ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2020Peritonealflap bei roboterassistierter radikaler Prostatektomie
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Hintergrund: Lymphozelen stellen die häufigste Komplikation nach pelviner Lymphadenektomie (PLAE) im Rahmen der roboterassistierten radikalen Prostatektomie (RARP) dar. Es liegen retrospektiv erhobene Daten zum präventiven Stellenwert eines Peritonealflaps hinsichtlich der Lymphozelenrate vor.

Methode: Randomisiert kontrollierte Multicenterstudie mit verblindeter Erhebung der Studienendpunkte an 232 Patienten mit Prostatakarzinom nach RARP mit PLAE. In der Interventionsgruppe wurde ein Peritonealflap durchgeführt, in der Vergleichsgruppe unterblieb diese operative Modifikation. Die koprimären Studienendpunkte waren: symptomatische Lymphozelenrate während des stationären Aufenthalts nach der Operation (iT1) beziehungsweise innerhalb von 90 Tagen (iT2). Die sekundären Studienendpunkte waren: Lymphozelenvolumen, Notwendigkeit einer Lymphozelentherapie und interventionspflichtige Komplikationen sowie der Grad einer postoperativen Belastungsharninkontinenz. Studienregistrierung: DRKS00011115

Ergebnisse: Die Datenauswertung erfolgte als „intention to treat“-Analyse, was für die Studie einer „as treated“-Analyse entsprach. 108 Patienten (46,6 %) gehörten der Interventionsgruppe an. Zwischen den beiden Studiengruppen gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede in den klinischen und histopathologischen Kriterien. Es wurden im Median 16 Lymphknoten entfernt (Interquartilsabstand: 11–21). 1,3 % (iT1) und 9,1 % (iT2) der Patienten entwickelten eine symptomatische Lymphozele ohne statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Studiengruppen (p = 0,599 beziehungsweise p = 0,820). Des Weiteren gab es zwischen den Studiengruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede im Lymphozelenvolumen (p = 0,670 zum Zeitpunkt der Entlassung [T1] beziehungsweise p = 0,650 postoperativ nach 90 Tagen [T2]) sowie in der Art und Frequenz einer operativen Intervention (p = 0,535; iT2). Bei 81,5 % der Patienten (n = 189) waren in den ersten drei Monate keinerlei Komplikationen feststellbar. Die Gruppen unterschieden sich 90 Tage postoperativ nicht hinsichtlich der Grade der Belastungsharninkontinenz (p = 0,306) und der Komplikationen (p = 0,486).

Schlussfolgerung: Die Durchführung eines Peritonealflaps nach RARP blieb ohne Einfluss auf die postoperative Rate asymptomatischer und therapiebedürftiger Lymphozelen.

LNSLNS

Das Prostatakarzinom (PCA) stellt mit jährlich knapp 61 000 Neuerkrankungen die häufigste Tumorerkrankung bei Männern in Deutschland dar (1, 2). Von den potenziell kurativen Therapieoptionen wird mehrheitlich die radikale Prostatektomie mit simultaner pelviner Lymphadenektomie (PLAE) durchgeführt (3, 4, 5). Einerseits stellt die PLAE das genaueste Stagingverfahren zur Beurteilung einer lymphogenen Metastasierung dar, andererseits kann daraus die Indikationsstellung für Folgetherapien abgeleitet werden. Darüber hinaus ist die Entfernung von lymphogenen (Mikro-)Metastasen unter Umständen mit einer besseren Prognose verbunden (6, 7, 8).

Im Vergleich zur offenen radikalen Prostatektomie (ORP) weist die roboterassistierte radikale Prostatektomie (RARP) eine vergleichbare onkologische Sicherheit bei geringerer peri- und postoperativer Morbidität auf (9). Die meisten Komplikationen nach RARP resultieren aus der begleitenden PLAE, wobei Lymphozelen (abgekapselte Lymphansammlungen im PLAE-Gebiet) anteilig dominieren (ORP 2–61 %, RARP 9–51 %) (8, 10, 11, 12). Obwohl die meisten Lymphozelen asymptomatisch bleiben, entwickeln einige Patienten Lymphozelen-assoziierte Beschwerden. Die klinische Symptomatik reicht dabei von Schmerzen im Abdominal-/Beckenbereich oder Miktionsbeschwerden über tiefe Beinvenenthrombosen bis hin zu septischen Krankheitsbildern mit der Notwendigkeit einer operativen Intervention. In der Vergangenheit wurden bereits unterschiedliche medikamentöse und operative Ansätze zur Verringerung der Lymphozelenrate publiziert (13, 14, 15).

