ArchivDeutsches Ärzteblatt27/1996Das tibetische Delek Hospital in Indien: Geldmangel gefährdet Versorgung der Flüchtlinge

THEMEN DER ZEIT: Blick ins Ausland

Das tibetische Delek Hospital in Indien: Geldmangel gefährdet Versorgung der Flüchtlinge

Asshauer, Egbert

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LNSLNS Mit einfachsten Mitteln versuchen die Ärzte des Delek Hospitals, die medizinische Versorgung der im indischen Exil lebenden Tibeter sicherzustellen. Da weder die tibetische Exilregierung noch die Bevölkerung über entsprechende Geldmittel verfügen, ist das Krankenhaus auf Hilfe aus dem Ausland angewiesen. Dr. med. Egbert Asshauer, der das Hospital seit 1982 regelmäßig besucht, berichtet im folgenden über die schwierigen Bedingungen vor Ort.


Dharamsala, einst eine Sommerfrische der Briten, liegt etwa zwölf Reisestunden nordwestlich von Delhi am Südhang des Himalaja. Der pittoreske Ort ist seit 1960 Sitz des Dalai Lama und der tibetischen Exilregierung. Dort befindet sich auch das Tibetan Medical & Astro Institute, wo die traditionelle tibetische Medizin gelehrt und praktiziert wird. Dem Institut sind 37 Zweigkliniken angeschlossen, die in Indien und Nepal die ärztliche Grundversorgung der weitverstreuten Flüchtlingsgemeinschaft der Tibeter übernehmen: Pulsdiagnose und Kräuterpillen kosten nicht viel.
Allerdings richten die traditionellen Pillen gegen die weitverbreiteten Infektionskrankheiten, vor allem gegen die Tuberkulose, nur wenig aus. Deshalb wurde 1971 das Delek Hospital in Dharamsala gegründet. Zunächst als Ambulatorium geplant, verfügt es mittlerweile über 45 Betten. Die Drei- bis Vierbettzimmer sind klein und sauber. Die Angehörigen sind mitverantwortlich für die Versorgung der Patienten: sie waschen sie, kochen für sie und halten auch die Krankenzimmer sauber.
Das kleine, aber effizient arbeitende Hospital verfügt über zwei Ambulanzen in anderen Stadtteilen Dharamsalas. Außerdem hat es eine Zahn- und eine Augenambulanz sowie ein kleines Labor, in dem einfache Blut-, Harn-, Stuhl- und Sputumuntersuchungen vorgenommen werden können. An medizinischem Gerät gibt es ein Gastroskop, ein EKG und einen Röntgenapparat. Außerdem ist dem Krankenhaus eine Apotheke angegliedert.
Da die Exilregierung über kein eigenes Einkommen verfügt und die rund 120 000 Tibeter, die weit verstreut in sogenannten Settlements entlang dem Himalaya, in Nepal und in Südindien leben, extrem arm sind, lassen sich die Behandlungskosten nicht annähernd erwirtschaften. Das Hospital ist deshalb auf die Unterstützung durch ausländische Hilfsorganisationen angewiesen. Freiwillige Helfer aus dem Westen und aus Australien haben in den 80er Jahren tibetische Schwestern, Dentisten und Optiker ausgebildet, so daß das Krankenhaus mittlerweile über einen kleinen Stamm tibetischer Mitarbeiter verfügt. Diese können ihrerseits wieder geeignete Personen in den Settlements anlernen.
