Diagnostik und Therapie der Glaukome

Hintergrund: Glaukomerkrankungen sind eine Gruppe chronisch progredienter Optikusneuropathien. Epidemiologie und Risikofaktoren des Glaukoms sowie diagnostisches Vorgehen und therapeutische Ansätze sollen dargestellt werden.

Methode: Selektive Literaturrecherche in Medline und Cochrane Library sowie Ergänzung relevanter Artikel durch die Autoren

Ergebnisse: Im Alter von 40 bis 80 Jahren liegt die Prävalenz des Glaukoms in Europa bei 2,93 %. Mit dem Alter nimmt die Prävalenz zu und liegt im Alter von mehr als 90 Jahren bei 10 %. An diagnostischen Maßnahmen stehen die Ophthalmoskopie, die Tonometrie, die Perimetrie und bildgebende Verfahren zur Verfügung. Die lokale Behandlung eines Glaukoms fokussiert sich auf die Senkung des Intraokulardrucks durch topische Medikamente, durch Lasertherapie und Glaukomchirurgie. Die Intraokulardrucksenkung zeigt beim manifesten Glaukom in Bezug auf eine Gesichtsfeldprogression eine Wirksamkeit von „number-needed-to-treat“ = 7.

Schlussfolgerung: Die Glaukomdiagnostik besteht aus verschiedenen, bei Erstdiagnose und Definition des Zieldrucks zu berücksichtigenden Pfeilern (unter anderem Augeninnendruck, Funktion, Morphologie). Mittels regelmäßiger Verlaufskontrollen der Funktion und Morphologie wird die individuell angepasste tensiosenkende Therapie beim Offenwinkelglaukom evaluiert und gegebenenfalls angepasst, um ein Voranschreiten der Erkrankung zu minimieren.

Unter Glaukom (aus dem Griechischen: glaukós: unspezifischer Begriff zu grün oder hellgrau leuchtend [1]; im Deutschen: Grüner Star) wird eine Gruppe von Erkrankungen zusammengefasst, die sich hinsichtlich Pathophysiologie und Risikofaktoren, Symptomen sowie ihrer Behandlung und Prognose unterscheiden. Gemeinsam ist ihnen, dass es sich um eine progrediente, neurodegenerative Erkrankung handelt, bei der es zu einem Verlust an retinalen Ganglienzellen, einer Verdünnung der retinalen Nervenfaserschicht und einer zunehmenden Exkavation des Sehnervenkopfs kommt (Abbildung 1) (2, 3).

Abbildung 1

Darstellung von Sehnervenköpfen

Lernziele

Der Leser soll nach Lektüre dieses Beitrags wissen:

• in wieweit sich die einzelnen Glaukomerkrankungen unterscheiden
• wie eine zielgerichtete Diagnostik strukturiert ist
• welche therapeutischen Möglichkeiten bei den verschiedenen Entitäten bestehen.

Methodik

Eine Literaturrecherche in Medline und Cochrane Library zwischen Januar 2014 und Dezember 2018 wurde durchgeführt. Hierzu wurden die Begriffe: „open-angle glaucoma“, „angle-closure glaucoma“, „epidemiology“, „diagnosis“, „tonometry“, „perimetry“, „optical coherence tomography“, „glaucoma therapy“ und „glaucoma surgery“ verwendet. Aus dieser Suche wurden zur Thematik relevante Artikel ausgewählt, deren Referenzverzeichnis betrachtet und nach Ansicht der Autoren um wichtige Publikationen ergänzt. Eine Einschränkung auf eine Sprache fand nicht statt, jedoch wurde eine Einschränkung zur Anwendung am Menschen getroffen.

Pathophysiologie

Die retinalen Ganglienzellen empfangen das Signal der Fotorezeptoren und geben dies über ihr Axon als Neurone des Zentralnervensystems nach intrakraniell weiter. Hierbei verläuft das Axon vom intraretinal gelegenen Zellkern zum Sehnervenkopf (2) und tritt zusammen mit den retinalen Gefäßen durch die Lamina cribrosa, eine siebartige Kollagenstruktur, hindurch. Retrolaminär setzen sich die Nervenfasern umgeben von einer Myelinscheide im Sehnerv fort. Ein erhöhter Augeninnendruck, ein erniedrigter Perfusionsdruck und/oder ein erniedrigter Liquordruck resultieren in einem erhöhten Gradienten über die Lamina cribrosa sowie in einer papillären Perfusionsstörung, führen zu Formveränderung und Remodellierung der Lamina cribrosa und beeinträchtigen den axonalen Transport in den Sehnervenfasern (4). Insbesondere im vorderen Bereich der Lamina cribrosa zeigt sich eine Elongation ihrer Poren beim Offenwinkelglaukom (5).