Lebeis et al. stellten 2015 eine operative Modifikation der RARP im Sinne eines Peritonealflaps vor (16). Durch das standardmäßige Abhängen der Harnblase als Zugangsweg zum extraperitonealen Raum wird bei der RARP ein sogenannter Peritonealflap gebildet. In der Interventionsgruppe (Peritonealflap) wurde dieser zum OP-Ende mit zwei separaten Nähten am perivesikalen Fettgewebe der Blasenseiten(vorder)wand fixiert, um durch eine Reperitonealisierung des Lymphadenektomie-Gebiets eine Verbesserung des Lymphabflusses und eine Vergrößerung der peritonealen Resorptionsfläche zu erzielen. In der retrospektiven Datenanalyse konnte die Rate von symptomatischen Lymphozelen hierdurch statistisch signifikant reduziert werden (11,6 % versus 0 %). Komplikationen oder eine Veränderung frühfunktioneller beziehungsweise onkologischer Kriterien wurden dabei nicht beobachtet, sodass die Autoren diese operative Modifikation als sicher und effektiv zur breiten Anwendung in der täglichen Routine empfehlen (16). Trotz weiterer konfirmatorischer Studienergebnisse zum Peritonealflap aus anderen Arbeitsgruppen steht eine Validierung mit direkter Evidenz im prospektiv-kontrollierten Studiendesign noch aus (17).

Das Ziel der hier vorgestellten Studie war es, die Ergebnisse der retrospektiven Lebeis-Studie in einem Multicentersetting prospektiv zu validieren.

Methoden

Studiendesign

Die Fallzahlabschätzung für die multizentrische und prospektiv-randomisierte PIANOFORTE („Impact of peritoneal flap on outcome after robotic prostatectomy“)-Einfachblindstudie mit verblindetem Outcome-Assessment erfolgte mittels G*Power 3.1.9.4 für Windows. Da die PIANOFORTE-Studie eine prospektive Validierung der Lebeis-Studie darstellt, wurde die dort berichtete Effektstärke für die biometrische Fallzahlabschätzung zugrunde gelegt (16) (eMethodenteil).

Nach Erhalt eines positiven Ethikvotums wurde die PIANOFORTE-Studie im Deutschen Register Klinischer Studien hinterlegt (DRKS00011115) (18). Die Durchführung der Studie erfolgte gemäß der „Good Clinical Practice“ (GCP)-Kriterien, die Datenpräsentation gemäß den „Consolidated Standards of Reporting Trials“ (CONSORT)-Empfehlungen für randomisierte Studien im Parallelgruppen-Design (19, 20).

Studiengruppe

Von März bis Dezember 2017 wurden an drei deutschen und einem österreichischen Zentrum 404 roboterassistierte radikale Prostatektomien durchgeführt, wovon unter Einhaltung der Ein- und Ausschlusskriterien 232 Patienten (57,4 %) in die PIANOFORTE-Studie eingeschlossen werden konnten (Grafik). Die Ein- und Ausschlusskriterien sowie die erfassten Patientencharakteristika und Studienparameter wurden im Studienprotokoll hinterlegt. Es erfolgte eine 1:1-Blockrandomisierung in die Therapiegruppen „Peritonealflap = Interventionsgruppe“ versus „kein Peritonealflap = Kontrollgruppe“ mittels Randomisierungsboxen (mit fester Blocklänge n = 40) dezentral in jedem Zentrum separat durch den jeweiligen Operateur. Die im Studiendesign geforderte Einfachverblindung mit verblindetem Outcome-Assessment wurde dadurch erreicht, dass lediglich der jeweilige Operateur und ein Datenmanager je Zentrum über die Gruppenzugehörigkeit Kenntnis hatte. Den Patienten und allen in die Erhebung der Nachsorgeparameter involvierten Ärzten lagen keine Informationen über die Gruppenzugehörigkeit vor.

Flowchart der PIANOFORTE-Studie gemäß CONSORT-Statement
Grafik
Flowchart der PIANOFORTE-Studie gemäß CONSORT-Statement

Operative Technik

Die RARP mit simultaner bilateraler PLAE erfolgte standardisiert mittels transperitonealem Zugangsweg. Zur Versorgung der Lymphbahnen waren Elektrokauterisierung und Clips erlaubt. Bei jedem Patienten wurde abschließend eine Drainage ins Becken eingelegt.

