metaanalysen zeigt sich, dass SET die schmerzfreie Gehstrecke um über 100 % des Ausgangswerts steigern kann (16, 17). Es gibt Berichte über eine Verbesserung durch SET von über 500 m nach einem Jahr (19), aber auch solche über seine Unwirksamkeit (20). Bereits im Jahr 2006 wurde einem Cochrane-Review (21) aufgrund der schlechten Datenlage abgesprochen, die Wirksamkeit von SET bei CI belegen zu können (15).

Die Lebensqualität unter SET steigt an, zum Beispiel die „physical function“ nach drei bis sechs Monaten (18). Die Wirkungsweise von SET ist unklar. Es verbessern sich zum Beispiel die Gehmechanik, Bioenergetik der Muskulatur und Kollateralen, Neoangiogenese sowie die Mikrozirkulation (22). SET hat keinen Einfluss auf Mortalität und Amputationsraten (16), erhöht weder den Knöchel-Arm-Index (ABI) noch den maximalen Blutfluss in der Wadenmuskulatur (16, 18, 20, 22) und ist nicht effektiver als Fahrradfahren, Krafttraining oder Arm- und Schultermuskeltraining (23).

In Deutschland wird SET weder ausreichend angeboten noch vergütet. Es gibt circa 6 000 Herzsportgruppen (www.dgpr.de), aber nur circa 240 Gefäßsportgruppen (www.deutsche-gefaessliga.de). Weniger als ein Drittel aller Gefäßchirurgen kann ihren Patienten SET vermitteln (24). Wegen Begleitkrankheiten (zum Beispiel kardialen) oder mangelnder Adhärenz wird SET, falls überhaupt verfügbar, nur von einem Drittel der Patienten mit CI genutzt (25). Die Rate der Abbrüche beträgt bis zu 70 % nach einem Jahr (19, 24). Bei Menschen mit Diabetes ist SET kontraindiziert, weil das Warnsignal „Wadenschmerz“ aufgrund der Polyneuropathie fehlt (14).

Die Wirksamkeit von SET hängt davon ab, ob sich zwischen Spender- und Empfängerarterien ein Kollateralkreislauf entwickeln kann (Abbildung 1). Ist der Einstrom in Kollateralen durch vorgeschaltete Verschlussprozesse behindert (Abbildung 2), muss die Gefäßstrombahn endovaskulär oder gefäßchirurgisch für SET vorbereitet werden (3, 5). Ansonsten können schwere Schäden der Wadenmuskulatur entstehen (26).

Kurzstreckiger Verschluss der rechten Arteria femoralis superficialis
Abbildung 1
Kurzstreckiger Verschluss der rechten Arteria femoralis superficialis
Ein kräftiger Kollateralkreislauf zwischen der Arteria profunda femoris und der Arteria poplitea wird durch eine vorgeschaltete hochgradige Stenose der Arteria femoralis communis behindert, sodass ein Gehtraining keine ausreichende Wirkung haben kann.
Abbildung 2
Ein kräftiger Kollateralkreislauf zwischen der Arteria profunda femoris und der Arteria poplitea wird durch eine vorgeschaltete hochgradige Stenose der Arteria femoralis communis behindert, sodass ein Gehtraining keine ausreichende Wirkung haben kann.

Revaskularisation bei Claudicatio intermittens

Entgegen den Empfehlungen (3) werden die meisten stationären PAVK-Patienten in Deutschland wegen CI behandelt. Im Jahr 2009 wurde bei mindestens 49 % der stationär aufgenommenen Patienten mit der Hauptdiagnose PAVK eine Claudicatio intermittens und bei mindestens einem Drittel eine CLI festgestellt. Bei CI-Patienten wurden 65 % der endovaskulären Prozeduren, 55 % aller Bypass-Operationen und 78 % aller Leisten-Patchplastiken durchgeführt (27). Patienten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung Bundesknappschaft, die zwischen 2010 und 2012 mit der Hauptdiagnose PAVK stationär behandelt wurden, hatten zu 43 % eine CI. Davon wurden circa 27 % gefäßchirurgisch und circa 50 % endovaskulär behandelt (28). Viele CI-Patienten werden ambulant revaskularisiert (29), die Gesamtzahl von Angioplastien bei CI wird sicher unterschätzt. Im deutschen PTA-Register (30) hatten 77 % der (ambulant oder stationär) behandelten PAVK-Patienten CI.

