ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2020Ressourcen in der Intensivmedizin: Orientierung an Erfolgsaussicht

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Ressourcen in der Intensivmedizin: Orientierung an Erfolgsaussicht

Richter-Kuhlmann, Eva

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Beatmungsplätze sollen nach der Wahrscheinlichkeit vergeben werden, ob der Patient die Intensivbehandlung überleben wird, meinen sieben medizinische Fachgesellschaften in ihren Empfehlungen.

Noch gibt es freie Beamtungsgeräte: Doch welche Patienten sollen intensivmedizinisch behandelt werden, wenn die Ressourcen in Deutschland knapp werden? Foto: picture alliance/Jens Büttner/dpa-Zentralbild/dpa
Noch gibt es freie Beamtungsgeräte: Doch welche Patienten sollen intensivmedizinisch behandelt werden, wenn die Ressourcen in Deutschland knapp werden? Foto: picture alliance/Jens Büttner/dpa-Zentralbild/dpa

Die Messlatte für schwächere Vorsichtsmaßnahmen im Rahmen der COVID-19-Pandemie sei die Geschwindigkeit, mit der sich die Infektionen ausbreiten, sagte Kanzleramtschef Helge Braun (CDU) am vergangenen Wochenende. Denn Ziel sei, eine Überlastung des Gesundheitssystems und die Notwenigkeit einer Triage bei Patienten zu vermeiden.

Noch reichen hierzulande die Ressourcen in den Krankenhäusern aus. Trotzdem bereiten sich Deutschlands Notfall- und Intensivmediziner auf die schwerste aller Entscheidungen vor: Welche Patienten sollen intensivmedizinisch behandelt werden, wenn in den nächsten Wochen die Intensivbetten und Beatmungsgeräte in Deutschland knapp werden sollten und welche Patienten nicht?

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„Sollten wir in die schwierige Situation kommen, zwischen Patienten entscheiden zu müssen, dann wollen wir gewappnet sein“, erklärte Prof. Dr. med. Uwe Janssens, Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), am 25. März in Berlin. An diesem Tag legte die DIVI gemeinsam mit sechs weiteren Fachgesellschaften – der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) sowie der Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) – gemeinsame klinisch-ethische Empfehlungen zu „Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie“ vor.

Medizinische Entscheidung

Wichtig ist den Fachgesellschaften, dass die Entscheidungen medizinisch begründet sein müssen. Als Orientierungsmaßstab soll die klinische Erfolgsaussicht gelten, also die Wahrscheinlichkeit, ob der Patient die Intensivbehandlung überleben wird. „Es ist es nicht zulässig, nach dem kalendarischen Alter oder nach sozialen Kriterien zu entscheiden“, so Janssens. Die Priorisierungen sollen ausdrücklich nicht in der Absicht erfolgen, Menschen oder Menschenleben zu bewerten, sondern aufgrund der Verpflichtung, mit den begrenzten Ressourcen möglichst viele Patienten zu versorgen. Dabei spielen der Schweregrad der aktuellen Erkrankung sowie relevante Begleiterkrankungen eine wesentliche Rolle.

Zudem sieht das Papier aus Gründen der Gleichberechtigung vor, dass eine Auswahl unter allen Patienten erfolgen sollte, die eine Intensivbehandlung benötigen – unabhängig davon, ob sie gerade in der Notaufnahme, auf der Allgemeinstation oder der Intensivstation versorgt werden und ganz gleich, ob sie COVID-19- oder Schlaganfall-Patient oder Unfallopfer sind.

„Wenn die intensivmedizinischen Ressourcen auch nach strenger Indikationsstellung nicht mehr für alle intensivpflichtigen Patienten ausreichen, sollten wir die unvermeidbaren Auswahlentscheidungen am Kriterium der Erfolgsaussicht orientieren“, erklärte Prof. Dr. med. Georg Marckmann, Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin der Ludwig-Maximilians-Universität München und Präsident der Akademie für Ethik in der Medizin (AEM), dem Deutschen Ärzteblatt. Dabei würden dann diejenigen Patienten nicht auf die Intensivstation aufgenommen, die trotz intensivmedizinischer Behandlung eine schlechte Prognose bezüglich des Überlebens hätten.