Der Peritonealflap wurde in der Interventionsgruppe streng gemäß der Originalpublikation von Lebeis et al. in Form einer Zwei-Punkt-Fixierung nach Komplettierung der vesikourethralen Anastomose durchgeführt (16). Der Peritonealflap wurde hierbei durch das standardmäßige Abhängen der Harnblase als Zugangsweg zum extraperitonealen Raum gebildet und abschließend am perivesikalen Fettgewebe der Blasenseiten(vorder)wand fixiert (eAbbildung).

Studienendpunkte

Zum Abschluss des primären stationären Aufenthalts (T1) und 90 Tage postoperativ (T2) wurden die Studienendpunkte erhoben, wobei alle Patienten zum Zeitpunkt T2 erneut in das jeweilige Zentrum einbestellt wurden. Zwischenzeitliche Komplikationen wurden erfragt und gemäß Clavien-Dindo-Klassifikation protokolliert (21).

Die koprimären Studienendpunkte waren: die symptomatische Lymphozelenrate während des stationären Aufenthalts nach der Operation (iT1) und in den ersten drei Monaten (iT2). Die sekundären Endpunkte bildeten: das Lymphozelenvolumen zum Zeitpunkt der Entlassung (T1) und nach 90 Tagen (T2), die Lymphozelentherapie und Komplikationen nach Clavien-Dindo (iT2) sowie die Belastungsharninkontinenz nach 90 Tagen (T2).

Gemäß Studienprotokoll lag eine asymptomatische Lymphozele bei einer sonografisch detektierbaren pelvinen Flüssigkeitsansammlung ohne daraus resultierende Beschwerden oder bei einer klinischen Leitsymptomatik vor. Symptomatische Lymphozelen waren hingegen definiert durch

  • eine neu aufgetretene Miktionspathologie aufgrund einer blasennahen Lymphozelenformation
  • rheologische Probleme (tiefe Beinvenenthrombose, Lymphabflussstörung/Beinschwellung)
  • Lymphozeleninfektion (Fieber, Sepsis) und/oder
  • Bauchschmerzen mit regionalem Bezug zur Lymphozele (nach Ausschluss anderer Ursachen), sodass daraus stets ein interventioneller/operativer Therapiebedarf folgte.

Die Kompetenz der vesikourethralen Anastomose wurde anhand eines Zystogramms (3.–6. postoperativer Tag) nach Patil et al. beurteilt (22). Die postoperative Belastungsharninkontinenz wurde nach Ingelman-Sundberg kategorisiert (23, 24, 25).

Statistische Verfahren

Die Angabe der kontinuierlichen Variablen erfolgte als Median und Interquartilsabstand (IQR), die der kategorialen Endpunkte als absolute und relative Häufigkeiten. Zur Unterscheidung der Verteilung von kontinuierlichen Kriterien (Endpunkten) zwischen den Therapiegruppen wurde der Kruskal-Wallis-H-Test verwendet. Zentrumseffekte auf die koprimären Studienendpunkte wurden mittels multivariabler logistischer Regressionsanalyse geprüft (Faktorvariablen: Studiengruppe und Studienzentrum). Die Verteilung von kategorialen Endpunkten wurde anhand des Chi2-Tests analysiert (bei 2×2-Verteilung als Fisher-Exakt-Test). Die sekundären Studienendpunkte wurden lediglich explorativ geprüft, sodass die angegebenen p-Werte als deskriptive Kenngrößen zu betrachten sind.

Die Datenanalyse erfolgte mit SPSS 25.0. Die angegebenen p-Werte sind stets zweiseitig; das Signifikanzniveau wurde bei der Bewertung der koprimären Studienendpunkte mit p < 0,025 definiert (für die weiteren explorativen Tests galt p < 0,05 als statistisch signifikant). Die Studie kann somit nur dann als positiv bewertet werden, wenn die Nullhypothese zu beiden koprimären Endpunkten mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von < 2,5 % abgelehnt werden kann.

