ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2020Organspendeausweise bei Schockraumpatienten

MEDIZIN: Originalarbeit

Organspendeausweise bei Schockraumpatienten

Organ donor cards in resuscitation room patients

Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 183-7; DOI: 10.3238/arztebl.2020.0183

Küpers, Max; Dudda, Marcel; Kauther, Max Daniel; Schwarz, Bernd; Hausen, Saskia Anastasia; Jöckel, Karl-Heinz

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Hintergrund: Die Quote der Organspender in Deutschland ist sehr niedrig; es besteht eine Diskrepanz zwischen Verfügbarkeit und Bedarf. Im internationalen Vergleich führt Deutschland vergleichsweise wenige Organentnahmen durch. Das zentrale Element bei der Vorbereitung einer Organentnahme ist die Zustimmung des Spenders. Diese kann sowohl mündlich als auch schriftlich (in Form einer Patientenverfügung oder eines Organspendeausweises) vorliegen. Ziel dieser Untersuchung war es, herauszufinden, wie viele Patienten im Notfall einen Organspendeausweis bei sich führen.

Methode: Die Studienpopulation schließt vom 1. Februar 2017 bis zum 31. März 2019 alle 2 044 unfallchirurgischen Schockraumpatienten des Universitätsklinikums Essen ein. Die Daten wurden Wertsachenprotokollen entnommen. Maßnahmen zur Verbesserung der Datenqualität waren die Sensibilisierung des dokumentierenden Pflegepersonals sowie die Dokumentation durch den Erstautor. Es wurde auf der Basis der Literatur von einer 36-%-Trägerrate ausgegangen.

Ergebnisse: Im gesamten Untersuchungszeitraum wurden 17 Organspendeausweise (0,8 %; 95-%-Konfidenzintervall: [0,5; 1,3]) gefunden. Die Zahlen blieben in allen Kollektiven weit hinter den zu erwartenden 36 % zurück. Die geringen Trägerraten von Organspendeausweisen konnten nicht durch eine mangelnde Dokumentationsqualität erklärt werden.

Schlussfolgerung: Das System des Organspendeausweises, wie es momentan in Deutschland existiert, ist als unzureichend zu bewerten. In Notfallsituationen, für welche der Organspendeausweis explizit entwickelt wurde, wird dieser nicht mitgeführt.

LNSLNS

Für einige Erkrankungen, welche kurativ nicht heilbar sind, ist eine Organtransplantation auf lange Sicht die einzig verfügbare Therapieoption (1). Obwohl bereits an anderen Lösungsansätzen, wie beispielsweise Organersatzverfahren, geforscht wird, sind dennoch viele Patienten auf ein gespendetes Organ angewiesen (2).

Am 31. Dezember 2018 befanden sich in Deutschland 9 407 Patienten auf der aktiven Warteliste für eine Organtransplantation, in der Gesamtheit aller Eurotransplant-Mitgliedsstaaten waren es 14 135 Wartende. Im Jahr 2018 wurden in Deutschland 1 183 Patienten, die auf ein Organ warteten, von der aktiven Warteliste genommen. Sie verstarben oder waren in einem nicht mehr transplantierbaren Zustand. Laut dem Eurotransplantverbund beläuft sich diese Zahl auf 1 896 Patienten in der Gesamtheit der Mitgliedsstaaten (3). Im Jahr 2018 gab es in Deutschland nur 955 Organspender im Vergleich zu 1 296 Organspendern im Jahr 2010. Dennoch ist eine Steigerung im Vergleich zum Vorjahr, welches mit 797 postmortalen Organspendern einen absoluten Tiefpunkt darstellte, zu verzeichnen (4). Die geringen Zahlen postmortaler Organspenden sind mit einem Defizit bei der Erkennung und Meldung möglicher Organspenden seitens der Entnahmekrankenhäuser assoziiert. Bei optimaler Erkennung und Meldung möglicher Spender wäre so im Jahr 2015 eine Verdreifachung der Organspenden möglich gewesen (5). Im internationalen Vergleich belegt Deutschland einen der hinteren Ränge auf der Liste der Organentnahmen pro Million Einwohner. 2017 wurden in Spanien beispielsweise 46,9 postmortale Organspenden pro Million Einwohner durchgeführt, mit 9,7 Organspenden liegt Deutschland weit dahinter (6). Kontrastiert werden diese Zahlen durch Umfrageergebnisse der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, in welchen 84 % der Teilnehmer angaben, eine positive Einstellung gegenüber der Organspende zu haben und 41 % erklärten, sie seien mit einer Organentnahme nach ihrem Ableben einverstanden (7). Die Entscheidung über eine Organspende wurde laut eigenen Angaben von nur 36 % der Befragten in einem Organspendeausweis dokumentiert (7). Eine Umfrage unter Beamten der Stadt Essen 11 Jahre zuvor ergab mit einer 20 %-Rate von Ausweisträgern sogar einen noch niedrigeren Wert (8).

