ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2020Prolongiertes Weaning von der mechanischen Beatmung

MEDIZIN: Originalarbeit

Prolongiertes Weaning von der mechanischen Beatmung

Ergebnisse in spezialisierten Weaning-Zentren – eine Registerstudie basierend auf der Initiative WeanNet

Prolonged weaning from mechanical ventilation: results from specialized weaning centers—a registry-based study from the WeanNet Initiative

Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 197-204; DOI: 10.3238/arztebl.2020.0197

Windisch, Wolfram; Dellweg, Dominic; Geiseler, Jens; Westhoff, Michael; Pfeifer, Michael; Suchi, Stefan; Schönhofer, Bernd

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Hintergrund: Um der steigenden Zahl von Patienten mit prolongiertem Weaning gerecht zu werden, wurden spezialisierte Weaning-Zentren für Patienten etabliert, die auf der Intensivstation nicht entwöhnt werden konnten.

Methoden: Ziel der Studie war die Erfassung der Behandlungsergebnisse und der mit prolongiertem Weaning assoziierten Faktoren von Patienten, die zwischen 2011 und 2015 von Intensivstationen in spezialisierte Weaning-Zentren verlegt wurden. Basis hierfür war ein deutschlandweites Weaning-Register der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin für alle im Akkreditierungsprozess befindlichen spezialisierten Weaning-Zentren.

Ergebnisse: Von insgesamt 11 424 Patienten wurden 7 346 (64,3 %) erfolgreich entwöhnt, wobei 2 236 auf eine nichtinvasive Beatmung eingestellt wurden; 1 658 (14,5 %) starben im Weaning-Zentrum, während 2 420 (21,2 %) nicht entwöhnt werden konnten. Die Weaning-Dauer war zwischen 2011 und 2015 rückläufig von 22 auf 18 Tage (p < 0,0001). Nach den Ergebnissen der Multivarianzanalyse war die Krankenhausmortalität am stärksten assoziiert mit einem fortgeschrittenen Alter (Odds Ratio [OR] 11,07, 95-%-Konfidenzintervall: [6,51; 18,82], p < 0,0001). Nicht-Entwöhnbarkeit war am stärksten assoziiert mit der Beatmungsdauer auf der überweisenden Intensivstation (OR 4,73, [3,25; 6,89]), gefolgt von einem niedrigen Body-Mass-Index (OR 0,38, [0,26; 0,58]), vorbestehenden neuromuskulären Erkrankungen (OR 2,98, [1,88; 4,73]) und einem fortgeschrittenen Alter (OR 2,96, [1,87; 4,69]) (jeweils p < 0,0001).

Schlussfolgerung: Die Weaning-Dauer hat sich über die Zeit verkürzt; bei einem Drittel der Patienten bleibt das prolongierte Weaning erfolglos. Insgesamt sprechen die Ergebnisse der Analyse für die Etablierung spezialisierter Weaning-Zentren. Identifizierte Variablen, die mit Tod und Weaning-Versagen assoziiert sind, können in Behandlungsentscheidungen auf der Intensivstation integriert werden.

LNSLNS

Die invasive Beatmung über einen Endotrachealtubus oder eine Trachealkanüle wird auf der Intensivstation häufig durchgeführt. Sobald der akute Grund für die invasive Beatmung erfolgreich behandelt worden ist, müssen die Patienten entsprechend wieder von der invasiven Beatmung befreit werden. Dieser Prozess wird als Beatmungsentwöhnung oder Weaning bezeichnet (Kasten) und stellt einen wesentlichen Teil in der Intensivbehandlung dar (1, 2). Eine Verzögerung des Weanings ist nachgewiesener Weise mit höheren Komplikationsraten, längerer Krankenhausbehandlung und eingeschränkter Überlebensrate auf der Intensivstation assoziiert (3, 4). Im Jahr 2005 wurde der Weaning-Prozess entsprechend der internationalen Konsensus-Konferenz (International Consensus Conference [ICC]) basierend auf der Anzahl, des Zeitpunkts und des Erfolgs des Spontanatmungsversuchs („Spontaneous Breathing Trial“ [SBT]) in drei Gruppen eingeteilt, was einer Expertenmeinung entsprach: einfaches, schwieriges und prolongiertes Weaning (Kasten). Nachfolgende Studien konnten aufzeigen, dass das prolongierte Weaning in der Tat mit der schlechtesten Prognose assoziiert gewesen ist (5, 6, 7, 8, 9, 10). Dennoch sind die Faktoren, die mit einem Weaning-Versagen assoziiert sind, nicht in der ICC-Klassifikation enthalten.