Wegen des perioperativen (2–3 %) oder -interventionellen Komplikationsrisikos (1 %) galten Revaskularisationen bisher nur bei stark limitierender CI als gerechtfertigt (3, 5). Es wurde sogar davor gewarnt, dass endovaskuläre Maßnahmen das Risiko einer Amputation im Vergleich zu einer konservativen Therapie erhöhen (5). In den meisten Therapiestudien wurden Patienten mit CI und CLI jedoch nicht getrennt voneinander betrachtet, obwohl das Risiko bei CLI höher und das Outcome schlechter ist (31), sodass das Risiko bei CI überschätzt wurde. So zeigte eine RCT (60 % CLI, 40 % CI) bei kurzstreckigen Gefäßläsionen eine periprozedurale Mortalität von 0 %. Nach einem Jahr waren aber 4 % beziehungsweise 5 % der CLI-Patienten nach Operation beziehungsweise perkutaner transluminaler Angioplastie verstorben, dagegen 0 % beziehungsweise nur 1 % der CI-Patienten (32). Das Amputationsrisiko von arteriell rekonstruierten PAVK-Patienten mit CI beträgt nur 0,4 % im Jahr, bei CLI 12 % in 6 Monaten (33). Mit modernen Behandlungsmaterialien und -strategien und zunehmender Erfahrung sind die Ergebnisse der endovaskulären Therapie besser und risikoärmer geworden (34). Deshalb wird die Indikation zur PTA heute liberaler gestellt (7). Mit Nitinol-Stents nach PTA der Oberschenkelarterien lässt sich die Restenoserate von circa 60 % auf 35 % nach einem Jahr verringern (1). Aufdehnungen der Beckenarterien mit primärer Stentimplantation haben eine Offenheit von circa 90 % nach einem Jahr (3). In modernen Studien sind periinterventionelle Mortalität, Morbidität und die Amputationsgefahr bei CI nahezu 0 % (19, 33, 34, 35, 36). Aufgrund des günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses wird eine „endovascular-first“-Strategie sowohl bei kurzen aortoiliakalen (< 5 cm) als auch femoropoplitealen (< 25 cm) Läsionen empfohlen (7). Sie geht aortoiliakal (37) und femoropopliteal (38) mit einer deutlich geringeren Komplikationsrate und niedrigeren 30-Tage-Mortalität einher als die Bypass-Chirurgie. Auch 24 Monate nach Angioplastie bleibt die Lebensqualität hinsichtlich Mobilität, Selbstversorgung und Schmerz signifikant erhöht (30).

US-amerikanische Daten (29) zeigen, dass die Majoramputationsrate, periprozedurale Morbidität und Mortalität bei stationären Patienten mit CI zwischen 1998 und 2007 trotz eines Anstiegs der Komorbiditäten signifikant abgenommen haben. Dies wird auf die Abnahme chirurgischer Revaskularisationen um zwei Drittel und die Zunahme von frühzeitigen endovaskulären Interventionen um 50 % (CI und CLI) zurückgeführt, als Folge der Sicherheit dieser Methoden. Ambulante Interventionen nahmen um 80 % zu, die Amputationsrate bei CI betrug 0,3 % (29).

Bei Verschlussprozessen der Leistenarterien stehen gefäßchirurgische Maßnahmen wie die Thrombendarteriektomie, bei langstreckigen femoropoplitealen Verschlüssen der Bypass (Evidenzklasse I für CI und CLI, 7), oder die Kombinationen mit endovaskulären Eingriffen („Hybrid“) zur Verfügung. Ein Bypass oberhalb des Kniegelenks bei CI normalisiert die Gehstrecke (32, 39) nachhaltig (3, 4) mit einer primären Offenheit von circa 80 % nach fünf Jahren bei Verwendung von Venen (3, 39). Dass diese Therapieoption so häufig genutzt wird (27, 28), ist ein Hinweis auf ihre Wirksamkeit und den hohen Bedarf. Jeder Revaskularisation sollte eine interdisziplinäre Diskussion vorausgehen.

