ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2020Suizidalität im Kindes- und Jugendalter
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Hintergrund: Wenngleich Suizide bei Minderjährigen in Deutschland – ausgehend von absoluten Zahlen – selten vorkommen (2017: 212 Suizide bei 10- bis 20-Jährigen), berichten in Schulstichproben 36,4–39,4 % der befragten Jugendlichen von Suizidgedanken und 6,5–9 % von Suizidversuchen. Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen ist daher ein klinisch und gesellschaftlich relevantes Problem.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed/PsycINFO (04/2019) mit den Suchbegriffen „suicidality“, „suicidal*“ und „suicide“. Zudem wurden verschiedene Lehrbücher (1991–2017) gesichtet.

Ergebnisse: Kinder und Jugendliche, die an einer psychischen Erkrankung leiden, weisen ein 3- bis 12-fach erhöhtes Suizidrisiko auf. Mobbingerfahrungen verstärken das Suizidrisiko (Odds Ratio [OR] = 2,21 p < 0,05). Nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten (NSSV) ist ebenfalls ein Risikofaktor für Suizidgedanken (OR = 2,95) und -versuche (Hazard Ratio [HR] = 2,00). Medikamentenintoxikation ist die häufigste Methode bei einem Suizidversuch (67,7 %). Den meisten Suiziden gehen Frühwarnzeichen voraus. Bei akuter Selbstgefährdung ist eine stationäre Einweisung indiziert. Spezifische Therapieformen, vor allem familienzentrierte Angebote, zeigen positive Effekte hinsichtlich der Reduktion von Suizidgedanken und -versuchen. Der Einsatz von Antidepressiva in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen wird aufgrund von Hinweisen auf eine erhöhte Suizidalität bei einzelnen Substanzen (trotz fehlendem Nachweis erhöhter Mortalität) kritisch diskutiert. Bei einer entsprechenden Indikation sollte das jedoch nicht dazu führen, dem Patienten die Medikation vorzuenthalten. Voraussetzung ist in jedem Fall eine engmaschige Überwachung.

Schlussfolgerung: Es ist notwendig, suizidrelevante Risikofaktoren zu berücksichtigen, und die Indikation für primäre sowie sekundäre präventive und therapeutische Maßnahmen zu stellen, um Suizide zu verhindern und Outcomes zu verbessern. Online-Therapieangebote werden insbesondere bei den internetaffinen Jugendlichen möglicherweise an Bedeutung gewinnen.

LNSLNS

Im Jahr 2017 nahmen sich in Deutschland 184 Jugendliche und junge Erwachsene zwischen 15 und 20 Jahren das Leben. Weitere 28 Menschen, die Suizid begangen, waren 10–15 Jahre alt (1). Bezogen auf die absoluten Zahlen kommen vollendete Suizide bei Heranwachsende (von 10–20 Jahren = 212 Fälle) im Vergleich zu Erwachsenen (von 50–60 Jahren = 1 958 Fälle) selten vor (1). Dies sollte jedoch nicht zu einer Verkennung der Gefahr führen, denn Suizidgedanken sowie Suizidversuche treten bei Jugendlichen häufig auf. In Schulstichproben wurden in Deutschland Suizidgedanken von 36,4–39,4 % und Suizidversuche von 6,5–9,0 % der befragten Schüler berichtet (2, 3). Verglichen mit Suizidversuchen einer US-amerikanischen Schülerpopulation konnten keine signifikanten Unterschiede beobachtet werden (2). In einer deutschen Studie berichteten 25,6 % der stationär psychiatrisch behandelten 13–25 Jahre alten Patienten anamnestisch von einem Suizidversuch (4). Suizidalität tritt demnach bei Heranwachsenden mit und ohne psychiatrische Grunderkrankung auf.

Wenngleich nicht in jedem Fall eine akute Selbstgefährdung oder ein psychiatrischer Notfall vorliegt, ist ein professioneller Umgang mit den Hilfesuchenden unabdingbar. Ein grundlegendes Wissen zum Umgang mit Risikogruppen ist nicht nur für psychiatrisch geschultes Fachpersonal relevant, sondern für alle ärztlichen, therapeutischen, pflegerischen und unterrichtenden Berufsgruppen, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten.

