ArchivDeutsches Ärzteblatt27/1996GOÄ '96 und Krankenhausarzt: Einschneidende Veränderungen für leitende Ärzte

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GOÄ '96 und Krankenhausarzt: Einschneidende Veränderungen für leitende Ärzte

Baur, Ulrich

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LNSLNS Die seit 1. Januar 1996 in Kraft getretene 4. Verordnung zur Änderung der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hat insbesondere auch für liquidationsberechtigte Krankenhausärzte einschneidende Veränderungen gebracht. Zugleich wirft die Novelle einige Fragen auf, die nachfolgend erörtert werden sollen.


§ 4 Abs. 2, der durch die 3. Änderungsverordnung vom 9. Juli 1988 in die GOÄ eingeführt wurde, regelte erstmals die Frage, inwieweit delegierte Leistungen als eigene Leistungen abgerechnet werden können. § 4 Abs. 2 bestimmte, daß auch solche Leistungen als eigene abrechenbar sind, die unter der Aufsicht des Arztes nach dessen fachlicher Weisung erbracht werden.
Gegenüber dieser bisherigen Regelung bringt die Neufassung für den Bereich der wahlärztlichen Leistungen im Krankenhaus insofern eine Einschränkung, als die Leistungen nach den Nummern 1 bis 62, also insbesondere die eingehende Untersuchung und die Visite, sowie Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250 a, 252, 271 und 272, also insbesondere Blutentnahmen, Injektionen und Infusionen, nur noch dann abgerechnet werden können, wenn sie durch den liquidationsberechtigten Arzt oder aber durch seinen "ständigen ärztlichen Vertreter" persönlich erbracht werden. Der ständige ärztliche Vertreter muß weiterhin dem Patienten vor Abschluß des Wahlarztvertrags benannt werden. Außerdem muß er Facharzt desselben Gebiets sein.
Die entscheidende Frage in diesem Zusammenhang ist, ob der Wahlarzt nur einen Arzt oder ob er mehrere Ärzte seiner Abteilung, die die übrigen Voraussetzungen erfüllen, als ständige ärztliche Vertreter benennen kann. Ein Bedarf zur Benennung mehrerer Ärzte besteht deshalb, weil in einer Krankenhaus-Fachabteilung regelmäßig die Aufgaben unter den sogenannten nachgeordneten Ärzten verteilt sind. So ist zum Beispiel in einer inneren Abteilung ein Oberarzt federführend für die Kardiologie zuständig und insoweit der Vertreter des Chefarztes, ein anderer Oberarzt betreut die Dialyse, ein weiterer ist für die Leitung der Stationen zuständig und insoweit der Vertreter des Chefarztes.
Nach dem Wortlaut von § 4 Abs. 2 könnte man meinen, daß nur ein Arzt als Vertreter benannt werden darf, da der Verordnungswortlaut vom Vertreter im Singular spricht. Allerdings ist diese Interpretation nicht zwingend. Aus der amtlichen Begründung ergeben sich keine weiteren Hinweise für die Interpretation. Auch hier wird vom Vertreter nur im Singular gesprochen. Doch kann nach den Grundsätzen der grammatikalischen Auslegung hieraus nicht der Schluß gezogen werden, daß es dem Willen des Verordnungsgebers entspricht, daß jeder Wahlarzt nur jeweils einen ständigen Vertreter benennen darf.
