SARS-CoV-2-Infektion: Wenn COVID-19-Patienten intensivpflichtig werden

SARS-CoV-2-Pandemie: Da bei der Therapie von COVID-19-Erkrankten besondere Aspekte zu beachten sind, haben mehrere Fachgesellschaften nun Empfehlungen zur intensivmedizinischen Versorgung dieser Patientengruppe veröffentlicht.

Bisher mussten in Italien rund 10 % aller positiv auf SARS-CoV-2 getesteten Patienten auf Intensivstationen aufgenommen und maschinell beatmet werden (1). Obgleich diese Zahlen nicht zwingend auf Deutschland zu übertragen sind, bereiten sich die heimischen Kliniken auf einen deutlichen Anstieg an Intensivpatienten in den nächsten Wochen vor. Neben der Aufstockung der Kapazitäten und logistischen Vorbereitung ist es hilfreich, von den medizinischen Erfahrungen anderer Länder zu profitieren – zumal bei der Behandlung von COVID-19-Erkrankten besondere Aspekte zu beachten sind.

Fotos: picture alliance SZ Photo; CDC Alissa Eckert, MS

Deshalb haben unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) mehrere Fachgesellschaften (DIVI, DGP, DGAI) Empfehlungen zur intensivmedizinischen Versorgung veröffentlicht (2). Die Autoren betonen, dass sich der gegenwärtige Wissensstand überwiegend auf Beobachtungen aus China und Italien bezieht (3). Grundsätzlich empfehlen sie, dass sich im Krankenhaus ein multidisziplinäres Team mit der Thematik befasst; dazu sollten in jedem Fall Intensivmediziner, Pflegekräfte, Infektiologen und Krankenhaushygieniker gehören.

Im Folgenden werden die Kernpunkte zitiert:

Diagnostik: Der Nachweis des SARS-CoV-2 erfolgt aus einem tiefen Rachenabstrich oder aus Rachenspülwasser mittels PCR. Bei negativem Testergebnis und dringendem klinischen Verdacht sollte eine zweite Probe getestet werden. Bei Patienten im späteren Verlauf der Erkrankung (Pneumonie, ARDS) kann der Rachenabstrich bereits wieder virenfrei sein, während noch infektiöse Viruslast in den unteren Atemwegen besteht, sodass die Gewinnung von Tracheobronchialsekret hilfreich ist.

Krankheitsbild: Die Erkrankung manifestiert sich als Infektion der Atemwege mit den Leitsymptomen Fieber und Husten. Bei 81 % der Patienten ist der Verlauf mild, bei 14 % schwer und 5 % der Patienten sind kritisch krank (4). Zur Aufnahme auf die Intensivstation führt im Regelfall Dyspnoe mit erhöhter Atemfrequenz (> 30/min), dabei steht eine Hypoxämie im Vordergrund. Oft zeigen sich dann bereits pulmonale Infiltrate in der Bildgebung (5).

Mögliche Verlaufsformen sind die Entwicklung eines ARDS sowie, bisher eher seltener, eine bakterielle Koinfektion mit septischem Schock. Weitere beschriebene Komplikationen sind zudem Rhythmusstörungen, eine myokardiale Schädigung sowie das Auftreten eines akuten Nierenversagens. Die Zeitdauer vom Beginn der Symptome bis zur Aufnahme auf die Intensivstation beträgt ca. 10 Tage (6).

Laborbefunde:

• Laborchemisch zeigt sich häufig (ca. 80 %) eine Lymphopenie, bei einem Drittel der Patienten mit Leukopenie.
• Die meisten Patienten haben einen normalen Prokalzitoninwert, bei deutlich erhöhten Werten muss an eine bakterielle Superinfektion gedacht werden.
• Das CRP ist häufig erhöht, dabei scheinen sehr hohe Werte mit einer schlechteren Prognose zu korrelieren (7).
• Eine Thrombozytopenie, LDH- Wert-Erhöhung oder D-Dimer-Wert-Erhöhung findet sich bei ca. 40 % der Patienten.
• Nach den bisherigen Erfahrungen deuten steigende Werte (insbesondere > 400 IU/ml) der unspezifisch erhöhten LDH auf einen schwereren Verlauf hin.
• Bei einem kleineren Teil der Patienten finden sich Troponinerhöhungen, die Relevanz ist unklar.