Mit zunehmendem Verlust retinaler Ganglienzellen kommt es zu einer fortschreitenden Verschlechterung des Gesichtsfeldes, die in der Regel in der Peripherie beginnt und von hieraus fortschreitet, bis nur noch eine zentrale oder periphere Gesichtsfeldinsel besteht. Zudem gibt es weitere funktionelle Störungen, wie Kontrastsinn- und Farbsinnstörungen und Leseschwierigkeiten (6). Die Mechanismen, die zu diesem zunehmenden Verlust retinaler Ganglienzellen führen, sind bis jetzt noch nicht abschließend geklärt.

Die Glaukomerkrankungen können anhand der Morphologie des Vorderabschnittes unterteilt werden. Das Kammerwasser wird zum Großteil im Kammerwinkel über das Trabekelwerk und den Schlemm-Kanal drainiert, zum Teil über den uveoskleralen Abfluss (Iriswurzel, Ziliarkörper). Der Kammerwinkel befindet sich zwischen Iris und peripherer Hornhaut, und an dessen Ende liegt unter dem Trabekelwerk der Schlemm-Kanal. Während beim Offenwinkelglaukom der Kammerwinkel makroskopisch offen ist, ist dieser beim akuten Winkelblock durch die Iris verschlossen (Abbildung 2). Dies führt zu einem plötzlichen Erliegen des Kammerwasserabflusses über das Trabekelwerk und den Schlemm-Kanal und zu einem stark erhöhten Intraokulardruck. Im Rahmen eines sekundären Offenwinkelglaukoms kommt es durch im Mikroskop (gonioskopisch) sichtbare Veränderungen des Kammerwinkels wie Pigmentablagerungen (beim Pigmentdispersionsglaukom) (7) oder Proteinablagerungen (beim Pseudoexfolationsglaukom) (8) zu einem erhöhten Intraokulardruck, beim primären Offenwinkelglaukom sind die Gründe für den Intraokulardruckanstieg nicht vollständig geklärt.

Abbildung 2

Darstellung der Spaltlampenuntersuchung

Der Intraokulardruck mit einem Mittelwert von 15,7 mmHg (9) zeigt auch bei gesunden Personen deutliche chronobiologische und interindividuelle Schwankungen. Er wird reguliert durch ein Gleichgewicht zwischen Kammerwassersekretion im Ziliarkörper einerseits und dessen Abfluss andererseits. Ein erhöhter Intraokulardruck ist dabei Folge eines erhöhten Abflusswiderstandes. Dieser kann im Rahmen eines sekundären Offenwinkelglaukoms durch im Mikroskop (gonioskopisch) sichtbare Veränderungen des Kammerwinkels wie Pigmentablagerungen (beim Pigmentdispersionsglaukom) (7) oder Proteinablagerungen (beim Pseudoexfoliationsglaukom) (8) erhöht sein, oder auch ohne sichtbare Veränderungen wie beim primären Offenwinkelglaukom. Auch bei einem Intraokulardruck innerhalb der Normalwerte kann eine glaukomatöse Sehnervenschädigung auftreten (Normaldruckglaukom). Bei Kaukasiern sind etwa 30 % der Glaukomerkrankungen ein Normaldruckglaukom (10), regional zeigen sich hierfür unterschiedliche Prävalenzen. Diese Erkrankungsentität legt einen zu hohen Intraokulardruck im Verhältnis zur Druckempfindlichkeit des Sehnervenkopfs nahe, was zudem durch die Tatsache bestätigt wird, dass eine Senkung des Intraokulardrucks um 25 % das Risiko einer Glaukomprogression um 50 % reduziert (11). Zudem scheinen vaskuläre Veränderungen in der Pathophysiologie des Offenwinkelglaukoms, insbesondere des Normaldruckglaukoms, eine Rolle zu spielen (12), beispielsweise ein zu starker nächtlicher Abfall des Blutdrucks bei ansonsten normalem Blutdruck (13).

Epidemiologie

Im Jahr 2010 waren weltweit 2,1 Millionen Menschen durch eine Glaukomerkrankung erblindet (14). In Westeuropa ist das Glaukom nach der altersbedingten Makuladegeneration der zweithäufigste Grund für eine irreversible Erblindung (15). Die Prävalenz des Glaukoms in Europa beträgt im Alter von 40–80 Jahren 2,93 % (Grafik) (16). Die Mehrheit leidet an einem Offenwinkelglaukom, die Prävalenz hierfür liegt bei 2,51 % im Alter von 40–80 Jahren (16). Auch in Deutschland handelt es sich bei der Mehrzahl der Glaukomerkrankungen um ein Offenwinkelglaukom (17). Durch die flächendeckende operative Versorgung der Katarakt wurde das Risiko für eine Engwinkelsituation und akuten Winkelblock gesenkt. Durch die dünne Kunstlinse vertieft sich die Vorderkammer, die Iris wird flacher (18) und der Kammerwinkel weiter.