„Das Gesundheitspersonal kann es sehr entlasten, wenn es für diese tragischen Entscheidungen klare Vorgaben gibt“, sagte der Medizinethiker, der die Empfehlungen mit weiteren Kollegen federführend erarbeitete. Dazu wäre es wichtig, die umstrittenen rechtlichen Fragen zu klären. „Dies gilt insbesondere für die Behandlung von Patienten, die bereits intensivmedizinisch versorgt werden, aber unter Umständen eine wesentlich schlechtere Prognose haben, als ein Patient, der ein Bett auf einer Intensivstation benötigt.“

Auch Prof. Dr. med. Jan Schildmann vom Institut für Geschichte und Ethik der Medizin der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg arbeitete an den Handlungsempfehlungen intensiv mit. Er geht davon aus, dass bereits die kritische Prüfung der Indikationsstellung dazu führen wird, dass man intensivmedizinische Ressourcen denen zur Verfügung stellt, die diese dringlich benötigen und bei denen eine realistische Chance auf eine erfolgreiche Behandlung bestehe. „Ethisch und auch rechtlich völlig unbestritten ist, dass sowohl vor Aufnahme auf eine Intensivstation als auch im Verlauf der intensivmedizinischen Behandlung die Indikationsstellung regelmäßig überprüft werden muss“, betonte Schildmann im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. „In der geplanten Weiterentwicklung der Empfehlungen werden wir versuchen, die Kriterien für die Indikationsstellung zu konkretisieren“, sagte er.

Ethikrat äußert sich ebenfalls

Keinesfalls sollte die Verantwortung, in „Situationen katastrophaler Knappheit medizinischer Ressourcen über Leben und Tod zu entscheiden“, allein den einzelnen Ärzten aufgebürdet werden, betonte der Deutsche Ethikrat in seiner am 27. März vorgelegten Ad-hoc-Empfehlung „Solidarität und Verantwortung in der Coronakrise“. Es bedürfe „einheitlicher Handlungsmaximen für den klinischen Ernstfall nach wohlüberlegten, begründeten und transparenten Kriterien“, erklärte der Rat und verwies auf die Empfehlungen der sieben medizinischen Fachgesellschaften.

Mit diesen stimmt er grundsätzlich überein: Sollten Triage-Situationen eintreten, dürfe der Staat menschliches Leben nicht bewerten und deshalb auch nicht vorschreiben, welches Leben in einer Konfliktsituation zu retten ist.

Selbst in Ausnahmezeiten eines flächendeckenden und katastrophalen Notstands habe der Staat nicht nur die Pflicht, möglichst viele Menschenleben zu retten, sondern auch und vor allem die Grundlagen der Rechtsordnung zu garantieren. „Jede unmittelbare oder mittelbare staatliche Unterscheidung nach Wert oder Dauer des Lebens und jede damit verbundene staatliche Vorgabe zur ungleichen Zuteilung von Überlebenschancen und Sterbensrisiken in akuten Krisensituationen ist unzulässig“, heißt es in seiner Stellungnahme.

Damit seien nicht nur Differenzierungen aufgrund des Geschlechts oder der ethnischen Herkunft untersagt. Auch eine Klassifizierung anhand des Alters, der sozialen Rolle und ihrer angenommenen „Wertigkeit“ oder einer prognostizierten Lebensdauer müsse seitens des Staates unterbleiben. „Jedes menschliche Leben genießt den gleichen Schutz“, betont das Gremium.

Der Deutsche Ethikrat sieht eine „Primärverantwortung“ der Medizin − ohne den einzelnen Arzt zu belasten. Problematisch seien dabei aber besonders Situationen, in denen die Versorgung abgebrochen werde, um einen anderen Patienten mit höheren Überlebenschancen zu retten. „Wenn zu wenig Beatmungsplätze da sind, dürfen nur medizinische Kriterien zählen, betonte der Vorsitzende des Deutschen Ethikrats, Prof. Dr. theol. Peter Dabrock.

Ein „ethischer Kernkonflikt“

Der Deutsche Ethikrat forderte die Politik auf, so lange wie möglich Situationen mit dem Zwang zur Entscheidung über eine Behandlungsrangfolge von COVID-19-Patienten zu vermeiden. Dabei befürwortet er die aktuell zur Eindämmung der Infektionen ergriffenen Maßnahmen. Er fordert jedoch gleichzeitig die Politik auf, diese Regelungen kontinuierlich mit Blick auf die gesellschaftlichen, sozialen und ökonomischen Folgen zu prüfen und möglichst bald schrittweise zu lockern.

Ein „ethischer Kernkonflikt“ bestünde darin, dass ein dauerhaft leistungsfähiges Gesundheitssystem gesichert werden müsse und zugleich schwerwiegende Nebenfolgen für Bevölkerung und Gesellschaft möglichst geringgehalten werden müssten. Dem Schutz menschlichen Lebens dürften nicht „alle anderen Freiheits- und Partizipationsrechte sowie Wirtschafts-, Sozial- und Kulturrechte bedingungslos untergeordnet werden“.