Gehtraining versus Revaskularisation bei CI

Nach einer Revaskularisation hat der Patient im Gegensatz zu SET sofort eine bessere Gehstrecke (39, 40). Metaanalysen von RCTs (9, e1, e2, e3) zeigten aber, dass die alleinige endovaskuläre Revaskularisation nach einem Jahr gegenüber SET keinen Vorteil im Hinblick auf die Gehleistung und das zukünftige Risiko einer Revaskularisation oder Amputation hat. Letztlich sind die Studien dadurch limitiert, dass „SET“ der falsche Bewertungsmaßstab für den Vergleich ist, da es sich nur um eine theoretische, in praxi kaum existente Behandlungsalternative zur Revaskularisation handelt. Außerdem wurde in allen genannten RCTs der gesamte Zeitraum zwischen Intervention und Beobachtungszeitpunkt (ein bis zwei Jahre) stets vom Vergleich ausgenommen, das heißt der integrierte Gesamtnutzen für die Gehstrecke und die Lebensqualität des Patienten wurde negiert. Auch wurde die Revaskularisation nie mit den unterlegenen Alternativen wie nicht überwachtem Gehtraining oder dem Ratschlag, mehr zu gehen, verglichen, was der Behandlungsrealität aber wesentlich näher käme.

Moderne RCTs zeigen für CI auch nach einem Jahr einen Vorteil der endovaskulären Therapie aller Gefäßetagen gegenüber SET (19). Schon die MIMIC-Studie zeigte das für femorale Aufdehnungen (36). Die Verbesserung von Gehstrecke und Lebensqualität nach primärem Stenting der Oberschenkelarterien im Vergleich zu „best medical treatment“ ist auch nach zwei Jahren deutlich, was den Wert der endovaskulären Verfahren für die „real world“-Situation ohne SET untermauert (34).

Nach der aktuellsten RCT zu diesem Thema aus 2015 ist die Kombination aus PTA mit selektivem Stenting und SET am wirkungsvollsten (19). So stieg die schmerzfreie Gehstrecke von Patienten mit CI bei SET beziehungsweise PTA/Stent in Kombination mit SET (Ausgangsgehstrecke 135 beziehungsweise 117 m) nach einem Monat auf 181 beziehungsweise 724 m und nach sechs Monaten auf 542 beziehungsweise 1 071 m. Die Patienten waren nach PTA/Stent beschwerdefrei, während die Gehstrecke bei SET wesentlich langsamer anstieg. Mehrere Metaanalysen folgerten ebenfalls, dass SET und Angioplastie zusammen einen weitreichenderen Effekt auf das funktionelle Outcome und die Lebensqualität als SET allein haben (e3, e4). Die Kombination von Angioplastie und unstrukturiertem Gehtraining war nicht besser als SET allein (e1).

Eine erfolgreiche Revaskularisation motiviert den Patienten zur Mobilität und lässt ihn von den langfristigen Vorteilen des SET profitieren. Denn nach einem Jahr hatten bereits ein Drittel der Patienten nach PTA/Stent kombiniert mit SET wieder eine relevante Stenose der Zielläsion, dennoch brauchten davon nur 17 % eine erneute Angioplastie (19). In der ESC-Leitlinie von 2017 wird empfohlen (Evidenzklasse [EK] IIa), bei Einschränkung der Aktivität im täglichen Leben eine Revaskularisation mit SET zu kombinieren (7). Dies gilt auch für den Bypass. Während SET bei CI innerhalb von einem Jahr die schmerzfreie Gehstrecke um 120 m steigerte, konnte eine Bypassoperation die Gehstrecke sofort normalisieren (32, e5); den stärksten Effekt hatte die Kombination aus Gefäßoperation und SET (31, e5, e6).

Eine einmalige endovaskuläre Maßnahme langfristig mit SET zu vergleichen, verkennt, dass viele Folgeeingriffe zum Erhalt des Therapieerfolgs stattfinden. Das ist für Patienten und Kostenträger belastend, wird aber bislang nicht hinterfragt. Exakte Daten zu diesem Thema für CI fehlen. Deshalb sollten Patienten nach einer Angioplastie, aber auch nach einer Gefäßoperation, unbedingt zu vermehrter körperlicher Aktivität und, falls verfügbar, SET angehalten werden, um den längerfristigen Erfolg dieser kostspieligen Behandlungen zu sichern und das kardiovaskuläre Risiko zu senken.