Weaning und prolongiertes Weaning
Kasten
Weaning und prolongiertes Weaning

Bedeutsamerweise hat die ICC-Klassifikation (2) diejenigen Patienten nicht weiter adressiert, die aufgrund einer Nicht-Entwöhnbarkeit auf der Intensivstation in ein spezialisiertes Weaning-Zentrum verlegt worden sind. Diese Patienten können mitunter viele Wochen nach invasiver Beatmung doch noch entwöhnt werden, wobei einige von ihnen dann auf eine dauerhafte nichtinvasive Beatmung umgestellt werden (11). Im Gegensatz dazu werden Patienten mit definitivem Entwöhnungsversagen in Langzeit-Pflegeeinrichtungen verlegt oder sogar nach Hause entlassen, um dort die invasive Beatmung als außerklinische Beatmung fortzuführen (12, 13, 14). Ein Entwöhnungsversagen ist allerdings mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert und stellt zudem eine ökonomische Belastung für das Gesundheitssystem dar (Kasten).

In vielen Ländern, so auch in Deutschland, sind spezialisierte Weaning-Zentren etabliert worden, um den Weaning-Erfolg zu verbessern (15, 16, 17, 18, 19). Zudem hat die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) detaillierte Leitlinien zum prolongierten Weaning erstellt (16). Spezialisierte Weaning-Zentren werden nach einem definierten Anforderungskatalog der Initiative WeanNet der DGP akkreditiert (20). Diese Initiative ist mutmaßlich sehr wichtig in Hinblick auf die stetig steigenden Zahlen der Patienten mit außerklinischer Beatmung; hier ist kürzlich berichtet worden, dass diejenigen Patienten, die auf eine außerklinische Beatmung eingeleitet worden sind und anschließend stationär wieder aufgenommen worden sind, exponenziell von 24 845 im Jahr 2006 auf 86 117 im Jahr 2016 angestiegen sind (21), gleichwohl detaillierte Daten zur Entwicklung des prolongierten Weanings weiterhin fehlen.

Eine Voraussetzung für die Akkreditierung ist, dass spezialisierte Weaning-Zentren die Daten ihrer Patienten, die ein Weaning benötigen, in ein vorab definiertes Daten-Register eingeben müssen. Dieses Deutsche Datenregister war die Basis für die vorliegende Studie, die darauf abzielt, die Behandlungserfolge im Weaning-Zentrum zu beschreiben. Im Weiteren bestand das Ziel auch darin, Veränderungen im Weaning-Erfolg über einen Zeitraum von fünf Jahren darzustellen, und Faktoren zu identifizieren, die mit Weaning-Erfolg assoziiert sind .

Methoden

Ethikvotum

Es wurden Daten des WeanNet-Registers zwischen dem 1. Januar 2011 und dem 1. Januar 2016 analysiert. Alle Analysen wurden explorativ und ohne vorab definierte Hypothesen vorgenommen, gleichwohl die Dateneingabe mit dem Ziel der Akkreditierung von Deutschen Weaning-Zentren prospektiv erfolgte. Es lag ein positives Ethik-Votum der Ethikkommission der Universität Witten/Herdecke vor (eMethodenteil).

Zusätzliche detaillierte Informationen zur Initiative WeanNet sowie zu den Akkreditierungskriterien sind im eMethodenteil dargelegt.