In den letzten 20 Jahren haben rund 60 Tibeter an indischen Universitäten Medizin studiert. Die meisten sind jedoch nach ihrer Ausbildung ins Ausland abgewandert oder haben sich in eigenen Praxen in Indien niedergelassen, wo sie wesentlich besser verdienen. Das Delek Hospital kann nur ein Gehalt von rund 150 DM monatlich zahlen. Es ist deshalb auf die Mitarbeit ausländischer Ärzte angewiesen, deren Visa jedoch nur maximal sechs Monate gültig sind. Seit 1994 haben auch ausländische Studenten die Möglichkeit, für zwei Monate am Krankenhaus zu hospitieren.
Zwei tibetische Ärzte, zwei bis drei ausländische Ärzte und 12 Krankenschwestern bewältigen zusammen mit zwei Laboranten, zwei Pharmazeuten und je einem Zahn- und Augentechniker ein enormes Arbeitspensum. Das Hospital versorgt die 6 000 Einwohner Dharamsalas sowie weitere 20 000 Menschen, die in einem Umkreis von 400 Kilometern in 19 Settlements leben. Fortbildungsprogramme für Ärzte, Krankenschwestern und "Health Worker" sind mittlerweile selbstverständlich. Das Delek Hospital organisiert beispielsweise Workshops zur Betreuung von Flüchtlingen, von denen viele unter den Folgen von Inhaftierung oder Folter leiden.
Mit Hilfe einer jährlichen Fragebogenaktion versuchen die medizinischen Mitarbeiter, allgemeine demographische Daten sowie Daten zur Wasserversorgung und zum Krankheitsspektrum in Dharamsala und den Settlements zu erheben. Da weder eine zentrale Einwohnerkartei noch Straßenpläne oder Hausnummern existieren, ist die Datenerhebung sehr schwierig. Bei den Erkrankungen überwiegen Infektionskrankheiten wie Amöben- und Bakterienruhr, Typhus, allgemeine Durchfallerkrankungen, Lambliasis und Wurminfektionen. Häufig tritt auch die Virushepatitis auf, die jedoch effizienter mit traditionellen Methoden behandelt werden kann. Meningokokken-Meningitis tritt endemisch auf, Diphtherie und Malaria sind selten. Ebenfalls häufige Krankheiten sind Magengeschwüre, erosive Gastritis und Bluthochdruck, der vor allem durch den traditionell stark gesalzenen Buttertee verursacht wird. Aufgrund der schlechten hygienischen Verhältnisse sind Hautkrankheiten, vor allem in den überbelegten Internatsschulen und Klöstern, sehr verbreitet.
Die größten Probleme bereitet den tibetischen Ärzten die Tuberkulose, deren Bekämpfung auch das meiste Geld verschlingt. Obwohl alle Kinder BCG-geimpft werden, ist die Morbiditätsrate von 2,5 Prozent während der letzten zehn Jahre unverändert geblieben. Mitverantwortlich für diese hohe Rate ist die schlechte Ernährung der Flüchtlinge mit zuwenig Milchprodukten und Obst. Rund 25 Prozent der Patienten, die neu an Tuberkulose erkranken, sind resistent gegen die üblichen Medikamente. Als Hauptursache dafür gilt die irreguläre Einnahme der TB-Medizin. Dazu kommt, daß ständig weitere Flüchtlinge aus Tibet ins Land strömen, die häufig offen tuberkulös sind. Aus Kostengründen können die Neuankömmlinge bislang nicht auf TB untersucht werden. Die TB-Morbidität liegt in Tibet wesentlich höher als in China, und finanzielle Hilfen aus dem Ausland werden häufig von den chinesischen Behörden, die das Land besetzt halten, nicht nach Tibet weitergeleitet.