Gegen die Interpretation, daß nur ein Arzt als ständiger Vertreter benannt werden kann, sprechen insbesondere folgende Umstände: Einen "ständigen ärztlichen Vertreter" des leitenden Krankenhausarztes gibt es rechtlich, insbesondere arbeitsrechtlich nicht. Zwar sprechen die Tätigkeitsmerkmale für die Eingruppierung von Arbeitnehmern im Geltungsbereich des BAT im Rahmen der Vergütungsgruppe BAT I vom "ständigen Vertreter des leitenden Arztes". Doch besagt dies nicht, daß in einer Krankenhaus-Fachabteilung überhaupt ein "ständiger Vertreter des leitenden Arztes" durch Anordnung ausdrücklich bestellt ist. Da eine solche Bestellung mit vergütungsrechtlichen Konsequenzen verbunden ist, wird vielfach auf die dienstrechtliche Bestellung eines solchen Vertreters verzichtet. Auch in tarifrechtlicher Hinsicht gibt es also nicht in jeder KrankenhausFachabteilung einen "ständigen Vertreter".
Wenn man unter den Begriff des "ständigen ärztlichen Vertreters" nur denjenigen Arzt subsumieren würde, den man gemeinhin als ersten Oberarzt bezeichnet, so wäre das zusätzliche Tätigkeitsmerkmal, daß der Vertreter Facharzt desselben Gebiets sein muß, überflüssig, ja sogar unsinnig, da überhaupt nur ein Facharzt desselben Gebiets zum ständigen Vertreter im tarifrechtlichen Sinn bestellt werden kann.
Gegen die Benennung nur eines Vertreters spricht auch, daß die verschiedenen Funktionsbereiche innerhalb einer Abteilung der Aufsicht jeweils eines der Oberärzte unterstellt werden, der dann wiederum für seinen Funktionsbereich engen Kontakt zum Chefarzt hält. Gerade weil es die Absicht des Verordnungsgebers war, durch die Neuregelung dafür Sorge zu tragen, daß der Wahlarzt der Wahlarztbehandlung sein persönliches Gepräge gibt, spricht alles für die Zulässigkeit der Bestellung mehrerer Vertreter. Denn nur durch den regelmäßigen, engen Kontakt zwischen dem Chefarzt und dem für den jeweiligen Funktionsbereich zuständigen Facharzt ist sichergestellt, daß der Chefarzt der Behandlung des Wahlarztpatienten in den verschiedenen Funktionsbereichen auch tatsächlich sein persönliches Gepräge geben kann.
Der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer hat zur Frage des ständigen ärztlichen Vertreters bei wahlärztlichen Leistungen eine Stellungnahme beschlossen, zu der möglicherweise die hier vertretene Rechtsauffassung in Widerspruch steht (dazu Dt Ärztebl 1996; 93: A-564 [Heft 9]). In dieser Stellungnahme wird ausgeführt, daß der Wahlarzt vor Abschluß des Wahlarztvertrags dem Patienten nur einen ständigen ärztlichen Vertreter benennen könne. Andererseits wird aber auch darauf hingewiesen, daß es bei einer funktionalen Schwerpunktbildung oder Arbeitsteilung einer Krankenhausabteilung möglich sein müsse, ständige ärztliche Vertreter jeweils für einzelne Funktions- oder Arbeitsbereiche zu haben. Auch insoweit sei die Benennung eines ständigen ärztlichen Vertreters vor Abschluß des jeweiligen Wahlarztvertrags erforderlich. Mit diesem Hinweis scheint auch der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer, jedenfalls bei einer funktionalen Schwerpunktbildung oder Arbeitsteilung innerhalb einer Abteilung, die Benennung mehrerer ständiger ärztlicher Vertreter für zulässig anzusehen, soweit sie bestimmten Bereichen der Abteilung zugeordnet sind.
In jedem Fall muß jedoch sichergestellt sein, daß die vom liquidationsberechtigten Arzt benannten Vertreter, neben ihrer Facharzteigenschaft, auch tatsächlich mit Vertretungsaufgaben in der Abteilung betraut sind. Da heute zunehmend auch Assistenzärzte Fachärzte sind, kann aus dem Kreis der Assistenzärzte nicht jeder beliebige Facharzt als Vertreter benannt werden.