Datenaufbereitung

Die anonymisierten Rohdaten wurden aus dem Weaning-Register exportiert und in das Programm Statistica (Version 10) eingepflegt. Die originalen Daten wurden umkodiert, wo es notwendig war, während weitere Zeitspannen und Kontrollvariablen berechnet worden sind (eMethodenteil). Eine Plausibilitätsanalyse wurde nach vorab definierten Kriterien durchgeführt. Eine Überprüfung der Rohdaten anhand der Patientenakte wurde in all jenen Fällen initiiert, wo Inkonsistenzen oder fehlende Daten („Missings“) hinsichtlich der Weaning-Klassifikation vorlagen. Fehlende Daten wurden ergänzt und fehlerhafte Angaben wurden korrigiert an den Stellen, wo die Überprüfung bis November 2016 erfolgreich gewesen ist. Alle Fälle mit weiter bestehenden inkonsistenten Angaben für Behandlungsphasen und Weaning-Klassifikation wurden anschließend für die abschließende Analyse ausgeschlossen. Alle Datensätze, die vor dem 1. Januar 2011 eingegeben worden sind, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Nur diejenigen Patienten, die entsprechend der ICC-Klassifikation ein prolongiertes Weaning hatten, wurden analysiert; Basis hierfür waren die Spontanatmungsversuche, die auf der zu-verlegenden Intensivstation durchgeführt worden waren (Grafik 1). Bei den verbleibenden Fällen wurden vor der Analyse einzelne nichtplausible Parameter anhand vorab definierter Kriterien als „Missing“ gewertet. Ein Weaning-Erfolg wurde definiert als Entlassung von der Weaning-Einheit, ohne dass eine Notwendigkeit zur Fortsetzung zur invasiven Beatmung bestand.

Fließschema der Analyse der Registerdaten und der Patientenergebnisse
Grafik 1
Fließschema der Analyse der Registerdaten und der Patientenergebnisse

Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung wurde in enger Abstimmung mit der DGP durch die data-quest GmbH vorgenommen. Die Ergebnisse wurden als Median und Quartile dargestellt. Wenn es nicht anders aufgeführt ist, wurde zweiseitig getestet und ein p-Wert von kleiner als 0,05 als signifikant betrachtet. Alle Auswertungen erfolgten mithilfe der Software STATISTICA, Version 10. Es wurden jeweils univariate und multivariate Analysen der Variablen durchgeführt, die mit dem Mortalitätsrisiko, dem Risiko für eine invasive außerklinische Beatmung und dem Risiko für eine nichtinvasive Langzeitbeatmung verbunden gewesen sind. Hier wurde das lokale α-Level für mehrfache Tests nach der Methode von Bonferroni angepasst (eMethodenteil).

Ergebnisse

Insgesamt wurden Daten von 11 424 Patienten mit prolongiertem Weaning analysiert, die in 85 spezialisierten Weaning-Zentren behandelt worden sind (Grafik 1, eMethodenteil, eTabelle 1).

Spezialisierte Weaning-Zentren in Deutschland, die im WeanNet der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin organisiert sind und die Anzahl der erfassten Patienten pro Zentrum
eTabelle 1
Spezialisierte Weaning-Zentren in Deutschland, die im WeanNet der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin organisiert sind und die Anzahl der erfassten Patienten pro Zentrum

Weaning-Ergebnisse

Die demografischen Daten sind in der Tabelle 1 gezeigt. Weitere Angaben zu den Co-Morbiditäten bei stationärer Aufnahme und zur mechanischen Beatmung werden jeweils in den eTabellen 2 und 3 dargestellt.

Demografische Angaben und initiale Ursache der invasiven Beatmung
Tabelle 1
Demografische Angaben und initiale Ursache der invasiven Beatmung
Komorbiditäten zum Zeitpunkt der Verlegung ins Weaningzentrum und der ECOG-Wert vor dem akuten respiratorischen Versagen, angegeben in % aller Patienten
eTabelle 2
Komorbiditäten zum Zeitpunkt der Verlegung ins Weaningzentrum und der ECOG-Wert vor dem akuten respiratorischen Versagen, angegeben in % aller Patienten
Beatmungszugang, Beatmungsmodus und -parameter im Weaning-Zentrum unmittelbar vor dem ersten Spontanatmungsversuch
eTabelle 3
Beatmungszugang, Beatmungsmodus und -parameter im Weaning-Zentrum unmittelbar vor dem ersten Spontanatmungsversuch

Die Weaning-Ergebnisse haben sich signifikant über die Beobachtungsdauer von 5 Jahren verändert (Χ= 47,4; df = 12; p < 0,0001), wobei das Weaning-Versagen abgenommen hat (Grafik 2). Entsprechend hat sich der Anteil an Patienten, die das Krankenhaus lebend und ohne invasive außerklinische Beatmung verlassen haben, zwischen 2011 bis einschließlich 2015 von 60,0 % auf 66,2 % verbessert. Schließlich fand sich im gleichen Zeitraum eine signifikante Abnahme der Weaning-Dauer von 22 Tagen (Quartile 12–36) auf 18 Tage (Quartile 11–31) (Kruskal-Wallis H = 67,7; p < 0,0001; (eGrafik 1).