Bildgebung: Im konventionellen Röntgenbild zeigen sich bei intensivpflichtigen Patienten oft bilaterale Infiltrate. In der CT finden sich bereits sehr früh im Lauf der Erkrankung bilaterale, subpleural imponierende Milchglastrübungen (8) und eine Konsolidierung von Lungenabschnitten (9). Aufgrund des Risikos für Mitarbeiter und Patienten sollte eine CT bei Intensivpatienten nur bei therapeutischer Konsequenz durchgeführt werden (10). Bettseitige Untersuchungen (Ultraschall) werden bevorzugt.

Unterbringung/Hygienemaßnahmen: Die Unterbringung erfolgt vorzugsweise einzeln in einem Isolierzimmer, idealerweise mit Schleuse/Vorraum. Im Fall einer ausgeprägten Epidemie/Pandemie sollte eine Kohortenisolation angestrebt werden. Zugang zum Patienten erfolgt nur durch für die Versorgung von COVID-19-Patienten geschultes Personals das möglichst von der Versorgung anderer Patienten freigestellt wird. Dabei ist die Zahl der Personen, die das Zimmer betreten, auf ein Minimum zu reduzieren (Besuchsverbot).

Bei der Betreuung der Patienten ist unbedingt auf eine konsequente Umsetzung der Basishygiene (einschließlich Händehygiene) sowie auf die korrekte Verwendung der persönlichen Schutzausrüstung (PSA) zu achten. Laut Empfehlungen des RKI besteht die persönliche Schutzausrüstung aus Schutzkittel, Einweghandschuhen, dicht anliegender Atemschutzmaske (FFP2 bzw. FFP3 oder Respirator bei ausgeprägter Exposition gegenüber Aerosolen, z. B. bei Bronchoskopie oder anderen Tätigkeiten, bei denen Aerosole entstehen können) und Schutzbrille.

Wichtig ist die korrekte Verwendung der Schutzausrüstung, dies beinhaltet das kontrollierte Anlegen (insbesondere Dichtsitz der Maske) und das korrekte Ablegen (mit mehrfachen Händedesinfektionen), die Mitarbeiter sollten diesbezüglich geschult sein. Konkrete Empfehlungen finden sich auf der Homepage des RKI (10). Die Festlegung von Maßnahmenbündeln sollte für jede medizinische Einrichtung lageangepasst durch ein Expertengremium erfolgen.

Medikamentöse Therapie: Für eine spezifische antivirale Therapie liegen bislang noch keine ausreichenden Daten vor. Es gibt Therapieversuche mit einer Reihe von Substanzen (Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Camostat, Remdesivir etc.). Ein Einsatz kann unter Umständen nach einer Benefit-Risiko-Abwägung als Einzelfallentscheidung erwogen werden.

Therapieversuche sollten, wenn möglich, im Rahmen von „Compassionate-Use“-Programmen oder Studienprotokollen durchgeführt werden (11). Die Universität Liverpool hat eine Aufstellung wahrscheinlicher PK-Interaktionen mit experimentellen Therapien von COVID-19 veröffentlicht (12).

Steroide sollten bei ARDS in keinem Fall routinemäßig gegeben werden, eine Gabe scheint die virale Clearance zu verzögern und begünstigt das Pilzwachstum (13). Studien bei SARS und Influenza zeigten nachteilige Effekte.

Ausnahme ist die niedrig dosierte Hydrokortisontherapie bei septischem Schock ohne Ansprechen auf Flüssigkeits- und Vasopressortherapie über einen Zeitraum von mehr als einer Stunde (14).

Antibiotische Therapie: Grundsätzlich sollte bei Beginn der Behandlung auf der Intensivstation und bei einer Verschlechterung des Patienten im Verlauf die Abnahme von mindestens 2 (sowohl aerobe als auch anaerobe) Blutkultursets erfolgen (14). Bei Patienten mit Verdacht auf eine Koinfektion sollte eine kalkulierte antibiotische Therapie frühzeitig initiiert werden. Eine prophylaktische Antibiotikagabe wird nicht empfohlen.

Maßnahmen bei akuter hypox-ämischer respiratorischer Insuffizienz: Eine Flüssigkeitstherapie sollte, insbesondere bei Fehlen von Schock oder Gewebeminderperfusion, zurückhaltend erfolgen. Bei einer Flüssigkeitsüberladung kommt es zu einer Verschlechterung der Oxygenierung.