Methode

Die vorliegende Übersichtsarbeit zur Suizidalität im Kindes- und Jugendalter basiert auf einer Literaturrecherche in PubMed/PsycINFO (04/2019) mit den Suchbegriffen „suicidality“, „suicidal*“ und „suicide“. Darüber hinaus wurden verschiedene Lehrbücher (1991–2017) gesichtet. Thematisiert werden die Definition, Epidemiologie, Ätiologie, Risikofaktoren, Diagnostik und die leitliniengerechte Behandlung von Suizidalität im Kindes- und Jugendalter.

Definition

Der Begriff Suizidalität umfasst suizidale Gedanken, Pläne, Handlungen, Versuche sowie vollzogene Suizide (5). Die Variationsbreite von Suizidgedanken im Jugendalter ist groß – sie reicht von der gelegentlichen Idee, das Leben sei nicht mehr lebenswert, bis zur Überlegung, das eigene Leben aktiv zu beenden (5, 6). Suizidpläne liegen vor, wenn der Heranwachsende bereits konkrete Methoden für den Suizid formuliert (7). Als Suizidversuch gilt jede selbst initiierte Verhaltensweise zum Zeitpunkt des Handlungsbeginns, die darauf ausgerichtet ist, dass sie zum Tode führt (8). Das bedeutet, dass auch die Einnahme von aus Erwachsenensicht nichtschädigenden Substanzen (zum Beispiel große Mengen Kontrazeptiva) in der Erwartung eines letalen Ausgangs, als Suizidversuch zu werten ist. Abzugrenzen von Suizidalität sind selbstschädigende Handlungen ohne Intention zu sterben (9). Darunter fallen zum Beispiel Mutproben oder das unter Minderjährigen relativ verbreitete nichtsuizidale selbstverletzende Verhalten (NSSV), das häufig der Regulation aversiver emotionaler Zustände dient (10). Nicht als Suizide gelten tragische Todesfälle zum Beispiel bei psychotischen Realitätsverkennungen oder Organversagen bei Anorexia nervosa ohne Intention zu sterben (9). Eine eindeutige Zuordnung kann jedoch schwerfallen.

Unterschiedliche Schweregrade von Suizidversuchen werden in Kasten 1 dargestellt (9). Die Einteilung in Schweregrade ist jedoch umstritten, da selbst einer objektiv nicht lebensbedrohlichen Handlung ein starker Suizidwunsch zugrunde liegen kann (9). Unabhängig vom Schweregrad des vorangegangenen Suizidversuchs wiederholen innerhalb eines Jahres 7 % der Jugendlichen, die nach einem Suizidversuch medizinisch versorgt wurden, und 24 % der Jugendlichen mit mehreren Suizidversuchen den Suizidversuch (11).

Klassifikation des Schweregrads von Suizidversuchen nach äußeren Umständen (<a class=9)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA0 XC9pbWcyNDMyNDAwOTUuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA0 XC9pbWcyNDMyNDAwOTUuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/04/img243240095.gif" />
Kasten 1
Klassifikation des Schweregrads von Suizidversuchen nach äußeren Umständen (9)

Epidemiologie

Gemäß der World Health Organisation (WHO) sind Suizide eines der größten Gesundheitsprobleme weltweit (12). In westlichen Ländern stehen Suizide im Jugendalter an zweiter oder dritter Stelle der Todesursachenstatistik (13). Die Suizidziffern in Deutschland folgen dem „ungarischen“ Muster, das heißt die Suizidrate ist im Alter deutlich höher als in der Jugend (14). 76 % aller Suizide in Deutschland im Jahr 2017 wurden von Männern begangen (1). Anders als bei vollendeten Suiziden sind hinsichtlich Suizidgedanken (Odds Ratio [OR] = 1,7; p < 0,001) und Suizidversuchen (OR = 1,7; p < 0,05) Mädchen beziehungsweise junge Frauen (14–24 Jahre) überrepräsentiert (15). In einer Schweizer Studie mit suizidalen Minderjährigen stellte sich heraus, dass mehr Jungen als Mädchen einen Suizid begingen. Jungen wandten dabei signifikant häufiger härtere Methoden (zum Beispiel Erhängen) an (16). Zu ähnlichen Ergebnissen kam eine deutsche Studie an Erwachsenen (17).