Veränderungen der Ergebnisse des Weanings im Zeitraum 2011 bis 2015
Grafik 2
Veränderungen der Ergebnisse des Weanings im Zeitraum 2011 bis 2015
Änderungen in der Weaning-Dauer zwischen 2011 bis 2015
eGrafik 1
Änderungen in der Weaning-Dauer zwischen 2011 bis 2015

Faktoren, die mit der Krankenhausmortalität im spezialisierten Weaning-Zentrum assoziiert sind

In der univariaten Analyse (gesamte Studienkohorte: N = 11 424) zeigte sich im Vergleich zur durchschnittlichen Krankenhausmortalität, dass Patienten, die postoperativ beatmet waren, eine höhere Krankenhausmortalität hatten, während beatmete Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) eine signifikant niedrigere Krankenhausmortalität aufwiesen (Konfigurations-Frequenz-Analyse [CFA]: p < 0,05) (eGrafik 2, eMethodenteil). Andere Faktoren, die mit einer erhöhten Krankenhausmortalität assoziiert gewesen sind, waren ein fortgeschrittenes Alter, eine höhere Anzahl von Co-Morbiditäten sowie ein niedriges Tidalvolumen (eTabelle 4, eMethodenteil).

Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf die Mortalität im Weaning-Zentrum
eGrafik 2
Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf die Mortalität im Weaning-Zentrum
Univariate Analyse der Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum, dem Weaning-Versagen und der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind
eTabelle 4
Univariate Analyse der Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum, dem Weaning-Versagen und der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind
Multivariate Analyse der Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum, dem Weaning-Versagen und der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind
eTabelle 5
Multivariate Analyse der Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum, dem Weaning-Versagen und der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind

Der stärkste Faktor, der nach der multivariaten Analyse mit einer erhöhten Krankenhausmortalität assoziiert gewesen ist, war das fortgeschrittene Alter, gefolgt von einem niedrigen Tidalvolumen und anderen Faktoren (Tabelle 2a).

Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum assoziiert sind; multivariate Analyse
Tabelle 2a
Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum assoziiert sind; multivariate Analyse

Faktoren assoziiert mit Weaning-Versagen

Die univariate Analyse (Krankenhaus-Überlebende: N = 9 766) kam zu dem Ergebnis, dass die Gruppe der Patienten mit COPD und auch die der mit neuromuskulären Erkrankungen signifikant höhere Raten von Patienten mit Weaning-Versagen hatten, während das Klientel der postoperativen Patienten und das mit akutem respiratorischen Distress-Syndrom (ARDS) eine signifikant niedrigere Rate an Patienten mit Weaning-Versagen hatten, verglichen mit der durchschnittlichen Rate an Patienten mit Weaning-Versagen (CFA: p < 0,05) (eGrafik 3, eMethodenteil). Weitere Analysen konnten zudem aufweisen, dass sowohl die Dauer der mechanischen Ventilation vor Verlegung auf die Weaning-Station als auch ein hoher ECOG-Score („Eastern Cooperative Oncology Group“) am stärksten mit dem Weaning-Versagen assoziiert gewesen sind (eTabelle 4, eMethodenteil).

Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf das Weaning-Versagen
eGrafik 3
Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf das Weaning-Versagen

Der stärkste Faktor, der nach der multivariaten Analyse mit einem Weaning-Versagen assoziiert gewesen ist, war eine längere Dauer der mechanischen Ventilation vor Verlegung auf die Weaning-Station, gefolgt jeweils von einem niedrigen Body-Mass-Index (BMI), vorbestehenden neuromuskulären Erkrankungen, einem fortgeschrittenen Alter und anderen Faktoren (Tabelle 2b).