Insgesamt geht es dem Rat mit seinen Empfehlungen aber auch darum, Politik und Gesellschaft dafür zu sensibilisieren, mögliche „Konfliktszenarien auch als normative Probleme“ zu verstehen. Anstehende Entscheidungen könnten und dürften nicht allein auf (natur-)wissenschaftlicher Basis erfolgen, warnt der Rat. Wissenschaftliche Beratung der Politik sei wichtig, könne und dürfe diese aber nicht ersetzen. „Gerade schmerzhafte Entscheidungen müssen von den Organen getroffen werden, die hierfür durch das Volk mandatiert sind und dementsprechend auch in politischer Verantwortung stehen“, betonte Dabrock.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

Entscheidungen über die Aufnahme auf Intensivstation

Schritt 1: Abklärung der intensivmedizinischen Behandlungsnotwendigkeit

Schritt 2: Einschätzung der Erfolgsaussicht im Sinne des Überlebens der Intensivtherapie oder der Erreichung eines realistischen Therapieziels

Schritt 3: Einwilligung in die Intensivtherapie prüfen (aktueller, vorausverfügter, zuvor geäußerter oder mutmaßlicher Patientenwille)

Schritt 4: Priorisierung (nur bei unzureichenden Ressourcen)

  • nach Einschätzung der Erfolgsaussichten der möglichen Intensivtherapie
  • im Hinblick auf ein realistisches patientenzentriertes Therapieziel
  • im Vergleich zur Erfolgsaussicht der Intensivtherapie für andere Patienten
  • unter Berücksichtigung der zur Verfügung stehenden Kapazitäten

Quelle: Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin, „Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie“, 26. März 2020

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Avatar #667904
meerwind7
am Donnerstag, 9. April 2020, 20:07

Vereinigungen drücken sich um sinnvolle Kriterien zur Triage

Die Aussage, Patienten mit den besten Behandlungsaussichten zu bevorzugen, ist unbefriedigend. Einige Beispiele:
a) Auswahl zwischen zwei Patienten mit geringem Unterschied der Behandlungsaussichten, aber der Patient mit geringfügig besseren Aussichten würde den Behandlungsplatz (immer: nach Einschätzung der Behandelnden) deutlich länger benötigen und damit auch einem nachfolgenden Patienten vorenthalten: Stattdessen lieber die Chance nutzen, zwei Leben zu retten als eins mit etwas höherer Wahrscheinlichkeit?
b) Auswahl zwischen einem hoch betagten und/oder schwer krebskranken Patienten mit etwas größerer Überlebenschance für die Dauer der Behandlung und z.B. wenigen Monaten anschließender Lebenserwartung und einem mit Jahrzehnten Lebenserwartung im Fall der Heilung, z.B. bei mit Covid-19: Soll hier wirklich der Krebskranke gerettet werden und nicht der sonst Gesunde?
c) Auswahl zwischen zwei medizinisch ähnlich erfolgversprechenden Patienten, von denen einer aus Solidarität aus dem Ausland herangeschafft wurde, wo es viele Tote wegen fehlenden Kapazitäten gibt: Ist es vetretbar, inländische Patienten zu bevorzugen, wenn man annehmen muss, dass es ohne eine Bevorzugung inländischer Patienten erst gar keine Aufnahme ausländischer "bis knapp an die Kapazitätsgrenze" gegeben hätte?
d) Auswahl bei einem Patienten, der sich bewußt nicht an Quarantäneempfehlungen oder Vorschriften gehalten hatte, sich nur deshalb ansteckte und auch schon weitere infiziert hat?

Mein Eindruck ist, die Vereinigungen drücken sich nicht zuletzt deshalb um sinnvolle und ggf. harte Empfehlungen, weil in der Mehrzahl der Fälle eine gute Prognose mit schon bislang höherer Lebenserwartung korreliert, also schon deshalb bei älteren bzw. komorbiden Patienten eher die Behandlung verweigert würde.

Das kann aber je nach Problem durchaus unterschiedlich aussehen (z.B. beim Zytokinsturm). Oder wenn eine medikamentöse Behandlung bei comorbiden Patienten deshalb stärker wirkt, weil deren Heilungschancen unbehandelt geringer sind; wenn sie z.B. bei ihm von 10 auf 20% steigen mit 2 Jahren Lebenserwartung, während dasselbe Medikament bei einem an sich gesunden Patienten die Heilungschance nur weniger (z.B. von 60 auf 65%) steigert, ist dann wirklich dem co-morbiden der Vorzug zu geben? Die absolut bessere Heiungschance mit Medikation kann aber auch nicht ausschlaggebend sein (z.B. bei Verbesserung von 60 auf 60,1%).

Nachdem außer Beatmungsgeräten auch Medikamente knapp werden können, und das sehr plötzlich nach positiven Studien, kann es öfter zu derartigen Situationen der Rationierung medizinischer Leistungen kommen, als jetzt noch erwartet wird.