Die Gründe für die niedrigen Organspenderzahlen in Deutschland sind vielfältig und nicht vollständig nachvollziehbar. 67 % aller als mögliche Organspender identifizierten Personen wurden im Jahr 2018 zu tatsächlichen Organspendern, in 24 % der Fälle konnte aufgrund einer fehlenden Zustimmung der Angehörigen keine Organentnahme durchgeführt werden. Medizinische Gründe (beispielsweise ein Herz-Kreislauf-Stillstand) mit 7 % und sonstige Umstände (zum Beispiel keine Freigabe durch den Staatsanwalt) mit 2 % stellen weitere Ursachen einer nicht realisierten Organentnahme dar (4). Mögliche Organspender erfüllen alle notwendigen medizinischen Kriterien zur Organspende, es fehlt im Wesentlichen die Zustimmung zur Organentnahme. Die Ablehnung der Organspende erfolgt häufig durch Angehörige, wobei 90 % der Angehörigen die Einstellung der Verstorbenen zur Organentnahme unbekannt ist (9).

Es ist daher wichtiger denn je, die Zustimmung möglicher Organspender (zum Beispiel Patienten mit primärer Hirnschädigung) frühzeitig im Behandlungsverlauf festzustellen. Diese kann unter anderem in einem Organspendeausweis dokumentiert werden. Zu diesem Zweck wurde in dieser Untersuchung nach Organspendeausweisen bei unfallchirurgischen Schockraumpatienten im Universitätsklinikum Essen gesucht. Laut der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung gaben im Jahr 2018 36 % der Befragten an, einen Organspendeausweis zu besitzen. Dieser Wert wurde als Referenz für Vergleiche verwendet.

Methode

Die für die vorliegende Untersuchung verwendeten Daten (Alter, Geschlecht, Organspendeausweis) wurden den Wertsachenprotokollen von allen unfallchirurgischen Schockraumpatienten des Universitätsklinikums Essen im Zeitraum vom 1. Februar 2017 bis zum 31. März 2019 entnommen. Für jede behandelte Person im Schockraum wird standardmäßig ein solches Wertsachenprotokoll in Papierform angefertigt. Die Dokumentation der daraus extrahierten Daten erfolgte elektronisch und die statistische Auswertung mit SPSS. Es liegt ein Votum der Ethikkommission vor, welches die anonymisierte Erfassung dieser Informationen als unbedenklich einstuft.

Insgesamt wurden die Wertsachenprotokolle von 2 326 Schockraumpatienten über einen Zeitraum von 28 Monaten ausgewertet. Da die Zustimmung zur Organ- und Gewebeentnahme in einem Organspendeausweis jedoch erst ab dem 16. Lebensjahr rechtsgültig ist, wurden in allen Analysen Patienten mit einem Alter von weniger als 16 Jahren sowie unbekannter Altersangabe ausgeschlossen (10). Damit besteht das Gesamtkollektiv für die Analysen aus 2 044 eingeschlossenen Schockraumpatienten.

Die initiale Datenerfassung begann im Juli 2018. Es wurden Wertsachenprotokolle rückwirkend bis zum 1. Februar 2017 gesichtet, was einem Zeitraum von 18 Monaten entspricht. Währenddessen wurde schnell ersichtlich, dass die Raten der dokumentierten Organspendeausweise weit hinter den zu erwartenden Zahlen zurückblieben. Aufgrund dieser Erkenntnis wurde der Entschluss gefasst, zum Ausschluss einer mangelnden Dokumentationsqualität ein weiteres Patientenkollektiv zu bilden. Für einen Zeitraum von 8 Monaten, beginnend am 1. August 2018, wurde das Pflegepersonal der Unfallchirurgischen Notaufnahme gebeten, explizit auf Organspendeausweise zu achten und diese im Wertsachenprotokoll zu dokumentieren. Dies erfolgte in Kooperation mit der Pflegedirektion der unfallchirurgischen Notaufnahme auf drei Wegen:

  • Rundmail an alle Mitarbeiter der unfallchirurgischen Notaufnahme,
  • Aushang im Schockraum über dem Pflegearbeitsplatz
  • mündliche Ansprache in einer Teamleitersitzung.