Faktoren, die mit dem Weaning-Versagen assoziiert sind; multivariate Analyse
Tabelle 2b
Faktoren, die mit dem Weaning-Versagen assoziiert sind; multivariate Analyse

Faktoren, die mit einer Fortsetzung einer nichtinvasiven Langzeitbeatmung assoziiert sind

In der univariaten Analyse (erfolgreich Entwöhnte (16): N = 7 346) wurde deutlich, dass Patienten mit COPD, neuromuskulären Erkrankungen, Obesitas-Hypoventilations-Syndrom oder thorakal-restriktiven Erkrankungen signifikant häufiger einer nichtinvasiven Langzeitbeatmung bedurften (CFA: P < 0,05), (eGrafik 4, eMethodenteil). Weitere Analysen konnten zudem zeigen, dass die stärksten Faktoren, welche mit der Einleitung/Fortsetzung einer nichtinvasiven Langzeitbeatmung assoziiert gewesen sind, eine bereits vorbestehende außerklinische Beatmung, ein hoher BMI und eine jüngeres Alter gewesen sind (eTabelle 4, eMethodenteil).

Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf die Notwendigkeit der nichtinvasiven Langzeitbeatmung
eGrafik 4
Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf die Notwendigkeit der nichtinvasiven Langzeitbeatmung

Der stärkste Faktor, der nach der multivariaten Analyse mit einer Notwendigkeit zur Fortsetzung einer nichtinvasiven Langzeitbeatmung assoziiert gewesen ist, war eine vorbestehende nichtinvasive Langzeitbeatmung, ein hoher BMI, ein junges Alter, gefolgt von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen und anderen Faktoren (Tabelle 2c).

Faktoren, die mit der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind; multivariate Analyse
Tabelle 2c
Faktoren, die mit der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind; multivariate Analyse

Diskussion

Dies ist die erste große und landesweite Multizenter-Studie, die die Weaning-Ergebnisse und ihre assoziativen Einflussgrößen bei Patienten mit prolongiertem Weaning untersucht hat. Folglich repräsentiert die aktuelle Studie die Gruppe der am schwersten erkrankten Patienten, die ein Weaning benötigten, und die im Rahmen früherer Studien nicht adäquat adressiert und charakterisiert worden ist. Die wichtigsten Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Es zeigt sich, dass das prolongierte Weaning in Deutschland ein klinisch relevantes und häufiges Phänomen darstellt. Allerdings lässt sich mit den aktuellen Daten die tatsächliche Inzidenz des prolongierten Weanings nicht angeben, da viele Patienten mit prolongiertem Weaning in Deutschland außerhalb von spezialisierten Weaning-Zentren behandelt werden. Dennoch muss festgehalten werden, dass diese Gruppe von Patienten mit prolongiertem Weaning in früheren Studien, die ausschließlich Intensivpatienten in den Fokus gestellt haben, deutlich unterrepräsentiert ist. In der aktuellsten Studie aus Frankreich waren lediglich 37 von insgesamt 2 729 Patienten (1,4 % aller Patienten) tracheotomiert und als nichtentwöhnbar eingestuft (11), wobei dies in der aktuellen Studie tatsächlich bei 2 420 von insgesamt 11 424 Patienten (21,2 % aller Patienten) der Fall gewesen ist.

Des Weiteren hat sich ergeben, dass ungefähr zwei Drittel der Patienten mit prolongiertem Weaning, die vorab auf einer Intensivstation nicht zu entwöhnen gewesen waren, nach Verlegung in eine spezialisierte Weaning-Einheit doch erfolgreich entwöhnt werden konnten. Im Weiteren konnte gezeigt werden, dass sich die Weaning-Erfolgsraten über den Beobachtungszeitraum von fünf Jahren verbessert haben, was möglicherweise einer Lernkurve entspricht, gleichwohl Änderungen in der Patientenselektion nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden können. Folglich sollte die Etablierung spezialisierter Weaning-Zentren auf der Basis klar definierter Voraussetzungen gewährleistet werden, gleichwohl dies durch weitere Studien mit prospektiver Herangehensweise zu verifizieren bleibt.

In der aktuellen Analyse wurden Faktoren definiert, die mit dem Weaning-Ergebnis assoziiert gewesen sind: Die stärkste Assoziation mit der Krankenhaus-Mortalität auf der Weaning-Einheit konnte für ein fortgeschrittenes Patientenalter nachgewiesen werden. Im Weiteren waren die Dauer der mechanischen Ventilation auf der zu-verlegenden Intensivstation, ein niedriger BMI, vorbestehende neuromuskuläre Erkrankungen, ein fortgeschrittenes Alter und noch weitere Faktoren deutlich mit einem Weaning-Versagen bei denjenigen Patienten assoziiert, die den Kranken­haus­auf­enthalt überlebt hatten. Schließlich ergaben sich mehrere Faktoren, die mit der Notwendigkeit assoziiert gewesen sind, nach stationärer Entlassung eine nichtinvasive Langzeitbeatmung fortzusetzen. Die wichtigsten Faktoren waren eine bereits vorbestehende nichtinvasive Langzeitbeatmung, ein Obesitas-Hypoventilations-Syndrom, neuromuskuläre Erkrankungen sowie ein jüngeres Alter.

