Notwendige Strukturen schaffen

Warum es wichtig ist, über Sektorengrenzen hinauszuschauen.

Editorial zu den Beiträgen: „Prolongiertes Weaning von der mechanischen Beatmung“ von Wolfram Windisch et al. und „Beatmungsentwöhnung in Weaning-Zentren nach primärem Weaning-Versagen“ von Florian Bornitz et al. auf den folgenden Seiten

In diesem Heft erscheinen zwei Studien, die sich mit der Entwöhnung langzeitbeatmeter Patienten von der Beatmungsmaschine befassen. Windisch et al. (1) werteten Daten aus dem WeanNet-Register der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin aus, das mit mehr als 11 000 Patienten über die weltweit größte Datensammlung zu dieser Patientengruppe verfügt. Von 11 424 analysierten Patienten konnten 7 346 (64,3 %) erfolgreich entwöhnt werden, 1 658 (14,5 %) starben im Weaning-Zentrum, während 2 420 (21,2 %) nicht entwöhnt werden konnten und in die außerklinische Heimbeatmung verlegt wurden. Im Untersuchungszeitraum stieg die Rate erfolgreich entwöhnter Patienten von 60 % auf 66,2 % an, gleichzeitig reduzierte sich die Entwöhnungszeit von 22 auf 18 Tage – beides Belege für das im WeanNet etablierte qualitätssichernde Zertifizierungsverfahren, in dem personelle und infrastrukturelle Ausstattung sowie klinische Abläufe im Weaning-Zentrum evaluiert werden.

Deutlich mehr Patienten könnten erfolgreich entwöhnt werden

Bei der Untersuchung von Bornitz et al. (2) handelt es sich um eine prospektive, kontrollierte Studie in drei universitären Weaning-Zentren. Die Studie ist mit 61 Patienten wesentlich kleiner angelegt als die Arbeit von Windisch, dafür hat sie eine Nachbeobachtungszeit von einem Jahr. Vor allem aber haben die Autoren nur Patienten eingeschlossen, bei denen eine invasive Beatmung bereits dauerhaft vorgesehen war, etwa nach einem gescheiterten Weaning-Versuch in der Klinik. Immerhin 50 Patienten (82 %) konnten noch erfolgreich entwöhnt werden; elf Patienten wurden in die außerklinische Heimbeatmung verlegt. Das Ein-Jahres-Überleben war mit 90 % gegenüber 55 % höher in der Gruppe ohne invasive Beatmung.

Beide Arbeiten zeigen zudem, welche Patientengruppen nur schwer von der Beatmung entwöhnt werden können: Ältere Menschen mit vorbestehenden chronischen Grunderkrankungen, vor allem mit neuromuskulären Erkrankungen, mit niedrigem Körpergewicht und mit langer Beatmungsdauer vor dem Start des Entwöhnungsprozesses hatten eine schlechte Prognose – sowohl im Hinblick auf die Entwöhnung als auch auf die Sterblichkeit.

Auch wenn in beiden Studien keine entsprechenden Messungen durchgeführt wurden, ist es sehr plausibel, dass die Lebensqualität nicht dauerhaft beatmeter Patienten um ein Vielfaches höher ist als die der beatmeten Patienten. Konservativ geschätzt könnte der Hälfte der Patienten die invasive Heimbeatmung und damit eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität erspart bleiben, wenn sie in ein Weaning-Zentrum und nicht direkt in die außerklinische Beatmung entlassen würden.

Direkte Verlegung von der Intensivstation in die außerklinische Beatmung wurde zum Regelfall

Die Zahl der stationären Behandlungsfälle von langzeitbeatmeten Patienten hat sich in Deutschland zwischen 2006 und 2016 von rund 25 000 auf 86 000 erhöht (3). Dagegen sinkt die Zahl der Krankenhausbetten, insbesondere der Intensivbetten, durch politische Steuerungsmaßnahmen, wie zum Beispiel die Einführung der Personaluntergrenzen. Zunehmend macht sich der Mangel an Pflegekräften bemerkbar; in der Folge werden überall Intensivbetten abgebaut. Es steigt der Druck, Intensivbetten schnell wieder zur Verfügung zu haben, um den Alltagsanforderungen gerecht zu werden. Gleichzeitig kam es in den vergangenen Jahren zu einem starken Ausbau der außerklinischen Intensivpflege. Eine in Köln durchgeführte Masterarbeit dokumentiert die Zunahme an Pflegeeinrichtungen für außerklinische Beatmung (4). Heute schätzt man die Zahl außerklinisch Beatmeter in Deutschland auf 15 000–30 000 (5), auch wenn verlässliche Daten fehlen. Die direkte Verlegung von der Intensivstation in die außerklinische Beatmung ist zunehmend zum Regelfall der Versorgung geworden. Aus medizinischen wie auch aus ökonomischen Gründen scheint es deshalb sinnvoll, stärker in den Ausbau von Weaning-Zentren zu investieren als in den von außerklinischen Beatmungseinrichtungen.