Das prospektive Kollektiv umfasst einen Zeitraum von 8 Monaten. Bei der Erfassung des zweiten prospektiven Kollektivs war eine leichte, jedoch nicht die zu erwartende Steigerung der Raten an erfassten Organspendeausweisträgern zu verzeichnen. Zum weiteren Ausschluss eines Dokumentationsdefizits durch das Pflegepersonal wurde daraufhin beschlossen, ein drittes Kollektiv zu bilden, bei welchem die Wertsachenprotokolle durch den Erstautor ausgefüllt werden sollten. Zweck dieser Maßnahme war es, eine fehlerhafte Dokumentation von Seiten der Pflege in den vorangegangenen Kollektiven auszuschließen und somit die Dokumentationsqualität zu verbessern. Hierzu wurde der Zeitraum vom 1. März 2019 bis zum 31. März 2019 werktags von 07:00 bis 17:00 Uhr ausgewählt. Fälle außerhalb dieser Zeiten wurden dem prospektiven Kollektiv zugeordnet. Tabelle 1 zeigt die Einteilung der Kollektive.

Beschreibung der einzelnen Kollektive mit allen Fällen, die für die Analyse des Organspendeausweises herangezogen wurden
Tabelle 1
Beschreibung der einzelnen Kollektive mit allen Fällen, die für die Analyse des Organspendeausweises herangezogen wurden

Es ist davon auszugehen, dass Organspendeausweise in einer Brieftasche, einem Portemonnaie oder Ähnlichem getragen werden, oder zumindest an dem selben Ort wie beispielsweise Führerschein, Personalausweis und weitere Chipkarten zu finden sind. Für die Untersuchung ist von Interesse, ob Patienten ihre Brieftasche oder ein anderes Aufbewahrungsverhältnis, im Folgenden kurz als „Brieftasche“ bezeichnet, eventuell zu Hause gelassen haben, ob sie möglicherweise von der Polizei beschlagnahmt, oder ob sie in die Obhut von Angehörigen übergeben wurde. Wer keine Brieftasche bei sich führt, wird mit hoher Wahrscheinlichkeit auch keinen der gesuchten Ausweise bei sich tragen, selbst wenn die Person Besitzer eines Organspendeausweises ist. Es ist daher sinnvoll, im Gesamtkollektiv eine Substratifizierung nach dem Vorliegen einer Brieftasche vorzunehmen. Wegen der Heterogenität der Bezeichnungen wurde das Vorliegen von Geldbeutel, Führerschein, Personalausweis, EC-Karte, Kreditkarte und Krankenkassenkarte als Surrogatmarker für das Vorliegen einer Brieftasche mit typischem Inhalt verwendet. Bei Patienten, die zwei oder mehr dieser Gegenstände bei sich führten, wird davon ausgegangen, dass es sich um eine Brieftasche mit typischem Inhalt handelte (Gruppe 1). Das Vorliegen von nur einem der Gegenstände wurde in eine Mittelkategorie eingeordnet (Gruppe 2), und das Fehlen jeglicher dieser Items wurde mit dem Fehlen einer Brieftasche gleichgesetzt (Gruppe 3). Bei Gruppe 1 ist davon auszugehen, dass bei Personen, die einen Organspendeausweis regulär in der Brieftasche bei sich tragen, dieser auch entdeckt worden wäre. Für Gruppe 2 und 3 kann diese Aussage nicht getroffen werden. Es besteht die Möglichkeit, dass sich ein Organspendeausweis in der Brieftasche befindet, die den Angehörigen oder der Polizei übergeben wurde.

Ergebnisse

Von 2 044 Schockraumpatienten trugen 17 einen Organspendeausweis bei sich, das entspricht 0,8 % des Gesamtkollektivs (Tabelle 1). Die detektierte Prävalenz von 0,8 % Organspendeausweisen im Gesamtkollektiv (95-%-Konfidenzintervall: [0,5 %; 1,3 %]) unterscheidet sich sehr deutlich von den erwarteten 36 % (Tabelle 1). Laut verschiedenen Umfragen wären in dem Kollektiv von 2 044 Patienten bei einer 20-%-Trägerrate mit 409, bei einer 36-%-Trägerrate sogar mit bis zu 736 statt 17 Organspendeausweisen zu rechnen gewesen. Der Prävalenzunterschied zwischen Vorabschätzer und den erhobenen Daten beträgt −35,2 % ([−35,5 %; −34,7 %] p < 0,001) (Tabelle 2). Die Wahrscheinlichkeit, unter Annahme einer 36-%-Trägerquote bei 2 044 Schockraumpatienten die beobachtete Fallzahl von 17 Ausweisen oder weniger zu erheben, ist numerisch null und liegt selbst bei einer angenommenen Prävalenz von 1,5 % noch im Promillebereich (eTabelle).