Die aktuelle Analyse hat wichtige klinische Implikationen. Erstens sollte im Falle einer Behandlung auf der Intensivstation insbesondere bei einem fortgeschrittenen Alter und bei Bedingungen, die für eine chronische respiratorische Insuffizienz prädisponieren, ein erheblich prolongiertes oder gar unmögliches Weaning antizipiert werden. Zweitens empfiehlt sich auf dem Boden der aktuellen Studienergebnisse die Etablierung von Weaning-Zentren, die sich auf diese spezielle Gruppe von Patienten, die ein Weaning benötigen, ausrichten. Grundlage hierfür ist, dass ein stetiger Anstieg der Komplexität und Schwere der zugrunde liegenden Bedingungen bei Intensivpatienten postuliert wird, der die Wahrscheinlichkeit für ein Weaning-Versagen erhöht (22). Dies ist äußerst wichtig auch vor dem Hintergrund stetig steigender Zahlen von Patienten mit außerklinischer Beatmung in Deutschland (21). Die aktuelle Studie hat gezeigt, dass die Beatmungszeit auf der Intensivstation negativ mit dem Weaning-Erfolg assoziiert ist. Diese Assoziation ist ebenfalls getragen von kürzlich publizierten Daten einer kleineren monozentrischen Studie (23). Es erscheint daher gerechtfertigt, eine frühe Verlegung in die spezialisierte Weaning-Einheit vorzunehmen, auch wenn diese Frage nicht im speziellen Gegenstand der aktuellen Untersuchung war.

Trotz des Weaning-Erfolgs, wie er in den spezialisierten Weaning-Zentren erzielt wird, mussten 25 % der Patienten, die nicht in der Weaning-Einheit verstorben sind, aufgrund von Weaning-Versagen in die invasive außerklinische Beatmung entlassen werden. Allerdings ist die Fortsetzung der invasiven außerklinischen Beatmung infolge Weaning-Versagen durchaus mit schweren Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität assoziiert, insbesondere bei Patienten mit COPD. Aus diesem Grund ergeben sich durchaus ethische Bedenken bei aktuellen Behandlungsabläufen in der Intensivmedizin (24, 25). Im Weiteren hat die vorliegende Studie klinische Parameter identifiziert, die mit einem Weaning-Versagen assoziiert sind. Dies könnte für die Entscheidungsprozesse auf der Intensivstation hilfreich sein, was aber weitere Studien verlangt. Zweifelsohne würde dies eine ethische Debatte darüber in Gang setzten, unter welchen genauen Umständen eine mechanische Ventilation eingeleitet wird. Es ist selbstredend, dass die detaillierten individuellen Patientenbedingungen aber unter keinen Umständen ignoriert werden dürfen.