Ziel ist es, eine adäquate Oxygenierung sicherzustellen, empfohlen wird eine S_pO₂ ≥ 90 % (15). Beachtet werden muss, dass die Anwendung der High-flow-Sauerstofftherapie sowie der nichtinvasiven Beatmung zu einer Aerosolbildung führt. Absolut notwendige Voraussetzungen für diese Therapieformen bei dieser Patientengruppe sind daher ein adäquater Sitz der NIV-Maske bzw. der nasalen High-flow-Brille (16) sowie die korrekte Verwendung der persönlichen Schutzausrüstung beim Personal (insbesondere korrekter Dichtsitz der FFP2-Maske). Bei entsprechender Erfahrung ist die nichtinvasive Beatmung mittels Beatmungshelm zu bevorzugen.

Insgesamt sollte daher die Indikation für HFNC/NIV bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz im Rahmen von COVID-19 eher zurückhaltend gestellt werden. Bei Patienten mit einer schwereren Hypoxämie (P_aO₂/F_IO₂ ≤ 200 mm Hg) ist vorzugsweise die Intubation und invasive Beatmung anzustreben. In jedem Fall müssen ein kontinuierliches Monitoring und eine ständige Intubationsbereitschaft sichergestellt sein. Eine Verzögerung der Intubation bei Nichtansprechen einer NIV verschlechtert die Prognose, eine notfallmäßige Intubation sollte aufgrund des Übertragungsrisikos unbedingt vermieden werden.

Intubation/Prozeduren: Prozeduren an den Atemwegen (Intubation, Bronchoskopie, offenes Absaugen, manuelle Beatmung, Tracheotomie) sollten aufgrund der Aerosolbildung nur bei absoluter Notwendigkeit mit entsprechenden Schutzmaßnahmen (inkl. FFP-2/ FFP3-Maske und Schutzbrille) durchgeführt werden. Bei invasiver Beatmung sollte eine geschlossene Absaugung verwendet werden.

Die Intubation sollte nur durch einen Arzt mit umfangreicher Intubationsexpertise durchgeführt werden. Wenn vertretbar sollte eine Rapid Sequence Induction (RSI) ohne Zwischenbeatmung durchgeführt werden, um die Aerosolbildung zu minimieren (17). Durch den Einsatz eines Videolaryngoskops kann der Abstand zwischen Arzt und Patient bei der Prozedur vergrößert werden.

Der Gebrauch des Stethoskops zur Lagekontrolle des Tubus sollte zurückhaltend erfolgen. Bei einer notwendigen Reanimation ist besonders auf die entsprechenden Schutzmaßnahmen des Personals zu achten, die Atemwegsicherung sollte dabei schnell erfolgen und die betreuende Personalgruppe klein gehalten werden.

Invasive Beatmung und adjuvante Maßnahmen: Bei Patienten mit ARDS wird grundsätzlich die Beatmung mit einem V_T ≤ 6 ml/kg Standard-KG und einem endinspiratorischen Atemwegsdruck ≤ 30 cm H₂O empfohlen.

Die Einstellung des PEEP kann orientierend anhand der ARDS-Network-Tabelle (F_IO₂-PEEP-Tabelle) erfolgen. Bei moderatem und schwerem ARDS sollte ein adäquat hoher PEEP verwendet werden, der sich an der sog. High-PEEP-Tabelle orientiert (18).

Bei ARDS und einem P_aO₂/F_IO₂ < 150 mm Hg soll konsequent eine Bauchlagerung durchgeführt werden, das Bauchlagerungsintervall beträgt dabei mind. 16 h. Im Einzelfall können zur Überbrückung einer schweren Hypoxämie die Applikation von inhalativem NO, eine Muskelrelaxierung oder ein Rekrutierungsmanöver erwogen werden.

Bei Patienten mit schwerem ARDS und therapierefraktärer Hypoxämie (P_aO₂-F_IO₂-Quotient < 80 bzw. 60 mm Hg) ist der Einsatz der venovenösen ECMO eine therapeutische Option, um den Gasaustausch zu stabilisieren. Allerdings müssen vor ECMO-Anlage alle sonstigen Therapiemaßnahmen ausgeschöpft sein. Kon-traindikationen müssen ausgeschlossen und der Patientenwille evaluiert werden.

