ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2020Rheumatoide Arthritis (RA): Upadacitinib zur RA-Therapie

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Rheumatoide Arthritis (RA): Upadacitinib zur RA-Therapie

Dtsch Arztebl 2020; 117(13): A-669

Fath, Roland

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Seit Kurzem steht mit Upadacitinib ein weiterer Januskinase-(JAK-)Inhibitor für die Therapie der Rheumatoiden Arthritis zur Verfügung. Wirksamkeit und Sicherheit des einmal täglich zu verabreichenden oralen Medikaments wurden umfassend in Phase-III-Studien geprüft und dokumentiert.

Upadacitinib (Rinvoq®) ist entweder in Kombination mit Methotrexat (MTX) oder als Monotherapie bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver Rheumatoider Arthritis (RA) zugelassen worden. Dies gilt für Betroffene, die unzureichend auf ein oder mehrere DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) angesprochen oder diese nicht vertragen haben.

Bei RA-Patienten – in Deutschland sind es rund 550 000 Betroffene – laute das Therapieziel heute klinische Remission, das bedeute minimale bis keine Krankheitsaktivität und keine (weitere) radiologische Progression, betonte Dr. Stefan Simianer vom Unternehmen AbbVie, das den neuen JAK-Inhibitor entwickelt hat. In der Praxis werde aber dieses Therapieziel bei den meisten Behandelten noch nicht erreicht, was den weiteren Bedarf an neuen Therapieoptionen verdeutliche. JAK-Inhibitoren können ein wichtiger Therapiebaustein sein, wenn RA-Patienten ungenügend auf konventionelle DMARDs angesprochen haben.

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„Königsstudie“ für Praktiker

Januskinasen (JAK 1–3) sitzen an der Zelloberfläche, binden Zytokine und regulieren über den JAK-STAT-(Signal Transducers and Activators of Transcription-)Signalweg die Biosynthese weiterer proinflammatorischer Zytokine.

JAK-Inhibitoren seien mit einer Größe von nur 46 Atomen im Vergleich zu Biologika (rund 20 000 Atome) sehr kleine Moleküle, sagte Simianer. Sie bieten den Vorteil der oralen Applikation bei ähnlicher Wirksamkeit wie TNF-alpha-Blocker, wie die Studiendaten zu dem neuen Medikament belegen.

Im SELECT-Studienprogramm seien mit Upadacitinib bei allen Patientengruppen gute Ergebnisse erzielt worden, berichtete Prof. Dr. med. Torsten Witte von der Medizinischen Hochschule Hannover. Als „Königsstudie für Praktiker“ bezeichnete der Rheumatologe die 48-wöchige SELECT Compare-Studie mit 1 629 RA-Patienten, die unzureichend auf MTX angesprochen hatten. Die Studienteilnehmer (im Mittel 54 Jahre alt, 80 % Frauen, mediane Krankheitsdauer 5,5-5,8 Jahre), hatten zu Beginn der Studie eine hochaktive RA mit einem DAS-(Disease Activity Score-)28 von rund 5,8 und im Schnitt 16 geschwollenen Gelenken. Fast 10 % der Patienten waren bereits mit Biologika vorbehandelt.

Die Patienten wurden nun mit Upadacitinib (15 mg einmal täglich) plus MTX, mit Placebo plus MTX oder mit Adalimumab (40 mg 1x/14 Tag) plus MTX (2 : 2 :1) behandelt. Primäre Endpunkte waren in Woche 12 das ACR20-Ansprechen und eine Remission nach DAS28-CRP (< 2,6). Bereits nach 2-wöchiger Therapie seien in der JAK-Gruppe signifikant bessere Werte als in der Placebo-Gruppe und nach 8-wöchiger Therapie signifikant bessere Werte als in der Adalimumab-Gruppe festgestellt worden, berichtete Witte. Nach 12 Wochen betrugen die ACR20-Ansprechraten 70,5 % unter Upadacitinib vs. 63,0 % unter Adalimumab vs. 36,4 % Placebo. Die Remissionsraten lagen bei 28,7 %, 18,0 %, 6,1 % (p < 0,001). Die Werte blieben im weiteren Studienverlauf bis Woche 48 stabil.

Die radiologische Progression, beurteilt in den Wochen 26 und 48, wurde mit Upadacitinib ebenfalls signifikant gehemmt, auf ein ähnliches Niveau wie in der Adalimumab-Gruppe, sagte Witte. Bei der Schmerzreduktion und der Verbesserung der Funktionalität (HAQ-Score) wurden mit dem JAK-Inhibitor die besten Ergebnisse erzielt. Auch in der zweiten Linie bei Patienten mit ungenügendem Ansprechen auf Upadacitinib beziehungsweise Adalimumab nach 14–26 Wochen, die auf das jeweils andere Medikament umgestellt wurden, wurden mit dem JAK-Hemmer höhere Ansprechraten erreicht.

Signifikant höhere Remission

In allen SELECT-Studien wurden mit dem neuen JAK-Inhibitor alle primären und gewichteten sekundären Endpunkte erreicht, resümierte Witte. Und im Vergleich zum bisherigen Therapiestandard Adalimumab plus MTX wurden sogar signifikant höhere Remissionsraten mit Upadacitinib plus MTX erreicht.

Bei den Raten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse und opportunistischer Infektionen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen JAK-Inhibitor und TNF-alpha-Blocker. Zu beachten ist allerdings unter Upadacitinib ein – wie bei allen JAK-Hemmstoffen – erhöhtes Risiko für Herpes-Zoster-Infektionen (3,7 Fälle pro 100 Patientenjahre vs. 1,3-1,4 in den Vergleichsgruppen). Die meisten Zoster-Fälle waren nach Angaben von Witte nicht schwerwiegend und betrafen ein einzelnes Hautareal. Alle RA-Patienten sollten generell mit Totimpfstoffen gegen Zoster geimpft werden. Roland Fath

Pressegespräch „Zeit für Remission: Upadacitinib, die neue Therapieoption in der rheumatoiden Arthritis”, Hamburg, 14. Februar 2020, mit Unterstützung der AbbVie Deutschland GmbH, Wiesbaden.

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