Es gib einige Limitationen der Studie, diese betreffen vorzugsweise die Patientenselektion. Erstens beziehen sich die aktuellen Studienergebnisse primär auf Patienten mit prolongiertem Weaning, die in ein spezialisiertes Weaning-Zentrum verlegt worden sind. Die Ergebnisse können daher nicht auf die Patienten im prolongierten Weaning übertragen werden, die auf der erstbehandelnden Intensivstation verbleiben. Diesbezüglich bleibt auch festzuhalten, dass es keine vorab definierten Kriterien dafür gab, die für oder gegen eine Verlegung in ein Weaning-Zentrum sprechen sollten. Aus diesem Grund ist eine Verallgemeinerung der Ergebnisse zumindest teilweise eingeschränkt. Dennoch bleibt herauszustellen, dass die hohe Zahl an Patienten und Zentren eine breite klinische Realität reflektiert. Zweitens kann nicht ausgeschlossen werden, dass einige Patientendaten dennoch nicht in die Datenbank eingegeben worden sind, obwohl die Patienten im Weaning-Zentrum therapiert worden sind. Hier war entscheidend, dass die Patienten nach Aufklärung ihr schriftliches Einverständnis geben mussten. Entsprechend erscheint es unwahrscheinlich, dass insbesondere die Daten der am schwersten erkrankten Patienten, die früh im Behandlungsverlauf verstorben sind, alle tatsächlich auch in das Weaning-Register mit aufgenommen worden sind. Zudem wurden Plausibilitätsanalysen anhand vorab definierter Kriterien durchgeführt. Allerdings war eine Überprüfung der Rohdaten nicht in allen Fällen möglich. Die Daten für Plausibilitätsgrenzen wurden arbiträr gesetzt, und die Korrektheit von Daten innerhalb dieser Grenzen konnte nicht garantiert werden. Drittens haben Plausibilitätsanalysen dazu geführt, dass einige Patienten aufgrund von Abweichungen der Zeitangaben und der Klassifizierung von der Analyse ausgeschlossen worden sind. Ein Ausschluss dieser Fälle, die aber ansonsten komplette Datensätze geboten hatten, können aber möglicherweise die statistische Aussagekraft reduziert haben. Viertens waren Angaben von der zu-verlegenden Intensivstation nur sehr eingeschränkt verfügbar, was möglicherweise eine detailliertere Analyse verhindert hat. Zum Beispiel konnte die tatsächliche Weaning-Dauer auf der zu-verlegenden Intensivstation nicht dokumentiert werden. Schließlich konnte die aktuelle Analyse den Status der Patienten, die vom Weaning-Zentrum in ein anderes Krankenhaus verlegt worden sind, nicht erfassen.

Zusammenfassend konnte gezeigt werden, dass Patienten mit prolongiertem Weaning, die nach mehreren Wochen unter invasiver Beatmung auf der Intensivstation in ein spezialisiertes Weaning-Zentrum verlegt worden sind, eine epidemiologisch bedeutsame Untergruppe von Patienten, die ein Weaning benötigten, reflektieren, die in früheren Studien nicht ausreichend charakterisiert worden ist. Hier hat sich der Weaning-Erfolg über den Zeitverlauf weiter verbessert, obwohl dieser weiterhin signifikant eingeschränkt bleibt. Die Etablierung von Faktoren, die mit der Krankenhausmortalität und mit einem Weaning-Versagen assoziiert sind, erscheinen hilfreich für die Planung weiterer, zukünftiger Studien zu den Entscheidungsprozessen in der Intensivmedizin.

Danksagungen

Die Studie wurde finanziell von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DPG) e.V. unterstützt. Die Autoren möchten sich bei S. Dieni für die redaktionelle Unterstützung bedanken.

Interessenkonflikt
Die wissenschaftliche Arbeitsgruppe von Prof. Windisch hat Forschungs-Grants von Weinmann/Deutschland, Vivisol/Deutschland, Heinen und Löwenstein/Deutschland, VitalAire/Deutschland und Philips Respironics/USA erhalten. Prof. Windisch wurde für Vortragstätigkeiten von Löwenstein und ResMed honoriert.

Dr. Geiseler hat Vortragshonorare von Löwenstein, Philips und Berlin-Chemie erhalten.

Prof. Pfeifer wurde für Vortragstätigkeiten von ResMed honoriert.

Herr Suchi bekam Forschungs-Grants der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) für die statistische Auswertung.

Prof. Schönhofer ist Erstautor der Sk2 Leitlinie „Prolongiertes Weaning“.

Dr. Westhoff und Dr. Dellweg erklären, dass kein Interessenskonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 5. 2019, revidierte Fassung angenommen: 17.12. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolfram Windisch
Lungenklinik, Kliniken Köln gGmbH
Lehrstuhl für Pneumologie, Universität Witten/Herdecke
Fakultät für Gesundheit/Department für Humanmedizin
Ostmerheimer Straße 200, 51109 Köln
windischw@kliniken-koeln.de

Zitierweise
Windisch W, Dellweg D, Geiseler J, Westhoff M, Pfeifer M, Suchi S, Schönhofer B: Prolonged weaning from mechanical ventilation: results from specialized weaning centers—a registry-based study from the WeanNet Initiative.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 197–204. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0197