Grafik 1

Prävalenz des Offenwinkelglaukoms

Die Prävalenz des Offenwinkelglaukoms steigt mit zunehmendem Alter (19) an: Während im Alter von unter 40–44 Jahren 0,4 % der Kaukasier ein Offenwinkelglaukom haben, steigt diese im Alter von 70–74 Jahren auf 2,7 % an, und zeigt eine weitere Zunahme auf 10,0 % im Alter von über 90 Jahren. Männer leiden etwas häufiger als Frauen an einer solchen Erkrankung (Odds Ratio [OR] = 1,30) (19). Zudem zeigte eine systematische Übersichtsarbeit deutliche Unterschiede zwischen den Ethnizitäten auf: Insbesondere Personen von afrikanischer Abstammung haben eine 2,8-fach höhere Glaukom-Prävalenz als Europäer (16). Demgegenüber war ein durch einen Winkelblock verursachtes Glaukom häufiger bei Asiaten vorhanden (16), als auch häufiger ein Normaldruckglaukom. Kongenitale und juvenile Glaukome stellen generell seltene Glaukomentitäten dar (20).

Risikofaktoren

Die Hauptrisikofaktoren für das Auftreten eines Glaukoms sind:

• höheres Alter (21, 22, 23)
• ein erhöhter Intraokulardruck (21, 22, 23)
• hohe Myopie (24)
• eine positive Familienanamnese (22, 23).

Zudem ließ sich eine Abhängigkeit von der Ethnizität nachweisen (16). Hohe Myopie mit einem Brechkraftfehler von über −4 Dioptrien ist ein weiterer Risikofaktor (24). Insbesondere bei hochmyopen Augen ist zudem die Beurteilung der Sehnervenexkavation erschwert. Die Myopie-vermittelte Vergrößerung des Sehnervenkopfs mit konsekutiver Verdünnung der Lamina cribrosa wird als ein Faktor für die erhöhte Empfindlichkeit für ein Glaukom diskutiert (25). Als weiterer Faktor werden vermehrte Scherkräfte an der Lamina cribrosa infolge von Augenbewegungen bei hochmyopen (langen) Augen angeführt (26).

Erhöhter Intraokulardruck, beziehungsweise ein erhöhter translaminärer Druckgradient (27), ist der einzige bisher modifizierbare Risikofaktor für das Auftreten eines Offenwinkelglaukoms. Die randomisierte kontrollierte klinische Studie „Ocular Hypertension Treatment Study“ kam zu dem Ergebnis, dass eine 22,5-prozentige Senkung eines erhöhten Augeninnendrucks (21–32 mm Hg) das Risiko für das Entstehen eines Offenwinkelglaukoms innerhalb von fünf Jahren von 9,5 % auf 4,4 % reduzieren kann (28).

Ein Zusammenhang zwischen einem Offenwinkelglaukom und kardiovaskulären Erkrankungen wird kontrovers diskutiert: So zeigt sich für die arterielle Hypertonie (29), Diabetes mellitus (30) und die obstruktive Schlafapnoe (31) eine kleine Effektgröße in Bezug auf ein Offenwinkelglaukom in systematischen Übersichtsarbeiten. Zusätzlich wird die Hornhautkonfiguration als struktureller Risikofaktor diskutiert, auch wenn keine Assoziation zwischen einer dünneren Hornhaut und einer dünneren Lamina cribrosa aufgezeigt werden konnte (32).

Die Hornhautdicke beeinflusst jedoch die Intraokulardruckmessung: so führt eine dünnere Hornhaut zu einer falsch-niedrigen Intraokulardruckmessung (33). Allerdings gilt dies nur für sehr große Hornhautdickenabweichungen, da die Hornhautdicke im Tagesverlauf um circa 40 µm schwankt (34). Zudem haben sich hornhautdickenabhängige Korrekturformeln für den Augeninnendruck nicht bewährt (35).

Diagnostik

Symptome

Ein akuter Winkelblock kann sich durch vom Auge ausstrahlende Kopfschmerzen, Sehminderung, konjunktivale Rötung manifestieren sowie gegebenenfalls durch Übelkeit und Erbrechen bei steinhartem Augapfel. Er stellt einen ophthalmologischen Notfall dar und muss umgehend versorgt werden, um eine schwerwiegende Schädigung und Erblindung zu verhindern.