Interessenkonflikt
PD Dr. Schmidt wurde honoriert für Beratertätigkeit von den Firmen Cook und Bard. Er bekam Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare von den Firmen Cordis, Abbott, Cook und Bard. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von den Firmen Abbott, Bard, Cook, Medtronic und Intervascular.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 9. 2019, revidierte Fassung angenommen: 20. 12. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gerhard Rümenapf
Klinik für Gefäßchirurgie
Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer
Paul-Egell-Straße 33, 67346 Speyer
gerhard.ruemenapf@diakonissen.de

Zitierweise
Rümenapf G, Morbach S, Schmidt A, Sigl M: Intermittent claudication and asymptomatic peripheral arterial disease—conservative treatment versus revascularisation.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 188–93. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0188

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1120 oder über QR-Code

1.
Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al.: Comparison of global estimators of prevalence and risk factors for peripheral arterial disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 382: 1329–40 13)61249-0">CrossRef MEDLINE
2.
Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, et al.: Three-year follow-up and event rates in the international reductuion of atherothrombosis for continued health registry. Eur Heart J 2009; 30: 2318–26 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Lawall H, Huppert P, Espinola-Klein C, Rümenapf G: The diagnosis and treatment of peripheral arterial vascular disease. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 729–36. VOLLTEXT
4.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al.: Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45: S5–S67 CrossRef MEDLINE
5.
Societey for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines Writing Group, Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG, et al.: Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: management of asymptomatic disease and claudication. J Vasc Surg 2015; 61: 2S–41S CrossRef MEDLINE
6.
NICE Clinical Guideline 147: Lower limb periphral arterial disease: diagnosis and management. www.nice.org.uk/cg147/evidence/lower-limb-periphral-arterial-disease-full-guideline-186865021 (last accessed on 4 January 2020).
7.
Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al.: 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55: 305–68 CrossRef CrossRef
8.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al.: 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 1465–508 CrossRef CrossRef MEDLINE
9.
Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, et al.: Supervised exercise, stent revascularization, or medical therapy for claudication due to aortoiliac peripheral artery disease. The CLEVER study. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 999–1009 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Diehm C, Schuster A, Allenberg JH, et al.: High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004; 172: 95–105 03)00204-1">CrossRef
11.
Lange S, Diehm C, Darius H, et al.: High prevalence of peripheral arterial disease and low treatment rates in elderly primary care patients with diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004; 112: 566–73 CrossRef MEDLINE
12.
Hockley T: Peripheral patients? a call to action on peripheral arterial disease. LSE Enterprise 2017.
13.
Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB, et al.: Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: the first national PAD public awareness survey. Circulation 2007; 116: 2086–94 CrossRef MEDLINE
14.
Chantelau E: The fate of the ischaemic limb in diabetes: it is neuropathy that makes the difference. Vasa 2001; 30: 15–20 CrossRef
15.
Amendt K: [Ist der allgemein akzeptierte therapeutische Nutzen des Gehtrainings bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit evidenzbasiert?] Hämostaseologie 2006; 26: 224–8 CrossRef MEDLINE
16.
Lane R, Harwood A, Watson L, Leng GC: Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2017; 12: CD000990 CrossRef MEDLINE
17.
Watson L, Ellis B, Leng GC: Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD000990 CrossRef
18.
Hageman D, Fokkenrood HJ, Gommans LN, van den Houten MM, Teijink JA: Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2018; 4: CD005263 CrossRef MEDLINE PubMed Central
19.
Fakhry F, Spronk S, van der Laan L, et al.: Endovascular revascularization and supervised exercise for peripheral artery disease and intermittent claudication. A randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1936–44 CrossRef MEDLINE