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eTabellen und e Grafiken
www.aerzteblatt.de/20m0197 oder über QR-Code

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Kliniken Köln gGmbH, Lungenklinik Merheim, Köln, Universität Witten/Herdecke: Prof. Dr. med. Wolfram Windisch
Fachkrankenhaus Kloster Grafschaft GmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der Philipps-Universität Marburg, Schmallenberg Grafschaft: PD Dr. med. Dominic Dellweg
Klinikum Vest, Medizinische Klinik IV: Pneumologie, Beatmungs- und Schlafmedizin, Akademisches Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum, Marl: Dr. med. Jens Geiseler
Klinik für Pneumologie, Lungenklinik Hemer, Universität Witten/Herdecke: Dr. med. Michael Westhoff
Klinik Donaustauf, Abteilung Pneumologie, Universität Regensburg: Prof. Dr. med. Michael Pfeifer
Data-quest GmbH – Statistik und Datenmanagement, Göttingen: Stefan Suchi
Klinikum Siloah, Abteilung Pneumologie, Intensivmedizin und Schlafmedizin, Hannover: Prof. Dr. med. Bernd Schönhofer
Fließschema der Analyse der Registerdaten und der Patientenergebnisse
Grafik 1
Fließschema der Analyse der Registerdaten und der Patientenergebnisse
Veränderungen der Ergebnisse des Weanings im Zeitraum 2011 bis 2015
Grafik 2
Veränderungen der Ergebnisse des Weanings im Zeitraum 2011 bis 2015
Weaning und prolongiertes Weaning
Kasten
Weaning und prolongiertes Weaning
Demografische Angaben und initiale Ursache der invasiven Beatmung
Tabelle 1
Demografische Angaben und initiale Ursache der invasiven Beatmung
Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum assoziiert sind; multivariate Analyse
Tabelle 2a
Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum assoziiert sind; multivariate Analyse
Faktoren, die mit dem Weaning-Versagen assoziiert sind; multivariate Analyse
Tabelle 2b
Faktoren, die mit dem Weaning-Versagen assoziiert sind; multivariate Analyse
Faktoren, die mit der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind; multivariate Analyse
Tabelle 2c
Faktoren, die mit der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind; multivariate Analyse
Änderungen in der Weaning-Dauer zwischen 2011 bis 2015
eGrafik 1
Änderungen in der Weaning-Dauer zwischen 2011 bis 2015
Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf die Mortalität im Weaning-Zentrum
eGrafik 2
Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf die Mortalität im Weaning-Zentrum
Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf das Weaning-Versagen
eGrafik 3
Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf das Weaning-Versagen
Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf die Notwendigkeit der nichtinvasiven Langzeitbeatmung
eGrafik 4
Einfluss der initialen Ursache der Beatmung auf die Notwendigkeit der nichtinvasiven Langzeitbeatmung
Spezialisierte Weaning-Zentren in Deutschland, die im WeanNet der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin organisiert sind und die Anzahl der erfassten Patienten pro Zentrum
eTabelle 1
Spezialisierte Weaning-Zentren in Deutschland, die im WeanNet der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin organisiert sind und die Anzahl der erfassten Patienten pro Zentrum
Komorbiditäten zum Zeitpunkt der Verlegung ins Weaningzentrum und der ECOG-Wert vor dem akuten respiratorischen Versagen, angegeben in % aller Patienten
eTabelle 2
Komorbiditäten zum Zeitpunkt der Verlegung ins Weaningzentrum und der ECOG-Wert vor dem akuten respiratorischen Versagen, angegeben in % aller Patienten
Beatmungszugang, Beatmungsmodus und -parameter im Weaning-Zentrum unmittelbar vor dem ersten Spontanatmungsversuch
eTabelle 3
Beatmungszugang, Beatmungsmodus und -parameter im Weaning-Zentrum unmittelbar vor dem ersten Spontanatmungsversuch
Univariate Analyse der Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum, dem Weaning-Versagen und der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind
eTabelle 4
Univariate Analyse der Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum, dem Weaning-Versagen und der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind
Multivariate Analyse der Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum, dem Weaning-Versagen und der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind
eTabelle 5
Multivariate Analyse der Faktoren, die mit dem Versterben im Weaning-Zentrum, dem Weaning-Versagen und der Notwendigkeit von Langzeit-NIV assoziiert sind
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