Tuberkulosebekämpfung –ein Faß ohne Boden
Das Delek Hospital hat 1980 ein Tuberkulose-Kontrollprogramm gestartet. Ziel ist, neben der Gesundheitserziehung und der lückenlosen BCG-Impfung die Langzeitbehandlung offen tuberkulöser Patienten zu sichern. Das ist jedoch wegen der Größe des Einzugsgebietes und der oft mangelnden Compliance der Patienten schwierig. Außerdem können die Ärzte das Sputum verdächtiger Fälle nur mikroskopisch untersuchen, weil Kulturen aus Kostengründen nicht angelegt werden können.
Die Tuberkulosebehandlung mit einem Standardregime kostet im Jahr 32 Dollar. Spricht der Patient auf die Therapie nicht an, wird ein Reserveregime eingesetzt, das für die Dauer eines halben Jahres das Vierfache kostet. Multiresistente Fälle, die in England ausgetestet werden müssen, verschlingen 2 500 DM. Aus eigenen Mitteln können diese Therapien nicht finanziert werden. Im Standard- und Reserve-Programm liegen die Heilungsraten bei 90 Prozent, bei den multiresistenten Fällen jedoch nur bei 50 Prozent. Dabei gibt es kaum Möglichkeiten, die Tuberkulose-Patienten zu isolieren. Bei 300 Neuerkrankungen jährlich bleibt die Tuberkulosebekämpfung ein Faß ohne Boden.
Das Delek Hospital bildet die Mehrzahl der Health Worker aus, die in den Settlements die Gesundheitsfürsorge (Primary Health Care) wahrnehmen. Eine wesentliche Aufgabe dieser Gesundheitsfürsorge ist die Prävention. Dreimal im Jahr besuchen mobile Gesundheits-Teams, die in der Regel aus einem Arzt, einer Krankenschwester und einem Health Worker bestehen, mit dem Jeep alle Settlements. Die Teams legen im Jahr rund 14 000 Kilometer zurück. Dabei entsteht bereits das Problem, wer das Benzin bezahlt und wer für die Verpflegung des Teams aufkommt. Oft verfügen weder das Hospital noch die Settlements über das nötige Geld. Neben der routinemäßigen Krankenbehandlung halten die Teams Vorträge über Umwelt- und Körperhygiene. Die Health Worker vor Ort sorgen dafür, daß die Wassertanks chloriert werden, leiten zum Bau von Bade- und Toilettenhäusern an und geben Ratschläge zur Ernährung: Was im trockenen, kalten Hochland von Tibet richtig war, kann im Klima Indiens völlig unpassend sein.
Von den rund 20 000 Flüchtlingen, die vom Delek Hospital betreut werden, sind tausend Mönche und Nonnen sowie 3 000 Kinder, die in Internatsschulen leben. Viele von ihnen sind Waisen. Die meisten Schulen und Klöster sind überbelegt. 30 bis 40 Menschen teilen sich oft einen Schlafraum, der für nur zehn ausgerichtet ist. Sauberes Wasser ist Mangelware. Es gibt weder genügend Wasseranschlüsse in den primitiven und viel zu kleinen Baderäumen noch Seife. Alle Latrinen sind offen. Viele fließende Gewässer sind fäkalienverseucht. Der Gesundheitszustand der Kinder ist oft schlecht, sie sind fehlernährt und körperlich unterentwickelt. Blutarmut als Folge von Parasitenbefall macht sie müde und lernunlustig.
Die Kinder, junge Frauen und Mütter sind die besondere Zielgruppe im Gesundheitserziehungsprogramm des Delek Hospitals. Sie sollen lernen, mehr Eigenverantwortung im Umgang mit ihrer Gesundheit zu entwickeln. Den Frauen versucht man beispielsweise mit Hilfe von Postern und Videos die Bedeutung des Händewaschens oder fliegenfreier Küchen zu erklären. Mülltonnen werden bereitgestellt, die jedoch oft nicht benutzt werden oder deren Inhalt nicht fachgerecht entsorgt wird, weil es keine organisierte Müllabfuhr gibt. Die Aufklärungskampagnen bleiben häufig lange Zeit fruchtlos. Sie sind jedoch der einzige Weg, eingefahrene Verhaltensweisen zu ändern und Eigeninitiative zu fördern.
Die Lösung der vielfältigen Probleme scheitert meist an Geldmangel. Schulen und Klöster der Exiltibeter sind abhängig von privaten Spenden, was langfristige Planungen verhindert. Dazu kommen sprachliche Probleme. Außerdem liegen viele Settlements, Schulen und Klöster in abgelegenen Gebieten, zu denen Nicht-Tibeter ohne besondere Genehmigung der indischen Behörden keinen Zutritt haben. Trotzdem sind in vielen Bereichen enorme Fortschritte erzielt worden. Vor allem die Arbeit des Personals am Delek Hospital verdient größten Respekt. Dennoch: Im Krankenhaus fehlen Spritzen, Nadeln, Infusionsbestecke, peak flow meter, Urinsticks und Gummihandschuhe. Sach- und Geldspenden sowie die Mitarbeit ausländischer Ärzte werden immer benötigt.


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Egbert Asshauer
Neuer Wall 42
20354 Hamburg

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