Weaning – ein eindrucksvolles Beispiel für die Probleme der Intensivmedizin

Viele Pflegekräfte sind aus dem Krankenhausbetrieb in außerklinische Pflegebereiche wie Beatmungseinrichtungen gewechselt. Über die Gründe kann nur spekuliert werden; nach einer kürzlich publizierten Umfrage der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensiv- und Notfallmedizin sind die Reduktion der Arbeitsverdichtung, steigende Wertschätzung und bessere Bezahlung der Arbeit wesentliche Wechselmotive für die Pflegekräfte (6). Hier scheint der außerklinische Bereich Vorteile gegenüber dem Klinikbereich aufzuweisen. Eine im Deutschen Ärzteblatt publizierte Arbeit zeigt aber auch, dass inzwischen mehr als 10 % aller Verstorbenen in Deutschland auf Intensivstationen sterben – ein Anteil, der sich Jahr für Jahr erhöht (7). Die zunächst individuelle Frage, was sich Patienten am Ende ihres Lebens wünschen und wie sie sterben möchten, wird zu einer wichtigen gesellschaftlichen Problematik.

Die Ressourcen für die Intensivtherapie, egal in welchem Setting, sind begrenzt. Die Indikation für intensivmedizinische Maßnahmen muss in Zukunft unter Berücksichtigung des Willens der Patienten und validierter Erfolgsindikationen neu definiert werden.

Zur Lösung bestimmter Probleme die geeigneten Strukturen schaffen

Täglich vernimmt man hierzulande Forderungen, Krankenhausbetten abzubauen. Die beiden Studien zeigen, wie notwendig es ist, zur Lösung bestimmter Probleme auch die geeigneten Strukturen zu schaffen. Weitere Beispiele für solche speziellen Bedürfnisse sind die von palliativ behandelten Patienten am Ende des Lebens oder von Patienten, die nicht krankenhauspflichtig wären, wenn es für sie eine häusliche Versorgung geben würde. Es mag sein, dass die Bedürfnisse dieser Patienten nicht allein von Krankenhäusern befriedigt werden sollten; aber einfach nur Betten zu streichen, ohne entsprechende Strukturen zu schaffen, kann nicht das gesellschaftliche Ziel sein. Nicht zuletzt führt uns die aktuelle Situation rund um das Coronavirus SARS-CoV-2 vor Augen, dass ein System, das im Alltag mit den Ressourcen am Limit agiert, in Krisensituationen in ernste Schwierigkeiten geraten kann.

Die Fehlsteuerung im Bereich der außerklinischen Beatmung zeigt, dass es unserem Gesundheitswesen an einer langfristigen Strategie und einer umfassenden, gesellschaftlichen Perspektive mangelt. An einer Debatte über die Gestaltung der intensivmedizinischen Versorgung und des Lebensendes – sei es in Bezug auf ein würdevolles Sterben oder auf die konkrete Planung intensivmedizinischer Einrichtungen, wie etwa von Weaning-Zentren, kommen wir nicht vorbei.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Tobias Welte
Klinik für Pneumologie
Medizinische Hochschule Hannover (MHH)
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover

Zitierweise
Welte T: Creating necessary structures—the need to work across sectoral boundaries. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 195–6. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0195

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Windisch W, Dellweg D, Geiseler J et al.: Prolonged weaning from mechanical ventilation: results from specialized weaning centers—a registry-based study from the WeanNet Initiative. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 197–204

2. Bornitz F, Ewert R, Knaak C, Magnet FS, Windisch W, Herth F: Weaning from invasive ventilation in specialist centers following primary weaning failure—a prospective multi-center study of weanability in patients receiving prolonged domiciliary ventilation. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 205–10

3. Karagiannidis C, Strassmann S, Callegari J, Kochanek M, Janssens U, Windisch W: Epidemiologische Entwicklung der außerklinischen Beatmung: Eine rasant zunehmende Herausforderung für die ambulante und stationäre Patientenversorgung. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: e58–e63

4. Rosenberg S, Bayarassou H. Versorgungsstrukturen zur außerklinischen Versorgung in Köln und Umgebung. Abstract auf der 11. Jahrestagung der Atmungstherapeuten, Hamburg 2019

5. Ambulante Intensivpflege nach Tracheotomie. Positionspapier zur aufwendigen ambulanten Versorgung tracheotomierter Patienten mit und ohne Beatmung nach Langzeit-Intensivtherapie. Dtsch med Wochenschr 2017; 142: 909–911

6. Karagiannidis C, Hermes C, Krakau M, Löffert K, Welte T, Janssens U: Intensivmedizin: Versorgung der Bevölkerung in Gefahr. Dtsch Arztebl 2019; 116: A-462–6.

7. Fleischmann-Struzek C, Mikolajetz A, Reinhart K, et al.: Hospitalization and intensive therapy at the end of life—a national analysis of DRG statistics from 2007–2015. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 653–60.