Suizidversuche werden geschlechtsübergreifend am häufigsten (67,7 %) in Form von Vergiftungen durch Medikamente begangen. Dabei weist diese im Vergleich zu den anderen Methoden die geringste Sterblichkeitsrate auf (4,7 % versus Schusswaffen 77,9 %, Erhängen 77,1 % et cetera) (16). Suizidversuche sowie vollendete Suizide bei jüngeren Kindern sind sehr selten (in 2017: kein Suizid bei Kindern < 10 Jahre in Deutschland), da in der Regel die kognitive Reife zur Vorbereitung eines „erfolgreichen“ Suizids fehlt (1).

Ätiologie und Risikofaktoren

Jugendliche in suizidalen Krisen erleben ihre Handlungsspielräume als maximal eingeschränkt. Der Gedanke daran, über Leben und Tod selbst entscheiden zu dürfen, kann vorübergehend entlasten. Das 1953 von Ringel beschriebene „präsuizidale Syndrom“ (18) umreißt eine mögliche suizidale Entwicklungskette und definiert verschiedene Komponenten, darunter die Aggressionsumkehr, bei der aggressive Impulse gegen die eigene Person gerichtet werden. Viele Heranwachsende in suizidalen Krisen sind bis zuletzt ambivalent (19). Mit ihren Handlungen beabsichtigen sie zwar, den Tod herbeizuführen, aber eigentlich streben sie ein anderes Leben an (5). Das Zusammenwirken der folgenden drei Faktoren stellt laut Joiner eine Risikokonstellation für einen Suizid dar (20):

  • das Gefühl der sozialen Isolation
  • das Gefühl, eine Last für andere zu sein
  • die erworbene Fähigkeit, sich selbst zu schädigen.

Bestimmte Warnzeichen können bei Minderjährigen auf suizidale Entwicklungen hindeuten (Kasten 2) (21, 22). Allerdings sind nur wenige Suizide sorgfältig und lange im Voraus geplant. Gerade bei sehr jungen Menschen besteht eine erhöhte Neigung zu Impulshandlungen (5).

Warnzeichen und Risikofaktoren für Suizidalität im Kindes- und Jugendalter
Kasten 2
Warnzeichen und Risikofaktoren für Suizidalität im Kindes- und Jugendalter

Eine Risikogruppe umfasst Heranwachsende mit psychischen Erkrankungen; das Suizidrisiko ist bei ihnen 3- bis 12-fach erhöht (22). Bei akuten Intoxikationen führen die substanzbedingte verminderte Kritikfähigkeit und die Enthemmung zu einem erhöhtem Suizidrisiko. Bei Jugendlichen mit Borderline-Persönlichkeitsentwicklungsstörungen kann chronische oder repetitiv auftretende Suizidalität Teil des Störungsbildes sein (22). In einer deutsch-schweizerischen Studie mit Jugendlichen und jungen Erwachsenen ging bei 93,4 % aller Suizidversuche eine posttraumatische Belastungsstörung voraus. Die Autoren schlossen daraus, dass diese Suizidversuche durch eine adäquate Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung eventuell verhinderbar gewesen wären (23). Heranwachsende mit NSSV zeigen häufiger Suizidgedanken (OR = 2,95) (24) und -versuche (Hazard Ratio [HR] = 2,00) (25). Mobbing (OR = 2,21; p < 0,05) erhöht ebenfalls das Suizidrisiko (26, 27). Suizidversuche in der Vergangenheit stellen einen der bedeutsamsten Prädiktoren für spätere vollendete Suizide dar (28, 29). Es ist jedoch aufgrund der geringen Spezifität und Sensitivität der Risikofaktoren schwierig, künftiges suizidales Verhalten vorherzusagen (30).

Zusätzliche Risiken können sich vor allem bei Minderjährigen durch Social Media und Internetgebrauch ergeben (Kasten 3).

Suizidalität und Internetkommunikation
Kasten 3
Suizidalität und Internetkommunikation