Im Gegensatz hierzu treten Symptome eines Offenwinkelglaukoms in aller Regel erst im fortgeschrittenen Stadium auf. Falls Gesichtsfelddefekte vorliegen, sind die Defekte meist nicht an korrespondierenden Stellen beider Gesichtsfelder zu verorten und werden daher durch die Wahrnehmung des jeweils anderen Auges kompensiert. Entsprechend berichten Personen, die an einem Offenwinkelglaukom erkrankt sind, meist keine Symptome (36), und ein Großteil ist sich der Erkrankung nicht bewusst (37). Ein Drittel der Erkrankten haben bei Diagnosestellung ein fortgeschrittenes oder Spätstadium der Erkrankung in mindestens einem Auge (38). So berichtet Gramer et al., dass bei Erstvorstellung in der Klinik bereits 10–20 % der Patienten aufgrund eines eingeschränkten binokularen Gesichtsfeldes nicht mehr fahrtauglich seien (39).

Früherkennung

Da die Erkrankung erst spät symptomatisch wird, empfehlen die deutschen augenärztlichen Berufsverbände regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen ab einem Alter von 40 Jahren (40), wenngleich aufgrund der niedrigen Prävalenz (19) sowie der niedrigen Sensitivität und Spezifität (e1, e2) der Untersuchungen falsch-positive Befunde (> 65 % der Screening-Befunde, im jüngeren Alter häufiger) durch weiterführende Untersuchungen abzuklären sind. Insbesondere in Risikogruppen mit einer erhöhten Prävalenz und Inzidenz der Erkrankung sind regelmäßige Untersuchungen nötig, um die Erkrankung rechtzeitig zu diagnostizieren und zu behandeln. Randomisierte kontrollierte Studien liegen hierzu nicht vor. Die empfohlenen Früherkennungsuntersuchungen beinhalten mindestens die Anamnese, die stereoskopische Befundung von Papille und peripapillärer Nervenfaserschicht, die Tonometrie sowie die Spaltlampenuntersuchung des Auges (40). Sie sind nicht Teil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung, auch in anderen europäischen Ländern wie Großbritannien, Frankreich oder den Niederlanden gibt es kein bevölkerungsweites periodisches Screening auf Glaukom.

Untersuchungen

Der Hauptpfeiler einer Glaukomdiagnose ist die funduskopische Untersuchung des Sehnervenkopfs und der retinalen Nervenfaserschicht. Glaukomatöse Veränderungen zeigen sich durch einen Gewebeverlust am neuroretinalen Randsaum und einer Vergrößerung der Sehnervenexkavation, einer unphysiologischen Seitendifferenz der Sehnervenexkavation, Papillenrandblutungen, einer Verdünnung der retinalen Nervenfaserschicht und dem Entstehen einer parapapillären Gewebeatrophie (Beta-Zone) (e3, e4, e5). Morphometrische Verfahren erlauben eine quantitative Papillenbetrachtung (e6) sowie eine Vermessung der retinalen Nervenfaserschicht und des neuroretinalen Randsaums mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) (Abbildung 3) (e7). Die Erhebung eines objektiven Befundes (Papillenfotografie, morphometrische Vermessung der Papille und der retinalen Nervenfaserschichtdicke, zum Beispiel mittels OCT [e8]) ist insbesondere für die Beurteilung des Verlaufs wichtig und sollte bei Erstuntersuchung durchgeführt werden. Dank neuer bildgebender Verfahren sind genauere Aussagen bezüglich der individuellen Krankheitsdynamik möglich, wenngleich diese bildgebenden Untersuchungen nicht Teil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sind.

Abbildung 3

Darstellung der peripapillären Nervenfaserschichtdicke

Die Messung des Intraokulardrucks (Tonometrie) ist bei Diagnosestellung unabdingbar. Der Intraokulardruck ist der derzeit einzige modifizierbare Risikofaktor für das Auftreten und die Progression einer glaukomatösen Erkrankung. Hierbei sollte zudem die Dicke und Krümmung der Hornhaut gemessen werden, um das Risiko für falsch-hohe/falsch-niedrige Intraokulardruck-Messwerte zu ermitteln (33), die je nach genutzter tonometrischer Messmethode unterschiedlich stark ausfallen können. Korrekturformeln für den Augeninnendruck haben sich bisher nicht bewährt und sollten keine Anwendung finden (35). Zudem zeigen sich Schwankungen des Intraokulardrucks im Tagesverlauf: Daher werden Tagestensioprofile mit Messungen des Intraokulardrucks zu verschiedenen Uhrzeiten durchgeführt, um die Therapie hieran anzupassen. Die Untersuchung des Kammerwinkels (Gonioskopie) bei Erstdiagnose lässt Rückschlüsse auf die Pathogenese zu.