20.
Gelin J, Jivegård L, Taft C, et al.: Treatment efficacy of intermittent claudication by surgical intervention, supervised physical exercise training compared to no treatment in unselected randomised patients I: one year results of functional and physiological improvements. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22: 107–13 CrossRef MEDLINE
21.
Leng GC, Fowler B, Ernst E: Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000990 CrossRef
22.
Gardner AW, Forrester L, Smith GV: Altered gait profile in subjects with peripheral arterial disease. Vasc Med 2001; 6: 31–4 CrossRef CrossRef
23.
Lauret GJ, Fakhry F, Fokkenrood HJP, Huninck MGM, Tijink JAW, Spronk S: Modes of exercise training for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2014, 7: CD009638 CrossRef MEDLINE
24.
Makris GC, Lattimer CR, Lavida A, Geroulakos G: Availability of supervised exercise programs and the role of structured home-based exercise in peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: 569–57 CrossRef MEDLINE
25.
Diehm C: Rehabilitation gefäßkranker Patienten. In: Hombach V (ed.): Interventionelle Kardiologie, Angiologie und Kardiovaskularchirurgie. Stuttgart: Schattauer 2001; 749.
26.
Li S, Lackner T, Willcockson G, et al.: Histopathological study of calf muscle in claudicating patients with periphera artery disease after supervised exercise therapy. Arter Throm Vasc Biol; 2019 (Suppl 1): A631 (Abstract).
27.
Malyar N, Fürstenberg T, Wellmann J, et al.: Recent trends in morbidity and in-hospital outcomes of in-patients with peripheral arterial disease: a nationwide population-based analysis. Eur Heart J 2013; 34: 2706–14 CrossRef MEDLINE
28.
Niemöller K, May D, Freisinger E, et al.: Prognosis improvement by specialized vascular medicine in patients with peripheral artery disease. Vasa 2018; 47 (Suppl 99): 10–11 (FV-2.2)
29.
Egerova NN, Guillerme S, Gelijns A, et al.: An analysis of the outcomes of a decade of experience with lower extremity revascularization including limb salvage, lengths of stay, and safety. J Vasc Surg 2010; 51: 878–85 CrossRef MEDLINE
30.
Schulte KL, Hardung D, Tiefenbacher C, et al.: Real-world outcomes of endovascular treatment in a non-selected population with peripheral artery disease—prospective study with 2-year follow-up. Vasa 2019; 48: 433–41 CrossRef MEDLINE
31.
Taylor SM, Cull DL, Kalbaugh CA, et al.: Comparison of interventional outcomes according to preoperative indication: a single center analysis of 2,240 limb revascularizations. J Am Coll Surg 2009; 208: 770–8 CrossRef MEDLINE
32.
Holm J, Arfvidsson B, Jivegard L, et al.: Chronic lower limb ischaemia. A prospective randomized controlled study comparing the 1-year results of vascular surgery and percutaneous transluminal angioplasty (PTA). Eur J Vasc Surg 1991; 5: 517–22 05)80338-X">CrossRef
33.
Fridh EB, Andersson M, Thuresson M, et al.: Amputation rates, mortality, and pre-operative comorbidities in patients revascularised for intermittent claudication or critical limb ischemia: a population based study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 54: 480–6 CrossRef MEDLINE
34.
Lindgren H, Qvarfordt P, Bergman S, et al.: Primary stenting of the superficial femoral artery in patients with intermittent claudication has durable effects on health related quality of life at 24 months: results of a randomized controlled trial. Cardiovasc Intervent Radiol 2018; 41: 872–81 CrossRef MEDLINE PubMed Central
35.
Mazari FA, Khan JA, Carradice D, et al.: Randomized clinical trial of percutaneous transluminal angioplasty, supervised exercise and combined treatment for intermittent claudication due to femoropopliteal arterial disease. Br J Surg 2012; 99: 39–48 CrossRef MEDLINE
36.
Greenhalgh RM, Belch JJ, Brown LC, et al.: The adjuvant benefit of angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudication(MIMIC) managed by supervised exercise, smoking cessation advise and best medical therapy: results from two randomized trials for stenotic femoropopliteal and aortoiliac artery disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 680–8 CrossRef MEDLINE
37.
Indes JE, Pfaff MJ, Farrokhyar F, et al.: Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease: a systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther 2013; 20: 443–55 CrossRef MEDLINE
38.
Aihara H, Soga Y, Mii S, et al.: Comparison of long-term outcome after endovascular therapy versus bypass surgery in claudication patients with Trans-Atlantic Inter-Society Consensus-II C and D femoropopliteal disease. Circ J 2014; 78: 457–64 CrossRef MEDLINE