Ergebnisse

Insgesamt konnten 232 Patienten (57,4 %) in die PIANOFORTE-Studie eingeschlossen werden (Grafik). 108 (46,6 %) Patienten entfielen auf die Interventionsgruppe (Peritonealflap), 124 (53,4 %) auf die Kontrollgruppe. Es wurden alle Patienten gemäß ihrer Randomisierung operiert („intention to treat“-Analyse entspricht somit einer „as treated“-Analyse); eine Konversion zur offenen Operation war ebenfalls bei keinem Patienten notwendig. Die Analyse der perioperativen Patientencharakteristiken ergab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (Tabelle 1).

Verteilung der Patientencharakteristika in den Studiengruppen
Tabelle 1
Verteilung der Patientencharakteristika in den Studiengruppen

Es wurden im Median 16 Lymphknoten entfernt (IQR: 11–21), wobei zwischen den Studiengruppen kein statistisch signifikanter Unterschied bestand (p = 0,946). Die primären und sekundären Studienendpunkte sind in den Tabellen 2 und 3 dargestellt. 1,3 % (iT1) und 9,1 % (iT2) der Patienten entwickelten eine symptomatische Lymphozele ohne statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Studiengruppen (p = 0,599 beziehungsweise p = 0,820). Des Weiteren gab es keine Unterschiede im Lymphozelenvolumen (T1: p = 0,670; T2: p = 0,650) sowie in der Art und Frequenz der Lymphozelentherapie (p = 0,535). 43,1 % der Patienten (n = 100) waren nach 90 Tagen vollständig harnkontinent, bei 81,5 % (n = 189) waren während der ersten drei Monate keinerlei Komplikationen aufgetreten. Die Grade der Belastungsharninkontinenz (p = 0,306) und der Komplikationen (p = 0,486) unterschieden sich zwischen den Studiengruppen nicht.

Verteilung primärer und sekundärer Endpunkte in den Studiengruppen in Bezug auf die postoperative Ausbildung asymptomatischer und therapiebedürftiger Lymphozelen
Tabelle 2
Verteilung primärer und sekundärer Endpunkte in den Studiengruppen in Bezug auf die postoperative Ausbildung asymptomatischer und therapiebedürftiger Lymphozelen
Verteilung perioperativer Kriterien und sekundärer Endpunkte zwischen den Studiengruppen ohne direkten Bezug zur postoperativen Lymphozelenrate
Tabelle 3
Verteilung perioperativer Kriterien und sekundärer Endpunkte zwischen den Studiengruppen ohne direkten Bezug zur postoperativen Lymphozelenrate

Zentrumseffekte auf die koprimären Studienendpunkte wurden ausgeschlossen (p-Werte zwischen 0,169 und 0,999).

Diskussion

In Deutschland wird inzwischen knapp mehr als die Hälfte der jährlich circa 25 000 radikalen Prostatektomien roboterassistiert durchgeführt (26). Postoperative Lymphozelen stellen dabei die häufigsten Komplikationen der simultan durchgeführten pelvinen Lymphadenektomie dar und sind zum Teil mit einer nicht unerheblichen Morbidität vergesellschaftet. Kürzlich wurde von zwei Arbeitsgruppen ein positiver Effekt auf die postoperative Lymphozelenrate durch die operative Modifikation eines Peritonealflaps beschrieben (16, 17). Unsere externe Validierung mittels randomisiert kontrollierter Multicenterstudie mit verblindeter Erhebung der Studienendpunkte konnte folgende Punkte belegen:

  • Die Verwendung eines Peritonealflaps kann die Rate an symptomatischen Lymphozelen nicht statistisch signifikant reduzieren.
  • Ebenso kann das Lymphozelenvolumen hierdurch nicht statistisch signifikant verringert werden.
  • Darüber hinaus konnte kein statistisch signifikanter Unterschied im Hinblick auf die Gesamtkomplikationsrate in den ersten drei Monaten sowie auf die Art und Frequenz der Lymphozelentherapie festgestellt werden.
  • Die Anwendung eines Peritonealflaps beeinflusst die Kontinenzsituation der Patienten 90 Tage postoperativ nicht statistisch signifikant.

Die Rate an postoperativen asymptomatischen Lymphozelen wird in der Literatur in Abhängigkeit des operativen Verfahrens mit 2–61 % angegeben (8, 10, 11, 12). Im vorliegenden Kollektiv betrug die Rate an asymptomatischen Lymphozelen (> 30 mL) zum Zeitpunkt der Entlassung 5,6 % beziehungsweise nach 90 Tagen 12,9 % und ist damit vergleichbar mit anderen RARP-Serien (17, 27). Diesbezüglich muss jedoch auf die insgesamt eingeschränkte Vergleichbarkeit der asymptomatischen Lymphozelenraten hingewiesen werden (Detection Bias). Grund dafür sind einerseits die unterschiedlichen Methoden der Lymphozelendetektion (klinische Beschwerden, Sonographie, CT, etc.), andererseits die studienspezifisch variierenden Nachsorgeintervalle.

Dennoch entwickeln einige Patienten symptomatische Lymphozelen (siehe oben), sodass in der Folge eine operative Intervention notwendig ist. In der aktuellen Literatur wird deren Häufigkeit nach PLAE mit 0–16 % angegeben (16, 27, 28). In der Vergangenheit wurde daher bereits eine Vielzahl präventiver Ansätze vorgeschlagen (14, 29, 30, 31, 32). Grundsätzlich scheint dem Zugangsweg (extraperitoneal versus transperitoneal) eine entscheidende Rolle zuzukommen. Stolzenburg et al. berichteten, dass eine beidseitige peritoneale Fenestrierung im Rahmen einer extraperitoneal-laparoskopischen Prostatektomie zu einer Reduktion von asymptomatischen und symptomatischen Lymphozelen führte. Dies wurde von den Autoren auf eine Verbesserung des postoperativen Lymphabflusses nach intraperitoneal mit anschließender Resorption zurückgeführt (13). Dem gegenüber konnte die Arbeitsgruppe um Horovitz für die RARP keine Unterschiede beim Auftreten von symptomatischen Lymphozelen in Abhängigkeit vom Zugangsweg nachweisen (33).

Die von Lebeis 2015 erstmals beschriebene operative Modifikation durch einen Peritonealflap basiert auf einer anatomischen Rationale: Mittels Reperitonealisierung der ventralen sowie lateralen Harnblasenanteile soll eine Optimierung des Lymphabflusses beziehungsweise eine Vergrößerung der Lymphabflussfläche aus den PLAE-Gebieten nach intraperitoneal erzielt werden. In der retrospektiven und nichtrandomisierten Single-Center-Studie an 154 RARP-Patienten konnte so das Risiko einer symptomatischen Lymphozele innerhalb von zwölf Monaten von 11,6 % auf 0 % reduziert werden (p = 0,003). Eine systematische Erfassung der asymptomatischen Lymphozelenrate mittels einer routinemäßigen Kontrolle wurde jedoch nicht durchgeführt (16).

Analog dazu berichteten Stolzenburg et al. über den präventiven Effekt einer technisch ähnlichen operativen Modifikation nach RARP (17). Mithilfe einer sogenannten 4-Punkt-Peritonealflap-Fixierung an der ventralen sowie lateralen Beckenwand konnte das Risiko einer symptomatischen Lymphozele in den ersten drei Monaten von 4,6 % auf 1,03 % verringert werden (p = 0,032). Darüber hinaus erfolgte im Rahmen dieser retrospektiven Matched-Pair-Analyse mit 193 Patienten je Gruppe eine systematische sonografische Erfassung asymptomatischer Lymphozelen (8,30 % versus 2,07 % innerhalb von 90 Tagen postoperativ; p = 0,005) (17).

Das vorliegende Kollektiv der PIANOFORTE-Studie mit insgesamt 232 Patienten gleicht bezüglich der Patientencharakteristika, der (peri-)operativen Daten und der Rate an asymptomatischen (12,9 %) sowie symptomatischen (9,1 %) Lymphozelen den Kollektiven bereits publizierter Studien (16, 17, 27). Entgegen den Ergebnissen von Lebeis et al. und Stolzenburg et al. konnte die Verwendung eines Peritonealflaps die Rate an symptomatischen Lymphozelen im prospektiv randomisierten Setting weder während des stationären Aufenthalts (1,9 % versus 0,8 %; p = 0,599) noch in den ersten 90 Tagen (8,3 % versus 9,7 %; p = 0,820) statistisch signifikant reduzieren. Ebenso wenig konnte das durchschnittliche Lymphozelenvolumen statistisch signifikant verringert werden.

Das Risiko für das Auftreten von Lymphozelen steigt bekanntermaßen mit dem Ausmaß der PLAE beziehungsweise der Zahl der entfernten Lymphknoten und erreicht ab etwa 13 entfernten Lymphknoten ein Plateau (34, 35). Im Rahmen der PIANOFORTE-Studie wurden bei der beidseitigen PLAE durchschnittlich 16 Lymphknoten entfernt. In Relation zu anderen Studien kann dies als Beleg für eine suffizient durchgeführte PLAE angesehen werden (17, 27, 36). Entgegen den aktuellen Leitlinienempfehlungen für eine beidseitige PLAE erfolgte in der Studie von Lebeis et al. in knapp der Hälfte der Fälle (45,5 %) lediglich eine einseitige und limitierte Lymphadenektomie, was sich in der niedrigen Zahl entnommener Lymphknoten (4,2 versus 3,8; p = 0,042) widerspiegelt (16). Trotzdem wurde das Auftreten von interventionsbedürftigen Lymphozelen in der Kontrollgruppe mit 11,6 % angegeben. Demgegenüber wurde die Häufigkeit symptomatischer Lymphozelen von Stolzenburg et al. trotz durchschnittlich 15 entnommener Lymphknoten mit lediglich 4,6 % angegeben (17). Ob beziehungsweise inwiefern die Anzahl der entnommenen Lymphknoten oder das Ausmaß der PLAE die Effektivität eines Peritonealflaps im Hinblick auf die Reduktion symptomatischer Lymphozelen beeinflussen kann, muss daher offen bleiben.

Grundsätzlich stellt der Peritonealflap eine sichere operative Modifikation der insgesamt standardisierten Abfolge einer RARP mit simultaner PLAE dar. So konnten in der vorliegenden Validierungsstudie keine negativen Auswirkungen auf die operative (Operationszeit, intraoperativer Blutverlust, Nerverhaltungsrate) und onkologische (pTNM, R1-Rate) Sicherheit festgestellt werden. Im Hinblick auf die Kompetenz der vesikourethralen Anastomosen ergaben sich ebenfalls keine Unterschiede. Unsere prospektiven Ergebnisse zur Patientensicherheit decken sich hier mit den Ergebnissen der retrospektiven Matched-Pair-Analyse von Stolzenburg et al. (17). Die Beurteilung der Morbidität in den ersten 90 Tagen erfolgte systematisch gemäß der Klassifikation nach Clavien-Dindo (21). Hierbei konnten in der Interventionsgruppe keine vermehrten geringgradigen (Clavien-Dindo ≤ 2: 10,2 % versus 8,9 %) oder interventionsbedürftigen (Clavien-Dindo ≥ 3a: 7,4 % versus 10,5 %) Komplikationen festgestellt werden (p = 0,486). Die häufigsten Nebenwirkungen entfielen dabei auf vesikourethrale Anastomoseninsuffizienzen, Harnverhalte, temporäre Neuropraxien, tiefe Beinvenenthrombosen sowie interventionsbedürftige Lymphozelen. Vergleichbare Komplikationsraten zeigten sich in den Studiengruppen von Lebeis et al. (fehlende Klassifikation gemäß Clavien-Dindo) und Stolzenburg et al. (16, 17). Aus rein funktionellen Gesichtspunkten beeinflusste die Anwendung eines Peritonealflaps die Kontinenzsituation der Patienten 90 Tage postoperativ weder positiv noch negativ.

Unsere Studie weist einige Limitierungen auf, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden sollten. Aufgrund klar definierter Ein- und Ausschlusskriterien konnte nur eine begrenzte Patientenzahl in die Studie eingeschlossen werden (232/404; 57,4 %). Eine weitere Limitierung stellt die unterschiedliche Fallzahlbelegung in den Studiengruppen dar, die sich aus dem dezentralen Patienteneinschluss (individuell in jedem Zentrum) mittels 40er-Randomisierungsboxen mit fester Blocklänge erklären lässt. Aufgrund des zeitlich eingeschränkten Nachbeobachtungsintervalls von 90 Tagen könnten sich im Langzeitverlauf Gruppenunterschiede in der Lymphozelenrate, der Häufigkeit von Spätkomplikationen und der funktionellen Situation ergeben. Die RARP mit simultaner PLAE wurden im Rahmen des Multicenterdesigns von neun Operateuren durchgeführt, wobei die operative Lernkurve bezüglich der Durchführung eines Peritonealflaps auch von anderen Arbeitsgruppen als vernachlässigbar angesehen wird (16). Im vorliegenden Kollektiv wurden auch Patienten mit Anastomoseninsuffizienz im postoperativen Zystogramm eingeschlossen, sodass die Paravasation in der sonografischen Kontrolle im Einzelfall unter Umständen als Lymphflüssigkeitsansammlung fehlinterpretiert wurde. Darüber hinaus stellt die Sonografie ein untersucherabhängiges Verfahren der Lymphozelendiagnostik dar. Eine ergänzende radiologische Schnittbildgebung mittels Computertomografie ist in der vorliegenden Studie aufgrund von strahlenhygienischen Erwägungen nicht standardmäßig erfolgt.

Fazit

Lymphozelen stellen eine der häufigsten Komplikationen nach roboterassistierter radikaler Prostatektomie mit simultaner pelviner Lymphadenektomie dar. Die Durchführung eines Peritonealflaps im Rahmen dieser Operation konnte weder die Rate asymptomatischer noch symptomatischer Lymphozelen reduzieren. Unsere Studienergebnisse mit direkter Evidenz stehen im Widerspruch zu den Ergebnissen vorher publizierter retrospektiver Serien.

Danksagungen

Die Autoren bedanken sich bei Florian Zeman vom Zentrum für klinische Studien des Universitätsklinikums Regensburg für die Unterstützung bei der statistischen Planung sowie der Auswertung der Studie.

Interessenkonflikt
Prof. Weikert erhielt ein Proctoring-Honorar von der Firma Intuitive Surgical Sàrl.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenskonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 8. 2019, revidierte Fassung angenommen: 30.12. 2019

Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Johannes Bründl
Klinik für Urologie der Universität Regensburg
Caritas-Krankenhaus St. Josef
Landshuter Str. 65,
93053 Regensburg
johannes.bruendl@klinik.uni-regensburg.de

Zitierweise
Bründl J, Lenart S, Stojanoski G, Gilfrich C, Rosenhammer B, Stolzlechner M, Ponholzer A, Dreissig C, Weikert S, Burger M, May M: Peritoneal flap in robot-assisted radical prostatectomy—results of a multicenter, randomized, single-blind study (PIANOFORTE) of the efficacy in reducing postoperative lymphocele. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 243–50. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0243

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil und eAbbildung
www.aerzteblatt.de/20m0243 oder über QR-Code

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Klinik für Urologie der Universität Regensburg, Caritas-Krankenhaus St. Josef: PD. Dr. med. Johannes Bründl, Dr. med. Bernd Rosenhammer, Prof. Dr. med. Maximilian Burger
Abteilung für Urologie und Andrologie, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien, Österreich:
Dr. med. Sebastian Lenart, Dr. med. Michael Stolzlechner, PD Dr. med. Anton Ponholzer
Abteilung für Urologie und Andrologie, Paracelsus Medizinische Universität Salzburg, Österreich: Dr. med. Sebastian Lenart
Urologische Klinik, St. Elisabeth Klinikum Straubing: Gjoko Stojanoski, Dr. med. Christian Gilfrich, Prof. Dr. med. Matthias May
Urologische Klinik, Vivantes Humboldt-Klinikum Berlin: Christina Dreissig, Prof. Dr. med. Steffen Weikert
* Beide Autoren teilen sich die Erstautorenschaft.
Flowchart der PIANOFORTE-Studie gemäß CONSORT-Statement
Grafik
Flowchart der PIANOFORTE-Studie gemäß CONSORT-Statement
Verteilung der Patientencharakteristika in den Studiengruppen
Tabelle 1
Verteilung der Patientencharakteristika in den Studiengruppen
Verteilung primärer und sekundärer Endpunkte in den Studiengruppen in Bezug auf die postoperative Ausbildung asymptomatischer und therapiebedürftiger Lymphozelen
Tabelle 2
Verteilung primärer und sekundärer Endpunkte in den Studiengruppen in Bezug auf die postoperative Ausbildung asymptomatischer und therapiebedürftiger Lymphozelen
Verteilung perioperativer Kriterien und sekundärer Endpunkte zwischen den Studiengruppen ohne direkten Bezug zur postoperativen Lymphozelenrate
Tabelle 3
Verteilung perioperativer Kriterien und sekundärer Endpunkte zwischen den Studiengruppen ohne direkten Bezug zur postoperativen Lymphozelenrate
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