Zudem sollten Gesichtsfelduntersuchungen zur Evaluation der funktionellen Beeinträchtigung des Sehnervenfaserverlustes und Therapiesteuerung durchgeführt werden (e9). Eine Schwierigkeit in der Feststellung einer Progredienz sind variierende Gesichtsfeldbefunde, die von der Konzentration und Mitarbeit der Patienten abhängen. Daher werden im ersten Jahr der Diagnosestellung mindestens drei Gesichtsfelduntersuchungen empfohlen (e9).

Therapie

Um ein Voranschreiten der glaukomatösen Erkrankung aufzuhalten, ist die einzige als wirksam nachgewiesene und allgemein anerkannte Behandlung die Augeninnendrucksenkung (11, e10). Diese zeigt eine Wirksamkeit von einer „number-needed-to-treat“ = 7 (e11). Die Intraokulardrucksenkung kann im Fall des Offenwinkelglaukoms mittels regelmäßiger Applikation von Augentropfen (11, e10, e12), Lasertherapie (e13) und/oder chirurgischen Maßnahmen (e14, e15) erreicht werden (Tabelle). Das Ziel ist hierbei die Erreichung eines individuellen Zieldruckes, bei dem kein Voranschreiten der glaukomatösen Erkrankung anzunehmen ist beziehungsweise beobachtet wird. Dieser Zieldruck wird individuell aus der bestehenden glaukomatösen Schädigung, der Höhe des Intraokulardrucks, der strukturellen und funktionellen Progressionsrate, dem Vorliegen weiterer Risikofaktoren und den möglichen Nebenwirkungen der Behandlung ermittelt. Diese Parameter fließen daher in die Therapieinitiierung ein (e16). Eine rein prozentuelle Drucksenkungsrate wird nicht mehr empfohlen, da sie nicht die Höhe des Ausgangsinnendruckes berücksichtigt, die jedoch in die Gesamtbeurteilung mit eingeht. Als Zieldruckkorridore wird bei beginnendem Glaukom ein Zieldruck < 21 mm Hg angestrebt, bei mäßigem Glaukom ein Zieldruck < 18 mm Hg und bei einem fortgeschrittenen Glaukom ein Zieldruck < 15 mm Hg. Der jeweilige Zieldruck sollte im Verlauf regelmäßig überprüft werden, ob sich hierunter eine Stabilisierung der Erkrankung oder eine Progredienz zeigt und sollte bei Bedarf angepasst werden (e9).

Tabelle

Übersicht zur intraokulardrucksenkenden Therapie bei der Behandlung des Offenwinkelglaukoms

Topische Therapie

Für die topische Senkung des Intraokulardrucks bestehen verschiedene therapeutische Klassen. Diese unterscheiden sich im Wirkmechanismus, im Ausmaß der Augeninnendrucksenkung (e12) sowie in Dosierung, Nebenwirkungen und Kosten. Eine Netzwerk-Metaanalyse zur topischen Erstlinienmedikation zeigte auf, dass Prostaglandin-Analoga den Intraokulardruck am deutlichsten senken (Bimatoprost um 5,61 mm Hg, Latanoprost 4,85 mm Hg, Travoprost 4,83 mm Hg, Tafluprost 4,37 mm Hg), gefolgt von Betablockern (Levobunolol 4,51 mm Hg, Timolol 3,70 mm Hg, Carteolol 3,44, Levobetaxolol 2,56, Betaxolol 2,24 mm Hg), alpha2-adrenergen Agonisten (Brimonidine 3,59 mm Hg, Apraclonidine 2,52 mm Hg), und Karboanhydrase-Hemmern (Dorzolamid 2,49 mm Hg, Brinzolamid 2,42 mmHg) (e12).

Prostaglandin-Analoga werden im Allgemeinen zur Erstbehandlung verordnet und werden einmal täglich am Abend appliziert. Diese Substanzen verbessern den uveoskleralen und trabekulären Abfluss und senken dadurch den Intraokulardruck. Als Nebenwirkungen zeigen sich eine konjunktivale Hyperämie, ein vermehrtes Wachstum der Wimpern, eine Reduktion des periorbitalen Fettgewebes sowie eine vermehrte Pigmentierung der Iris und der periokulären Haut (eAbbildung) (e17). Systemische Anwendungsbeschränkungen sind Asthma bronchiale, schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie Leber- und Nierenerkrankungen.

eAbbildung

Darstellung von Nebenwirkungen der lokalen antiglaukomatösen Therapie

Lokal applizierte Betablocker stellen eine Alternative hierzu dar. Sie werden meist zweimal täglich appliziert und reduzieren den Intraokulardruck durch eine Reduktion der Kammerwasserproduktion. Lokale Nebenwirkung besteht vor allem in der Ausbildung und/oder Verstärkung eines Trockenen Auges. Systemische Kontraindikationen sind Asthma bronchiale, Sinusbradykardie, ein AV-Block 2.- und 3.-Grades, dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere allergische Rhinitis, Hirndurchblutungsstörung sowie Muskelschwäche. Bei Diabetes mellitus kann zudem die Hypoglykämie verstärkt und die hypoglykämischen Symptome maskiert werden.