Das Speziallabor
Für das sogenannte Basislabor (M II) besteht die bisherige Regelung fort, wonach auch solche Laborleistungen durch den Wahlarzt berechnet werden können, die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Seit dem 1. Januar 1996 gilt hingegen für die Leistungen des Speziallabors (M III, M IV) das Erfordernis gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1, wonach die Leistungen unter der Aufsicht und nach fachlicher Weisung des liquidationsberechtigten Arztes erbracht werden müssen.
Unproblematisch ist diese Regelung in Zentrallabors, die unter der Leitung eines liquidationsberechtigten Labor-Facharztes stehen. In der Mehrzahl der Krankenhäuser ist das Krankenhauslabor jedoch nicht als eigenständige Krankenhaus-Fachabteilung eingerichtet. Vielmehr wird das Labor von einem der Chefärzte mitgeleitet, meist vom internistischen Chefarzt. In diesen Fällen war es bisher meist üblich, daß jeder Chefarzt die in seiner Abteilung anfallenden Laborleistungen auch selbst liquidiert hat. Dies war auf der Grundlage der bisherigen Fassung von § 4 Abs. 2 GOÄ zulässig.
In solchen Krankenhäusern besteht nunmehr eine Diskrepanz zwischen der Liquidationsberechtigung im Innenverhältnis und der gebührenrechtlichen Berechenbarkeit im Außenverhältnis. Im Ergebnis würde dies bedeuten, daß der Leiter des Labors zwar gebührenrechtlich eine Leistung berechnen kann, aufgrund der Regelungen zur Liquidationsberechtigung im Krankenhaus für diese Leistungen jedenfalls insoweit keine Liquidationsberechtigung besitzt, als sie für Patienten anderer Abteilungen benötigt werden.
Zur Lösung dieser Problematik werden allgemein zwei Modelle empfohlen:
! Sämtliche liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses werden an der Leitung des Labors verantwortlich beteiligt.
! Dem Leiter des Labors wird im allseitigen Einvernehmen das Recht zur Berechnung der Honorare für alle Leistungen des Speziallabors eingeräumt. Im Innenverhältnis führt der Laborleiter das Honorar an diejenigen leitenden Abteilungsärzte ab, die bisher liquidationsberechtigt waren.
Die erstgenannte Lösung wird meist an Gründen der Praktikabilität scheitern, weil die Ausübung von Überwachungs- und Weisungsbefugnissen durch alle liquidationsberechtigten Ärzte unter Umständen zu Reibungen führen kann. Rechtliche Bedenken gegen die zweite Lösung bestehen nicht. Insbesondere bestehen keine berufsrechtlichen Einwendungen gegen ein solches Modell. Zwar bestimmt § 22 der Berufsordnung, daß es Ärzten nicht gestattet ist, für die Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial ein Entgelt oder andere Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen, doch kann diese Bestimmung auf den vorliegenden Fall keine Anwendung finden. Durch § 22 soll nämlich verhindert werden, daß im Rahmen einer Wettbewerbslage Ärzte für die Zuweisung bzw. Überweisung Zuwendungen erhalten. Andernfalls wäre unter anderem das wichtige Rechtsgut der freien Arztwahl gefährdet. Eine Wettbewerbslage besteht jedoch im Krankenhaus nicht. Alle leitenden Krankenhausärzte müssen die für ihre Patienten erforderlichen Laboruntersuchungen im Krankenhauslabor durchführen lassen. Eine Versendung nach außerhalb wäre vertragswidrig, jedenfalls soweit die Leistungen im krankenhauseigenen Labor erbracht werden können. Daher stellt die Weiterleitung des Honorars für Leistungen des Speziallabors an den bettenführenden Arzt keine finanzielle Zuwendung für die Zuweisung von Untersuchungsmaterial dar.