Nach Angabe der Autoren werden das ARDS-Netzwerk (Acute Respiratory Distress Syndrome-Netzwerk) und die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) gemeinsam mit dem RKI eine Webseite freischalten, auf der Kliniken alle freien Intensivkapazitäten melden sollen. Derzeit können Kliniken vorhandene Kapazitäten im Melderegister des ARDS-Netzwerkes angeben. Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1220
oder über QR-Code.

Drei Risikofaktoren für letalen Verlauf

Der SOFA-Index und die D-Dimer-Konzentration liefern neben dem Alter des Patienten wichtige Hinweise auf die Prognose einer COVID-19-Erkrankung, berichten Mediziner aus China. Am Jin-Yin-Tan Hospital und an der Lungenklinik in Wuhan starben 54 der ersten 191 Patienten. Der Tod trat median am 18. Tag der Klinikbehandlung ein, nachdem die Patienten über 14,5 Tage mechanisch beatmet wurden. Bei 3 Patienten war eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) versucht worden – ohne Erfolg.

Bei allen 54 Verstorbenen kam es zu einer Sepsis (100 % vs. 42 % der Überlebenden), 53 erlitten einen Atemstillstand (98 % vs. 36 %), 50 ein akutes Lungenversagen ARDS (93 % vs. 7 %), 28 eine Herzinsuffizienz (52 % vs. 12 %) und 38 einen septischen Schock (70 % vs. 0 %). Bei 27 Patienten (50 % vs. 7 %) kam es zu einer Koagulopathie. Zu den weiteren schweren Komplikationen gehörten eine akute Herzschädigung (59 % vs. 1 %), eine akute Nierenschädigung (50 % v. 1 %) und eine sekundäre Infektion (50 % vs. 1 %).

Die wichtigsten Risikofaktoren für einen ungünstigen Ausgang waren: höheres Alter, Lymphopenie, Leukozytose und erhöhte Laborwerte von Alanin-Aminotransferase, Laktatdehydrogenase, hochempfindlichem Troponin I, Kreatinkinase, D-Dimer, Serumferritin, IL-6, Prothrombinzeit, Kreatinin und Procalcitonin. In einer multivariaten Regression konnten die Autoren das Sterberisiko auf 3 Faktoren zurückführen: höheres Alter (Odds Ratio 1,10 pro Lebensjahr), ein höherer SOFA-Score und eine D-Dimer-Konzentration. Der SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment) wird auf Intensivstationen zur groben Beurteilung von 6 Organfunktionen eingesetzt. Er gilt als zuverlässiger Marker für eine Sepsis. Bei den Patienten, die an COVID-19 starben, lag der SOFA-Score bei der Aufnahme bei 4,5 Punkten, bei den Überlebenden nur bei 1,0. Die Patienten waren demnach bereits mit einer schlechteren Ausgangslage in der Klinik aufgenommen worden.

Die Verstorbenen wiesen häufiger Komorbiditäten wie Hypertonie (48 % vs. 23 % der Überlebenden), Diabetes mellitus (31 % vs. 14 %), KHK (24 % vs. 1 %), COPD (7 % vs. 1 %) und Nierenerkrankungen (4 % vs. 0 %) auf. Auch der Anteil der aktiven Raucher (8 % vs. 4 %) war höher.

Eine erhöhte D-Dimer-Konzentration weist auf eine Blutgerinnungsstörung mit erhöhter Thromboseneigung hin. Der Wert stieg erst im Verlauf der Erkrankung an – als Zeichen für einen drohenden tödlichen Ausgang.

Der Anstieg im hochsensitiven Troponin weist auf eine Schädigung des Herzmuskels hin. Herzinfarkte scheinen eine wichtige Komplikation der Erkrankung zu sein. Da der ACE2-Rezeptor, über den die Coronaviren in die Zellen gelangen, auch auf den Kardiomyozyten vorhanden ist, ist eine direkte Infektion denkbar.

Die Überlebenden erholten sich nach einer Fieberdauer von 12 Tagen von der Erkrankung. Die Atemnot hielt median 13 Tage an. 45 % der Überlebenden litten bei der Entlassung noch unter Husten. Rüdiger Meyer

Zhou F, Yu T, Du R, et al.: Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020. Published Online 9. März https://doi.org/10.1016/S0140–6736(20)30566-3

Literatur

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