Alpha2-adrenerge Agonisten senken die Kammerwassersekretion und steigern den uveoskleralen Abfluss. Als lokale Nebenwirkungen treten konjunktivale Weißfärbung initial nach dem Eintropfen auf, langfristig aber bei mehr als einem Drittel der Patienten eine topische Unverträglichkeit. Seltener zeigen sich eine Lidretraktion sowie Mundtrockenheit, Bradykardie und Müdigkeit (e18). Systemische Kontraindikationen sind eine gleichzeitige Therapie mit Monoaminooxidase-Inhibitoren, Sympathomimetika und trizyklischen Antidepressiva, die die noradrenerge Übertragung beeinflussen. Bei Kindern unter 12 Jahren ist eine topische alpha2-adrenerge Behandlung wegen schwerster Nebenwirkungen (bis zum Koma bei Kleinkindern) kontraindiziert. Besondere Vorsicht ist angezeigt unter anderem bei Bradykardie, Hypotonie, einer Gefäßsklerose und einer eingeschränkten Leber- und Nierenfunktion. Topische Carboanhydrasehemmer wirken ebenfalls über eine Reduktion der Kammerwasserproduktion; an unerwünschten lokalen Nebenwirkungen können Tränen, Brennen und Hornhaut-Endotheldekompensation auftreten.

Miotika können eine weitere Alternative sein, werden aber heutzutage kaum noch als Ersttherapie eingesetzt.

Diese verschiedenen Substanzklassen können unter Berücksichtigung ihres Nebenwirkungsprofils und ihrer Wirkmechanismen miteinander kombiniert werden. Nach lokaler berührungsloser Applikation eines Augentropfens in den unteren Bindehautsack wird das Schließen der Augen für wenige Minuten empfohlen, gegebenenfalls der vorsichtige manuelle Verschluss der Tränenwege mit dem Zeigefinger. Dies reduziert den Abfluss der Medikation über das Tränenwegsystem und die Resorption durch die nasale Schleimhaut und mindert das Auftreten von systemischen Nebenwirkungen. Verschiedene Studien haben eine deutlich eingeschränkte Adhärenz in der lokalen antiglaukomatösen Therapie aufgezeigt (e19).

Während die Mehrzahl der Augentropfen in der Vergangenheit mittels Benzalkoniumchlorid konserviert wurde, sind in den letzten Jahren vermehrt Augentropfenpräparate ohne Benzalkoniumchlorid (sogenannte „konservierungsmittelfreie“) entwickelt und zugelassen worden. Diese reduzieren insbesondere die unerwünschten Nebenwirkungen einer konjunktivalen Injektion und verbessern die lokale Verträglichkeit (e20). Tränenersatzmittel (zum Beispiel Hyaluronpräparate) werden bei Nebenwirkungen wie dem Trockenen Auge angewandt.

Lasertherapie

Als ergänzende Therapie kann eine Laserbehandlung in Betracht kommen, falls eine Lokaltherapie den Intraokulardruck nicht ausreichend senkt beziehungsweise mittels Lokaltherapie der Zieldruck nicht erreicht wird (zum Beispiel durch mangelnde Therapieadhärenz). Sie führt jedoch meist nur zu einer moderaten Senkung des Augeninnendrucks und wird, im Falle der selektiven Laser-Trabekulopastik, über einen vermehrten Kammerwasserausfluss vermittelt (e13) oder bei einer Zyklophotokoagulation (e21) über eine Minderung der Kammerwasserproduktion. Durch eine Zyklophotokoagulation können bei 47 % der behandelten Augen eine Augeninnendrucksenkung um mindestens 20 % erreicht werden (e22). Mögliche Komplikationen bei letzterer sind nicht ausreichende oder zu starke Drucksenkung, Entzündungen und Pupillenverziehungen mit zum Teil erheblichen Blendempfindlichkeiten. Auch Mikropuls-Laserverfahren stehen für beide Anwendungen zur Verfügung, allerdings ist deren Effektivität noch nicht gesichert.