Mögliche Risiken, die sich mit der Verordnung von Psychopharmaka bei akuter und chronischer Suizidalität bei Heranwachsenden ergeben können, werden seit der Warnung, die die US-Gesundheitsbehörde 2003 herausgebracht hat, kontrovers diskutiert (e2). Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) stehen in der Kritik, bei Heranwachsenden mit suizidalen Gedanken zur Verhaltensaktivierung zu führen (e3, e4). In einer Metaanalyse von Patientendaten aus dem Jahr 2016 wurden zwar bei Erwachsenen keine signifikanten Abweichungen in der Häufigkeit von Suizidgedanken/-handlungen bei einer Antidepressiva-Therapie verglichen mit der Gabe von Placebo beobachtet. Jedoch waren bei Kindern und Jugendlichen Suizidgedanken/-handlungen unter den überprüften Antidepressiva Duloxetin, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin und Venlaxatin etwa doppelt so häufig (3,0 % versus 1,1 %, OR = 2,39) (e4). Allerdings bezogen sich die Daten bei Kindern und Jugendlichen auf lediglich 11 selektierte Studien (n = 2 223). Auch waren Suizidgedanken/-handlungen bei der Antidepressiva-Therapie versus Placebo nicht mit einer erhöhten Mortalität verbunden. In einer Netzwerkmetaanalyse aus dem Jahr 2016, die 3-mal so viele Studien (k = 34) und 2,4-mal so viele Patienten (n = 5 260) umfasste, wurde hingegen kein relevant erhöhtes Suizidrisiko für Kinder und Jugendliche unter Antidepressiva-Therapie festgestellt (e5). Suizidgedanken/-handlungen traten unter 14 verschiedenen Antidepressiva bei 0–13 % und unter Placebo bei 0–14 % der randomisierten Kinder und Jugendlichen auf. Lediglich die Gabe von Venlafaxin ging mit einer signifikant höheren Wahrscheinlichkeit für Suizidgedanken/-handlungen einher im Vergleich zu Placebo (4,3 % versus 0 %) sowie zu anderen Antidepressiva (Duloxetin, Fluoxetin, Escitalopram, Imipramin, Paroxetin), die vergleichbar zu Placebo waren. Da allerdings einige andere Antidepressiva mit numerisch nicht signifikant erhöhten Suizidgedanken/-handlungen assoziiert waren, ist dennoch insgesamt Vorsicht geboten und insbesondere zu Beginn der Behandlung eine engmaschige Überwachung sinnvoll.

Diagnostik

Bei suizidalen Krisen oder nach einem Suizidversuch erfolgt die Erstversorgung häufig durch somatische Kliniken/Praxen. Diese müssen neben der gegebenenfalls notwendigen somatischen Therapie (zum Beispiel Detoxikation) dafür Sorge tragen, dass der Patient sich keinen (weiteren) Schaden zufügt (9). Suizidalität muss nach Suizidversuchen oder bei Verdacht immer erfragt werden. Je nach regionaler Organisation sollten die Einschätzung der Suizidgefahr und Handlungsempfehlungen durch einen fachkundigen Konsiliardienst erfolgen. Kann akute Suizidalität nicht sicher ausgeschlossen werden, ist ein solches Konsil zwingend hinzuzuziehen. Die Suizidgefahr wird immer klinisch im persönlichen Gespräch eingeschätzt. Eine Situationsanalyse hinsichtlich möglicher familiärer oder sozialer/schulischer Belastungen ist hierbei zentral. Eine Atmosphäre von Offenheit und Akzeptanz ist entscheidend für eine erfolgreiche Gesprächsführung. Strukturierte Interviews, wie zum Beispiel das Self-Injurious Thoughts and Behaviour Interview (e6) – das auf Deutsch an einer klinischen Stichprobe validiert wurde (e7 inklusive Link zum Download des Fragebogens) – können helfen, entscheidende Aspekte nicht zu übersehen. Eine direkte klinische Beurteilung kann dadurch jedoch niemals ersetzt werden. Durch angstfreies professionelles Nachfragen wird keine Suizidalität ausgelöst oder verstärkt (e8). Die meisten suizidalen Patienten entlastet es sogar, dieses tabuisierte und scham-/schuldbesetzte Thema ansprechen zu können. Angaben der Patienten sollten – wenn möglich – durch eine Fremdanamnese überprüft beziehungsweise ergänzt werden (9). Wichtige Fragen zur klinischen Einschätzung einer Suizidgefahr sind in Kasten 4 dargestellt.