39.
Eugster T, Marti R, Gurke L, Stierli P: Ten years after arterial bypass surgery for claudication: venous bypass is the primary procedure for TASC C and D lesions. World J Surg 2011; 35: 2328–31 CrossRef MEDLINE
40.
Spronk S, Bosch JL, den Hoed PT, Veen HF, Pattynama PM, Hunink MG: Intermittent claudication: clinical effectiveness of endovascular revascularization versus supervised hospital-based exercise training – randomized controlled study. Radiology 2009; 250: 586–95 CrossRef MEDLINE
e1.
Ahimastos AA, Pappas EP, Buttner PG, Walker PJ, Kingwell BA, Golledge J: A meta-analysis of the outcome of endovascular and noninvasive therapies in the treatment of intermittent claudication. J Vasc Surg 2011; 54: 1511–21 CrossRef MEDLINE
e2.
Pandey A, Banerjee S, Ngo C, et al.: Comparative efficacy of endovascular revascularization versus supervised exercise training in patients with intermittent claudication. JACC: Cardiovasc Interv 2017; 10: 712–24 CrossRef MEDLINE
e3.
Fakhry F, Fokkenrood HJP, Spronk S, Teijink JAW, Rouwet EV, Hunink MGM: Endovascular revascularisation versus conservative management for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2018; 3: CD010512 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e4.
Frans FA, Bipat S, Reekers JA, Legemate DA, Koelemay MJW: Systematic review of exercise training or percutaneous transluminal angioplasty for intermittent claudication. Brit J Surg 2012; 99: 16–28 CrossRef MEDLINE
e5.
Lundgren F, Dahllöf AG, Lundholm K, Scherstén T, Volkmann R: Intermittent claudication—surgical reconstruction or physical training? A prospective randomized trial of treatment efficiency. Ann Surg 1989; 209: 346–55 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e6.
Jakubsevičienė E, Vasiliauskas D, Velička L, Kubilius R, Milinavičienė E, Venclovienė J: Effectiveness of a new exercise program after lower limb arterial blood flow surgery in patients with peripheral arterial disease: a randomized clinical trial. Int J Environ Res Public Health 2014; 11: 7961–76 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Klinik für Gefäßchirurgie, Gefäßzentrum Oberrhein Speyer, Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus, Speyer: Prof. Dr. med. Gerhard Rümenapf
Abteilung für Diabetologie und Angiologie, Marienkrankenhaus, Soest: Dr. med. Stephan Morbach
Klinik und Poliklinik für Angiologie, Universitätsklinikum Leipzig: PD Dr. med. Andrej Schmidt
Abteilung für Angiologie, 1. Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim: Dr. med. Martin Sigl
Kurzstreckiger Verschluss der rechten Arteria femoralis superficialis
Abbildung 1
Kurzstreckiger Verschluss der rechten Arteria femoralis superficialis
Ein kräftiger Kollateralkreislauf zwischen der Arteria profunda femoris und der Arteria poplitea wird durch eine vorgeschaltete hochgradige Stenose der Arteria femoralis communis behindert, sodass ein Gehtraining keine ausreichende Wirkung haben kann.
Abbildung 2
Ein kräftiger Kollateralkreislauf zwischen der Arteria profunda femoris und der Arteria poplitea wird durch eine vorgeschaltete hochgradige Stenose der Arteria femoralis communis behindert, sodass ein Gehtraining keine ausreichende Wirkung haben kann.
Strukturiertes Gehtraining
Kasten
Strukturiertes Gehtraining
Klassifikation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien
Tabelle
Klassifikation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien
1.Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al.: Comparison of global estimators of prevalence and risk factors for peripheral arterial disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 382: 1329–40 CrossRef MEDLINE
2.Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, et al.: Three-year follow-up and event rates in the international reductuion of atherothrombosis for continued health registry. Eur Heart J 2009; 30: 2318–26 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Lawall H, Huppert P, Espinola-Klein C, Rümenapf G: The diagnosis and treatment of peripheral arterial vascular disease. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 729–36. VOLLTEXT
4.Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al.: Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45: S5–S67 CrossRef MEDLINE
5.Societey for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines Writing Group, Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG, et al.: Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: management of asymptomatic disease and claudication. J Vasc Surg 2015; 61: 2S–41S CrossRef MEDLINE