Glaukomchirurgie

Falls die intraokulardrucksenkende Therapie nicht ausreichend ist oder aufgrund der Nebenwirkungen nicht toleriert wird, ist ein chirurgischer Eingriff indiziert. Hierbei kann zwischen einem minimalinvasiven glaukomchirurgischen Eingriff, einem filtrierenden und nichtfiltrierenden Eingriff unterschieden werden. Bei einem minimalinvasiven Eingriff wird beispielsweise durch die Implantation eines Stents in den Schlemm-Kanal (e14) der Abflusswiderstand über das Trabekelmaschenwerk reduziert. Ein solcher Eingriff kann in Kombination mit einer Kataraktoperation durchgeführt werden und senkt den Intraokulardruck meist nur bei moderaten Glaukomformen ausreichend in den Zieldruckbereich (e23), in den letzten Jahren haben sich hierfür die Eingriffsmöglichkeiten deutlich erweitert. Die minimalinvasive Glaukomchirurgie scheint weniger Nebenwirkungen zu haben (e24), aber auch weniger Intraokulardrucksenkung als ein filtrierender Eingriff zu bewirken (e25).

Bei einem filtrierenden Eingriff wird ein zusätzlicher Abflussweg für das Kammerwasser aus dem Auge unter die Konjunktiva erzeugt (zum Beispiel Trabekulektomie, die derzeit als Referenzstandard gilt). Intraoperativ und postoperativ werden verschiedene Antimetabolite appliziert, um der lokalen konjunktivalen Vernarbung entgegen zu wirken (e26). Patienten mit einem fortgeschrittenen Glaukom zeigen bei Behandlung mittels Trabekulektomie eine geringere Gesichtsfeldverschlechterung als bei Laser-Trabekuloplastik (Hazard Ratio[HR] = 3,95 über 10 Jahre bei Kaukasiern, HR = 1,62 über 10 Jahre bei Patienten mit dunkler Hautfarbe) (e27). Andere Verfahren stellen die tiefe Sklerektomie oder die Kanaloplastik dar, die ein geringeres Komplikationsrisiko (Katarakt-Entwicklung, Endophthalmitis etc.) aufzuweisen scheinen (e28).

Im Falle eines akuten Winkelblocks stehen neben der lokalen und systemischen (durch Carboanhydrase-Hemmer) intraokulardrucksenkenden Therapie chirurgische Maßnahmen wie die Linsenentfernung mit Intraokularlinsenimplantation zur Verfügung, wie auch die mechanische Lösung des Kammerwinkelblocks (Iridotomie, Iridektomie) (e29), die bei andauerndem Kammerwinkelverschluss notfallmäßig durchgeführt werden. Auch das Partnerauge ist chirurgisch mit zu therapieren: Das Risiko einen akuten Winkelblock an diesem zu erleiden liegt bei 51 %, nach erfolgreicher Behandlung bei 2 % (e30).

Definition
Glaukom ist ein Sammelbegriff für Erkrankungen. Hierbei handelt es sich um eine progrediente, neurodegenerative Erkrankung, bei der es zu einem Verlust an retinalen Ganglienzellen, einer Verdünnung der retinalen Nervenfaserschicht und einer zunehmenden Exkavation des Sehnervenkopfs kommt.

Pathophysiologie
Ein erhöhter Augeninnendruck und ein erniedrigter Perfusionsdruck resultieren in einer papillären Perfusionsstörung, führen zu Formveränderung und Remodellierung der Lamina cribrosa und beeinträchtigen den axonalen Transport in den Sehnervenfasern.

Resultierende Störungen
Mit zunehmendem Verlust retinaler Ganglienzellen verschlechtert sich das Gesichtsfeld fortschreitend. Zudem kommt es zu weiteren funktionellen Störungen, wie zu Kontrastsinn- und Farbsinnstörungen und Leseschwierigkeiten.

Kammerwinkel
Der Kammerwinkel befindet sich zwischen Iris und peripherer Hornhaut und an dessen Ende liegt unter dem Trabekelwerk der Schlemm-Kanal.

Epidemiologie
Im Jahr 2010 waren weltweit 2,1 Millionen Menschen durch eine Glaukomerkrankung erblindet. In Westeuropa ist das Glaukom nach der altersbedingten Makuladegeneration der zweithäufigste Grund für eine irreversible Erblindung.

Hauptrisikofaktoren für das Auftreten eines Glaukoms sind:

• höheres Alter
• ein erhöhter Intraokulardruck
• hohe Myopie
• eine positive Familienanamnese

Risikoreduktion
Eine Senkung eines erhöhten Augeninnendrucks (initial 21–32 mm Hg) kann das Risiko für das Entstehen eines Offenwinkelglaukoms innerhalb von 5 Jahren von 9,5 % auf 4,4 % reduzieren.