Untersuchung von Prävalenzunterschieden der Organspendeausweise zwischen einzelnen Patientenkollektiven*1
Tabelle 2
Untersuchung von Prävalenzunterschieden der Organspendeausweise zwischen einzelnen Patientenkollektiven*1
Wahrscheinlichkeit, weniger oder gleich „z“ Ausweise zu finden, unter der Voraussetzung, dass „p“ dem wahren Anteil der Organspendeausweisträger entspricht
eTabelle
Wahrscheinlichkeit, weniger oder gleich „z“ Ausweise zu finden, unter der Voraussetzung, dass „p“ dem wahren Anteil der Organspendeausweisträger entspricht

Anhand von Tabelle 1 ist erkennbar, dass die Detektion von Organspendeausweisen seit Beginn des prospektiven Studienteils Anfang Oktober 2018 anstieg. Dieses Ergebnis spricht dafür, dass eine gesteigerte Aufmerksamkeit des Pflegepersonals in Bezug auf Organspendeausweise zu einer vermehrten Detektion und Dokumentation des Ausweises führt.

Retrospektiv

In der retrospektiven Untersuchung konnten bei 7 von 1 396 Patienten Organspendeausweise dokumentiert werden. Dies entspricht einer Quote von 0,5 % [0,2; 1,0] Organspendeausweisträgern (Tabelle 1).

Prospektiv

Im prospektiven Kollektiv konnten bei 10 von 621 Personen Organspendeausweise dokumentiert werden. Die Trägerrate verdreifacht sich somit von 0,5 % im retrospektiven Teil auf 1,6 % [0,8; 2,9] im prospektiven Teil. Der Prävalenzunterschied zwischen den beiden Kollektiven beträgt 1,1 % ([0,2; 2,0]; p = 0,012). Diese Steigerung der Detektionsrate kann der Sensibilisierung des Pflegepersonals zugeschrieben werden (Tabellen 1 und 2).

Interventiv

Es wurden keine Organspendeausweise im interventiven Teil gefunden (Tabelle 1). Auf Basis einer 36-%-Trägerrate wäre mit mindestens neun Ausweisen zu rechnen gewesen.

Der Vergleich des interventiven Kollektivs mit den retrospektiven und prospektiven Kollektiven zeigt einen Prävalenzunterschied von −0,5 % ([−3,2; 2,2]; p = 0,712) beziehungsweise −1,6 % ([−6,4; 3,1]; p = 0,506). Im Kontrast zu den vorab erwarteten 36 % ist dieser kleine Unterschied jedoch nicht von Relevanz (Tabelle 2).

Ein Vergleich mit den von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung in einer Umfrage erhobenen 36 % Ausweisträgern zeigt eine extreme Prävalenzdifferenz von −36,0 % ([−36,0; −23,2]; p < 0,001) (Tabelle 2).

Brieftasche

  • Gruppe 1: Von 2 044 Patienten führten 740 mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Brieftasche mit typischem Inhalt bei sich. In dieser Gruppe konnten 16 Organspendeausweise gefunden werden; das entspricht 2,2 % [1,2; 3,5].
  • Gruppe 2: 524 Patienten hatten mit mäßiger Wahrscheinlichkeit eine Brieftasche bei sich, hier wurde 1 Organspendeausweis gefunden (0,2 %; [0,0; 1,1])
  • Gruppe 3: In 780 Fällen lag mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Brieftasche vor. In diesen Fällen wurde kein Organspendeausweis gefunden (0 %; [0,0; 0,5]).

Diskussion

Die Trägerraten an Organspendeausweisen sind extrem gering und liegen deutlich unter den zu erwartenden Zahlen. Obwohl die Schulung der Pflegekräfte eine Wirkung und signifikante Unterschiede zum vorausgehenden Kollektiv zeigte, wurden auch auf diesem Weg keine zufriedenstellenden Trägerraten erreicht. Die Dokumentation durch den Erstautor im interventiven Kollektiv konnte zeigen, dass ein Dokumentationsdefizit durch die Pflege unwahrscheinlich ist.

Es konnte weiterhin belegt werden, dass das Tragen eines Organspendeausweises mit dem Tragen einer Brieftasche assoziiert ist. Allerdings werden viele Schockraumpatienten ohne Brieftasche aufgenommen. Doch selbst in der Gruppe der Patienten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Brieftasche oder Ähnliches bei sich führten, blieb die Prävalenz des Ausweises mit einer oberen Grenze des 95-%-Konfidenzintervalls von 3,5 % extrem niedrig.