6.NICE Clinical Guideline 147: Lower limb periphral arterial disease: diagnosis and management. www.nice.org.uk/cg147/evidence/lower-limb-periphral-arterial-disease-full-guideline-186865021 (last accessed on 4 January 2020).
7.Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al.: 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55: 305–68 CrossRef CrossRef
8.Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al.: 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 1465–508 CrossRef CrossRef MEDLINE
9.Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, et al.: Supervised exercise, stent revascularization, or medical therapy for claudication due to aortoiliac peripheral artery disease. The CLEVER study. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 999–1009 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Diehm C, Schuster A, Allenberg JH, et al.: High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004; 172: 95–105 CrossRef
11.Lange S, Diehm C, Darius H, et al.: High prevalence of peripheral arterial disease and low treatment rates in elderly primary care patients with diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004; 112: 566–73 CrossRef MEDLINE
12.Hockley T: Peripheral patients? a call to action on peripheral arterial disease. LSE Enterprise 2017.
13.Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB, et al.: Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: the first national PAD public awareness survey. Circulation 2007; 116: 2086–94 CrossRef MEDLINE
14.Chantelau E: The fate of the ischaemic limb in diabetes: it is neuropathy that makes the difference. Vasa 2001; 30: 15–20 CrossRef
15.Amendt K: [Ist der allgemein akzeptierte therapeutische Nutzen des Gehtrainings bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit evidenzbasiert?] Hämostaseologie 2006; 26: 224–8 CrossRef MEDLINE
16.Lane R, Harwood A, Watson L, Leng GC: Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2017; 12: CD000990 CrossRef MEDLINE
17.Watson L, Ellis B, Leng GC: Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD000990 CrossRef
18.Hageman D, Fokkenrood HJ, Gommans LN, van den Houten MM, Teijink JA: Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2018; 4: CD005263 CrossRef MEDLINE PubMed Central
19.Fakhry F, Spronk S, van der Laan L, et al.: Endovascular revascularization and supervised exercise for peripheral artery disease and intermittent claudication. A randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1936–44 CrossRef MEDLINE
20.Gelin J, Jivegård L, Taft C, et al.: Treatment efficacy of intermittent claudication by surgical intervention, supervised physical exercise training compared to no treatment in unselected randomised patients I: one year results of functional and physiological improvements. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22: 107–13 CrossRef MEDLINE
21.Leng GC, Fowler B, Ernst E: Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000990 CrossRef
22.Gardner AW, Forrester L, Smith GV: Altered gait profile in subjects with peripheral arterial disease. Vasc Med 2001; 6: 31–4 CrossRef CrossRef
23.Lauret GJ, Fakhry F, Fokkenrood HJP, Huninck MGM, Tijink JAW, Spronk S: Modes of exercise training for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2014, 7: CD009638 CrossRef MEDLINE
24.Makris GC, Lattimer CR, Lavida A, Geroulakos G: Availability of supervised exercise programs and the role of structured home-based exercise in peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: 569–57 CrossRef MEDLINE
25.Diehm C: Rehabilitation gefäßkranker Patienten. In: Hombach V (ed.): Interventionelle Kardiologie, Angiologie und Kardiovaskularchirurgie. Stuttgart: Schattauer 2001; 749.
26.Li S, Lackner T, Willcockson G, et al.: Histopathological study of calf muscle in claudicating patients with periphera artery disease after supervised exercise therapy. Arter Throm Vasc Biol; 2019 (Suppl 1): A631 (Abstract).
27.Malyar N, Fürstenberg T, Wellmann J, et al.: Recent trends in morbidity and in-hospital outcomes of in-patients with peripheral arterial disease: a nationwide population-based analysis. Eur Heart J 2013; 34: 2706–14 CrossRef MEDLINE
28.Niemöller K, May D, Freisinger E, et al.: Prognosis improvement by specialized vascular medicine in patients with peripheral artery disease. Vasa 2018; 47 (Suppl 99): 10–11 (FV-2.2)
29.Egerova NN, Guillerme S, Gelijns A, et al.: An analysis of the outcomes of a decade of experience with lower extremity revascularization including limb salvage, lengths of stay, and safety. J Vasc Surg 2010; 51: 878–85 CrossRef MEDLINE