Symptome des akuten Winkelblocks
Ein akuter Winkelblock kann sich in vom Auge ausstrahlende Kopfschmerzen, Sehminderung und konjunktivale Rötung äußern, gegebenenfalls kann auch Übelkeit und Erbrechen auftreten. Ein steinharter Augapfel ist dann palpabel, eine notfallmäßige augenärztliche Vorstellung hat zu erfolgen.

Bildgebende Verfahren in der Glaukomdiagnostik
Morphometrische Verfahren erlauben eine quantitative Papillenbetrachtung sowie eine Vermessung der retinalen Nervenfaserschicht und des neuroretinalen Randsaums mittels optischer Kohärenztomografie (OCT).

Bildgebung ermöglicht Verlaufsbeurteilung
Die Erhebung eines objektiven Befundes ist insbesondere für die Beurteilung des Verlaufs wichtig und sollte bei Erstuntersuchung durchgeführt werden. Sie erlaubt durch die Anwendung morphometrischer Verfahren (zum Beispiel OCT) eine quantitative Verlaufsbetrachtung.

Glaukomatöse Veränderungen
Sie zeigen sich durch Gewebeverlust an neuroretinalem Randsaum und Vergrößerung der Sehnervenexkavation, unphysiologischer Seitendifferenz der Sehnervenexkavation, Papillenrandblutungen, Verdünnung der retinalen Nervenfaserschicht und Entstehen einer parapapillären Gewebeatrophie.

Intraokulardruck
Die Messung des Intraokulardrucks (Tonometrie) ist bei Diagnosestellung unabdingbar. Der Intraokulardruck ist der derzeit einzige modifizierbare Risikofaktor für das Auftreten und die Progression einer glaukomatösen Erkrankung.

Zieldruckkorridor
Der Zieldruck wird individuell definiert und sollte regelmäßig überprüft werden, ob sich hierunter eine Stabilisierung der Erkrankung zeigt.

Prostaglandin-Analoga
Sie verbessern den uveoskleralen und trabekulären Abfluss und senken dadurch den Intraokulardruck. Nebenwirkungen sind konjunktivale Hyperämie, vermehrtes Wachstum der Wimpern, Reduktion des periorbitalen Fettgewebes sowie vermehrte Pigmentierung der Iris und der periokulären Haut.

Lasertherapie
Als ergänzende Therapie kann eine Laserbehandlung in Betracht kommen, falls eine Lokaltherapie den Intraokulardruck nicht ausreichend senkt beziehungsweise mittels Lokaltherapie nicht erzielt werden kann (zum Beispiel durch mangelnde Therapieadhärenz).

Interessenkonflikt

Prof. Schuster hat die Stiftungsprofessur für ophthalmologische Versorgungsforschung inne, gestiftet von der „Stiftung Auge“ und finanziert von der „Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft“ und dem „Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V.“ Er erhielt Forschungsunterstützung für Vorträge (auf Drittmittelkonto) von Allergan, Bayer Vital, Novartis und Heidelberg Engineering.

Prof. Erb wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Allergan, Alcon und Santen. Für die Vorbereitung von Fortbildungsveranstaltungen wurden ihm Gelder zuteil von Allergan, Alcon, Bayer, Santen, Glaucos, Zeiss, Thea und Visufarma.

Prof. Hoffman wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Santen, Allergan, Novartis, Glaukos und Heidelberg Engineering. Ihr wurden Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten erstattet von Santen, Allergan, Glukos und Novartis. Von diesem Firmen wurde sie auch für die Vorbereitung von Fortbildungsveranstaltungen honoriert.

Prof. Dietlein hält Aktien von Johnson und Johnson. Für Beratertätigkeiten wurde er honoriert von Alcon und Santen. Ihm wurden Gelder für Fortbildungsveranstaltungen zuteil von Theapharma, Alcon und Santen.

Prof. Pfeiffer wurde für Beratertätigkeit honoriert von Aerie, Alcon, Atheneum, Böhringer, Ivantis, InnFocus, Isarna, Novartis, Santen und Thea. Erstattung von Kongressgebühren, Reisekosten und Übernachtungskosten erhielt er von Aerie und Santen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 4. 2019, revidierte Fassung angenommen: 28. 10. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Alexander K. Schuster, MD, M.Sc
Augenklinik und Poliklinik
Universitätsmedizin Mainz
Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz

Zitierweise
Schuster AK, Erb C, Hoffmann EM, Dietlein T, Pfeiffer N: The diagnosis and treatment of glaucoma. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 225–34. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0225

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eAbbildung:
www.aerzteblatt.de/20m0225 oder über QR-Code

Literatur

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