Zwar war die vorliegende Untersuchung nicht multizentrisch angelegt und die Trefferzahlen gering, jedoch ist das Patientenkollektiv sehr heterogen. Obwohl ein Confounding somit unwahrscheinlich ist, könnte es sinnvoll sein, diese Untersuchung an weiteren Standorten zu wiederholen. Bei der Dokumentation durch den Erstautor handelte es sich zwar um eine sehr kurze Beobachtungszeit, diese reichte aber aus, um ein Dokumentationsdefizit von Seiten der Pflege auszuschließen.

Das System der Organspendeausweise bei traumatologischen Notfallpatienten kann in der aktuellen Form als ausbaufähig und wenig effektiv bezeichnet werden. Schockraumpatienten stellen im Wesentlichen genau das Kollektiv dar, für das ein Organspendeausweis gedacht ist: eine verunfallte Person, die eine erhöhte Wahrscheinlichkeit hat, an einer Hirnschädigung zu versterben und die ihren Willen möglicherweise nicht mehr zu äußern vermag. Die vorliegende Untersuchung zeigt jedoch, dass in genau diesen Fällen die Prävalenz des Tragens eines Organspendeausweises verschwindend gering ist.

Es war nicht das Ziel der Untersuchung, die Konsequenzen eines fehlenden Organspendeausweises im Schockraum darzustellen. Es ist jedoch denkbar, dass im weiteren klinischen Verlauf aus dem Fehlen des Dokumentes geringere Zustimmungsraten bei möglichen Organspendern resultieren. Dies könnte in weiterer Konsequenz zu weniger Organentnahmen führen.

Da das Dokument so selten mitgeführt wird, ist der Organspendeausweis in seiner aktuellen Version bei Traumapatienten in Deutschland wenig zielführend. Öffentlichkeitsarbeit könnte helfen, die Notwendigkeit zu verdeutlichen, als Besitzer eines Organspendeausweises diesen auch immer bei sich zu tragen. Eine mögliche Alternative zur Dokumentation der persönlichen Einstellung bezüglich der Organspende könnte eine Online-Datenbank sein. Alle spendebereiten Bürgern könnten ihre Zustimmung (oder gegebenenfalls auch Ablehnung) dort dokumentieren, müssten keinen Ausweis mehr mit sich führen und die behandelnden Ärzte könnten einfach und jederzeit auf diese Information zugreifen. Auch eine Widerspruchslösung kann in diesem Rahmen diskutiert werden.

Interessenkonflikt
Prof. Jöckel ist Vorsitzender des Vorstandes der Stiftung Universitätsmedizin Essen, die die Initiative Stiftung Über Leben betreibt.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 8. 2019, revidierte Fassung angenommen: 20. 12. 2019

Anschrift für die Verfasser
Max Küpers
Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
Klinik für Unfall-, Hand und Wiederherstellungschirurgie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55, 45147 Essen
imibe@uk-essen.de

Zitierweise
Küpers M, Dudda M, Kauther MD, Schwarz B, Hausen SA, Jöckel KH: Organ donor cards in resuscitation room patients. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 183–7. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0183

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabelle:
www.aerzteblatt.de/20m0183 oder über QR-Code

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Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie,
Universitätsklinikum Essen: Max Küpers, Prof. Dr. rer. nat. Karl Heinz Jöckel
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie,
Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Marcel Dudda,
PD Dr. med. Max Daniel Kauther, Max Küpers
Pflegedienst Unfallchirurgische Notaufnahme, Klinik für Unfall-,
Hand-, und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Essen:
Bernd Schwarz, Saskia Anastasia Hausen
Beschreibung der einzelnen Kollektive mit allen Fällen, die für die Analyse des Organspendeausweises herangezogen wurden
Tabelle 1
Beschreibung der einzelnen Kollektive mit allen Fällen, die für die Analyse des Organspendeausweises herangezogen wurden
Untersuchung von Prävalenzunterschieden der Organspendeausweise zwischen einzelnen Patientenkollektiven*1
Tabelle 2
Untersuchung von Prävalenzunterschieden der Organspendeausweise zwischen einzelnen Patientenkollektiven*1
Wahrscheinlichkeit, weniger oder gleich „z“ Ausweise zu finden, unter der Voraussetzung, dass „p“ dem wahren Anteil der Organspendeausweisträger entspricht
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