30.Schulte KL, Hardung D, Tiefenbacher C, et al.: Real-world outcomes of endovascular treatment in a non-selected population with peripheral artery disease—prospective study with 2-year follow-up. Vasa 2019; 48: 433–41 CrossRef MEDLINE
31.Taylor SM, Cull DL, Kalbaugh CA, et al.: Comparison of interventional outcomes according to preoperative indication: a single center analysis of 2,240 limb revascularizations. J Am Coll Surg 2009; 208: 770–8 CrossRef MEDLINE
32.Holm J, Arfvidsson B, Jivegard L, et al.: Chronic lower limb ischaemia. A prospective randomized controlled study comparing the 1-year results of vascular surgery and percutaneous transluminal angioplasty (PTA). Eur J Vasc Surg 1991; 5: 517–22 CrossRef
33.Fridh EB, Andersson M, Thuresson M, et al.: Amputation rates, mortality, and pre-operative comorbidities in patients revascularised for intermittent claudication or critical limb ischemia: a population based study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 54: 480–6 CrossRef MEDLINE
34.Lindgren H, Qvarfordt P, Bergman S, et al.: Primary stenting of the superficial femoral artery in patients with intermittent claudication has durable effects on health related quality of life at 24 months: results of a randomized controlled trial. Cardiovasc Intervent Radiol 2018; 41: 872–81 CrossRef MEDLINE PubMed Central
35.Mazari FA, Khan JA, Carradice D, et al.: Randomized clinical trial of percutaneous transluminal angioplasty, supervised exercise and combined treatment for intermittent claudication due to femoropopliteal arterial disease. Br J Surg 2012; 99: 39–48 CrossRef MEDLINE
36.Greenhalgh RM, Belch JJ, Brown LC, et al.: The adjuvant benefit of angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudication(MIMIC) managed by supervised exercise, smoking cessation advise and best medical therapy: results from two randomized trials for stenotic femoropopliteal and aortoiliac artery disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 680–8 CrossRef MEDLINE
37.Indes JE, Pfaff MJ, Farrokhyar F, et al.: Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease: a systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther 2013; 20: 443–55 CrossRef MEDLINE
38.Aihara H, Soga Y, Mii S, et al.: Comparison of long-term outcome after endovascular therapy versus bypass surgery in claudication patients with Trans-Atlantic Inter-Society Consensus-II C and D femoropopliteal disease. Circ J 2014; 78: 457–64 CrossRef MEDLINE
39.Eugster T, Marti R, Gurke L, Stierli P: Ten years after arterial bypass surgery for claudication: venous bypass is the primary procedure for TASC C and D lesions. World J Surg 2011; 35: 2328–31 CrossRef MEDLINE
40.Spronk S, Bosch JL, den Hoed PT, Veen HF, Pattynama PM, Hunink MG: Intermittent claudication: clinical effectiveness of endovascular revascularization versus supervised hospital-based exercise training – randomized controlled study. Radiology 2009; 250: 586–95 CrossRef MEDLINE
e1.Ahimastos AA, Pappas EP, Buttner PG, Walker PJ, Kingwell BA, Golledge J: A meta-analysis of the outcome of endovascular and noninvasive therapies in the treatment of intermittent claudication. J Vasc Surg 2011; 54: 1511–21 CrossRef MEDLINE
e2.Pandey A, Banerjee S, Ngo C, et al.: Comparative efficacy of endovascular revascularization versus supervised exercise training in patients with intermittent claudication. JACC: Cardiovasc Interv 2017; 10: 712–24 CrossRef MEDLINE
e3.Fakhry F, Fokkenrood HJP, Spronk S, Teijink JAW, Rouwet EV, Hunink MGM: Endovascular revascularisation versus conservative management for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2018; 3: CD010512 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e4.Frans FA, Bipat S, Reekers JA, Legemate DA, Koelemay MJW: Systematic review of exercise training or percutaneous transluminal angioplasty for intermittent claudication. Brit J Surg 2012; 99: 16–28 CrossRef MEDLINE
e5.Lundgren F, Dahllöf AG, Lundholm K, Scherstén T, Volkmann R: Intermittent claudication—surgical reconstruction or physical training? A prospective randomized trial of treatment efficiency. Ann Surg 1989; 209: 346–55 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e6.Jakubsevičienė E, Vasiliauskas D, Velička L, Kubilius R, Milinavičienė E, Venclovienė J: Effectiveness of a new exercise program after lower limb arterial blood flow surgery in patients with peripheral arterial disease: a randomized clinical trial. Int J Environ Res Public Health 2014; 11: 7961–76 CrossRef MEDLINE PubMed Central

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema