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Der Artikel (1) ist keine Übersichtsarbeit über verschiedene Kontrazeptionsmethoden, daher werden sie nicht im Detail erörtert, sondern es geht um die Verhütung in Risikokonstellationen (1). Hier sind alle nichthormonellen Methoden, wie natürliche Familienplanung, Barrieremethoden und auch nichthormonelle intrauterine Verhütungsformen fast uneingeschränkt anwendbar und somit immer eine Alternative, die in die Aufklärung miteinbezogen werden sollte (Grafik 1 in [1]). In der Häufigkeit der Anwendung überwiegen aber orale Kontrazeptiva. Die häufigste Frage ist damit, ob eine hormonelle Kontrazeption bei Patientinnen mit speziellen Risikokonstellationen überhaupt möglich ist.

Wir konnten nur einige ausgewählte Risikokonstellationen darstellen. Eine umfassendere Übersicht gibt unser Lehrbuch (2).

Die Problematik der Verhütung bei Adipositas wurde umfassend dargestellt, wobei deutlich wird, dass aufgrund des damit verbundenen erhöhten Thromboserisikos der Trend zu nichthormonellen Kontrazeptionsmethoden zurückgeht und gerade bei höhergradiger Adipositas (BMI > 35) intrauterine Methoden primär empfohlen werden.

Das Thema Kontrazeption nach bariatrischer Operationen betrifft zwar nur eine relativ geringe Zahl von Patientinnen, allerdings sollte hier sowohl eine prä- als auch postoperative Beratung stattfinden, da die WHO bei diesen Patientinnen eine sichere Kontrazeption für mindestens 12–18 Monate postoperativ empfiehlt (3).

Über die Pharmakokinetik oraler Kontrazeptiva in dieser speziellen Situation liegen jedoch nur sehr begrenzte Daten vor (3). Dies betrifft auch Gestagene, sodass eine orale Gestagenmonotherapie hier keine echte Alternative darstellt. Depotgestagene sind eher sinnvoll, mit Ausnahme Depot-MPA, das mit einem erhöhteren Thromboserisiko einhergeht.

Der Hinweis auf niedrig dosierte Pillen (weniger als 35 µg) ist richtig, spielt aber in der Praxis eher eine untergeordnete Rolle, da in Deutschland fast ausschließlich Pillen mit 20 und 30 µg Ethinylestradiol verordnet werden. Günstige Daten bezüglich des Thromboserisikos liegen für östradiolhaltige kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) (vergleichbar mit Ethinylestradiol[EE]/Levonorgestrel[LNG]-KOK) vor. Warum orale Gestagenmonopräparate mit einem erhöhten Thromboserisiko einhergehen sollen, ist nicht plausibel.

Eine Hyperlipidämie ist oft mit anderen Risikofaktoren verbunden und muss berücksichtigt werden. Dabei ist zu differenzieren, welche Art der Fettstoffwechselstörung vorliegt. Bei einer Hypercholesterinämie sind in Abhängigkeit von den Werten und weiteren Risikofaktoren Alternativen wie Gestagenmonopillen zu bevorzugen (WHO-Kategorie 2). Werden kombinierte orale Kontrazeptiva verordnet, sind Mikropillen mit Gestagenen (Dienogest, Levonorgestrel) zu favorisieren, die die Lipide weniger beeinflussen. Bei einer familiären Hypertriglyceridämie sind KOK in Ausnahmefällen einsetzbar. Auch hier besteht eine Abhängigkeit von der Ethinylestradioldosis und dem gewählten Gestagen (4). Möglichst niedrige Ethinylestradioldosierungen oder sogar ein Östradiolpräparat mit einem relativ lipidneutralen Gestagen sind vorzuziehen.

Es gibt zahlreiche weitere Risikokonstellationen, bei denen die Wahl der Kontrazeption besonders herausfordert. Die Datenlage zu Interaktionen von KOK mit anderen Arzneimitteln ist dabei oft unzureichend. Für die Wahl einer sicheren und risikoarmen Kontrazeptionsmethode sind sehr viele Faktoren zu berücksichtigen, die optimalerweise im interdisziplinären Dialog geklärt werden müssen.

DOI: 10.3238/arztebl.2020.0252

Prof. Dr. med. Thomas Römer
Gynäkologisch-Geburtshilfliche Abteilung
Evangelisches Klinikum Weyertal GmbH, Köln
Thomas.Roemer@evk-koeln

Interessenkonflikt

Prof. Römer erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Bayer und Gedeon Richter. Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse erhielt er von Bayer. Kosten für Reise- und Übernachtungskosten erhielt er von Aristo Pharma, Exelitis, Dr. Kade und Hexal. Für Vorträge wurde er honoriert von Bayer, Exeltis, Hexal AG, Aristo Pharma.

1.
Römer T: Medical eligibility for contraception in women at increased risk. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 764–74 VOLLTEXT
2.
Römer T, Göretzlehner G: Kontrazeption mit OC in 238 Problemsituationen. 3rd edition, Berlin: De Gruyter 2017; 3–320 CrossRef
3.
Paulen ME, Zapata LB, Cansino C, Curtis KM, Jamieson DJ: Contraceptive use among women with a history of bariatric surgery: a systematic review. Contraception 2010; 82: 86–94 CrossRef MEDLINE
4.
Berenson AB, Rahman M, Wilkinson G: Effect of injectable and oral contraceptives on serum lipids. Obstet Gynecol 2009; 114: 786–94 CrossRef MEDLINE PubMed Central
1.Römer T: Medical eligibility for contraception in women at increased risk. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 764–74 VOLLTEXT
2.Römer T, Göretzlehner G: Kontrazeption mit OC in 238 Problemsituationen. 3rd edition, Berlin: De Gruyter 2017; 3–320 CrossRef
3.Paulen ME, Zapata LB, Cansino C, Curtis KM, Jamieson DJ: Contraceptive use among women with a history of bariatric surgery: a systematic review. Contraception 2010; 82: 86–94 CrossRef MEDLINE
4.Berenson AB, Rahman M, Wilkinson G: Effect of injectable and oral contraceptives on serum lipids. Obstet Gynecol 2009; 114: 786–94 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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