Die Honorar-Minderung
Liquidationsberechtigte Krankenhausärzte mit einem Altvertrag im Sinne des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) hatten in der Zeit vom 1. Januar 1993 bis zum 31. Dezember 1995 das Honorar gegenüber stationären Wahlleistungspatienten – wie bisher – um 15 Prozent zu mindern. Chefärzte mit einem Neuvertrag mußten dagegen bereits in der genannten Übergangszeit eine Minderung in Höhe von 25 Prozent vornehmen.
Ab 1. Januar 1996 gilt die Minderungspflicht gegenüber stationären Wahlleistungspatienten in Höhe von 25 Prozent für alle liquidationsberechtigten Krankenhausärzte. Diese Minderungspflicht gilt für solche Leistungen, die nach dem 31. Dezember 1995 erbracht wurden. Hat ein stationärer Wahlleistungspatient den Jahreswechsel im Krankenhaus verbracht, müssen im Rahmen eines Altvertrags zwei Rechnungen erstellt werden, nämlich eine Rechnung für die Leistungen bis einschließlich 31. Dezember 1995, eine weitere Rechnung für die Zeit danach.
Für Chefärzte mit Altvertrag entfällt ab 1. Januar 1996 zugleich die – allerdings umstrittene – Verpflichtung zur Entrichtung einer zusätzlichen Abgabe an den Krankenhausträger in Höhe von 10 Prozent des ungekürzten Honorars. Bekanntlich ist noch nicht höchstrichterlich geklärt, ob diese Abgabe in der Übergangszeit zusätzlich zur vertraglich vereinbarten Abgabe an den Krankenhausträger abzuführen ist oder nicht. Zu dieser Frage ist eine Revision beim Bundesarbeitsgericht anhängig, über die voraussichtlich gegen Ende dieses Jahres entschieden werden wird.
Seit dem 1. Januar 1996, also seit der Einführung einer generellen Honorarminderung in Höhe von 25 Prozent gemäß § 6 a GOÄ, entfällt der früher in der Bundespflegesatzordnung vorgesehene Pflegesatzabschlag für stationäre Wahlleistungspatienten. Gemäß § 8 BPflV war bisher bei stationären Wahlleistungspatienten der allgemeine Pflegesatz um einen Pflegesatzabschlag in Höhe von 5 Prozent zu ermäßigen. Gleichzeitig verpflichtete die Bundespflegesatzverordnung den Krankenhausträger, einen in der Verordnung vorgegebenen Anteil aus den Chefarzt-Abgaben kostenmindernd in die Kosten- und Leistungsrechnung einzubringen.
Mit dem Wegfall des Pflegesatzabschlags gegenüber stationären Wahlleistungspatienten und mit der gleichzeitigen Erhöhung des Wahlarzt-Abschlags gemäß § 6 a GOÄ stellt sich die Frage, ob die Erhebung einer Kostenerstattungsabgabe gegenüber dem liquidationsberechtigten Krankenhausarzt überhaupt noch rechtmäßig sein kann.
Durch die sogenannte Harmonisierungsverordnung 1985, durch die sowohl die Bundespflegesatzverordnung als auch die Ärztliche Gebührenordnung durch Änderungsverordnungen vom 20. Dezember 1984 geändert worden waren, wurde für den stationären Wahlleistungsbereich eine sogenannte Mischlösung eingeführt, durch die einerseits das ärztliche Honorar gegenüber dem Wahlleistungspatienten um 15 Prozent gemindert werden sollte (§ 6a GOÄ), andererseits der allgemeine Pflegesatz für den Wahlleistungspatienten um 5 Prozent reduziert wurde. Dieser Pflegesatzabschlag war zugleich die Grundlage für den Verordnungsgeber, eine Mindest-Kostenerstattung des liquidationsberechtigten Arztes vorzuschreiben. Durch diese Mischlösung, bestehend aus Honorarminderung und Pflegesatzabschlag, sollte die sogenannte Doppelbelastung des Wahlleistungspatienten beseitigt werden.
Wenn nunmehr bei gleichzeitigem Wegfall des Pflegesatzabschlags die Honorarminderung gemäß § 6 a GOÄ erhöht wird, so kann dies im Rahmen des vorgegebenen Systems nur zur Konsequenz haben, daß eine Rechtfertigung für die Kostenerstattungsabgabe des liquidationsberechtigten Krankenhausarztes entfällt.
Wenn jedoch der Verordnungsgeber in der neuen Bundespflegesatzverordnung auch zukünftig von einer Kostenerstattung des liquidationsberechtigten Arztes ausgeht, die für Chefärzte mit Neuvertrag eine nicht mehr nachvollziehbare Höhe erreicht, dann verläßt der Verordnungsgeber das bisherige System von Kosten und Abgaben. Die zukünftigen Kostenerstattungsregelungen für den wahlärztlichen Bereich können also nur noch unter fiskalischen bzw. konfiskatorischen Gesichtspunkten gerechtfertigt werden. Zweifel an der Verfassungsmäßigkeit solcher Regelungen sind berechtigt.


Anschrift des Verfassers:
Rechtsanwalt
Dr. jur. Ulrich Baur
Steinstraße 11
40212 Düsseldorf


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1827–1830
[Heft 27]

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