Fragen zur klinischen Einschätzung einer drohenden Suizidgefahr bei Äußerung von Suizidgedanken
Kasten 4
Fragen zur klinischen Einschätzung einer drohenden Suizidgefahr bei Äußerung von Suizidgedanken

Bei einer Suizidalitätsabklärung umfasst das Gespräch immer die Anamnese sowie einen psychopathologischen Befund (9). Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist NSSV (9). Repetitives NSSV (> 5-mal/Jahr) ist bei vielen Patienten oft kein Ausdruck von Suizidalität, jedoch haben diese Patienten ein erhöhtes Suizidrisiko (10). Joiner spricht in diesem Zusammenhang von der erworbenen Fähigkeit, selbstschädigend zu handeln (20). Selbstverletzungen verlieren ihre schmerzhaften und angstbesetzten Eigenschaften und untergraben damit möglicherweise ein Hindernis zum Suizid. Eine mögliche begleitende Suizidalität muss bei NSSV deshalb stets abgeklärt werden (9) (Kasten 4).

Behandlung

Die Behandlung orientiert sich an der Einschätzung der Suizidalität (Kasten 4) und kann unterschiedliche Interventionen beinhalten. Insbesondere bei Menschen, die nicht am Lebensende stehen, entwickelt sich im Verlauf oft eine andere Perspektive zugunsten des Lebens (e8). Zentrales Ziel ist es deshalb, Zeit zu gewinnen, in der die Betroffenen adäquat behandelt werden, damit sie eine Verbesserung ihres psychischen Leidens erfahren und ihre Sichtweise überdenken können. Kann sich der Heranwachsende nicht glaubhaft von seinem Suizidvorhaben distanzieren, muss die Einweisung auf eine geschützte Station in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik erfolgen unter Beachtung der rechtlichen Grundlagen (eKasten). Bei fehlender Einsicht geschieht dies gegebenenfalls mithilfe von Polizei und Rettungsdienst (8) (eKasten).

Rechtliche Grundlagen
eKasten
Rechtliche Grundlagen

Vor Entlassung entwickelt der Behandelnde gemeinsam mit dem Patienten einen individuellen Notfallplan, der umgesetzt werden muss, wenn erneut suizidale Gedanken auftreten. Umfeldbezogene Maßnahmen (zum Beispiel Familienberatung, Schulwechsel, gegebenenfalls auch außerhäusliche Unterbringung) haben langfristig zum Ziel, etwaige suizidauslösende Umweltbedingungen zu verändern (e10). Wichtig ist, die psychiatrische Grunderkrankung leitliniengerecht zuerst mit psychotherapeutischen und bei Bedarf mit entsprechenden psychopharmakologischen Mitteln zu behandeln (Grafik).

Algorithmus zur Behandlungsentscheidung bei Suizidalität im Kindes- und Jugendalter nach Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (DGKJP) (<a class=9)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA0 XC9pbWcyNDMyNDAwOTMuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA0 XC9pbWcyNDMyNDAwOTMuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/04/img243240093.gif" />
Grafik
Algorithmus zur Behandlungsentscheidung bei Suizidalität im Kindes- und Jugendalter nach Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (DGKJP) (9)

Psychotherapeutische Verfahren und Grundhaltung

In stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtungen wird in der Regel integrativ gearbeitet, das heißt Ansätze unterschiedlicher Psychotherapieschulen werden im Gruppen- und/oder Einzelsitzungen eingesetzt. Insbesondere im Umgang mit Jugendlichen mit wiederholten suizidalen Krisen haben sich manualisierte Behandlungskonzepte bewährt. In einer systematischen Literaturübersicht von 23 Originalarbeiten, die zwischen 2003 und 2013 publiziert worden waren, wurden Effekte psychotherapeutischer Interventionen auf Suizidalität bei insgesamt 2 582 Jugendlichen untersucht (e11). In den meisten Studien verminderten sich Suizidgedanken und/oder -versuche. Hohe Effektstärken zeigten sich vor allem dann, wenn Familienangehörige miteinbezogen wurden. So wurden zum Beispiel mit der Family-based Crisis Intervention in der Notaufnahme die Hospitalisierungsrate von 55 % auf 35 % verringert (e12) oder in der Attachment-Based Family Therapy Suizidgedanken von 87 % auf 52 % reduziert (e13). Zu ähnlichen Ergebnissen kam ein 2018 publiziertes systematisches Review (e14). Verschiedene Therapiestudien zur dialektisch-behavioralen Therapie für Adoleszente (e15) verzeichneten eine Abnahme von Suizidgedanken, NSSV und/oder Suizidversuchen (e16, e17). Interessant sind weiterhin positive Ergebnisse einer 2016 online durchgeführten Intervention (Reframe IT) (e18). Die Module wurden am Computer in der Schule und zu Hause bearbeitet, mit moderaten Effektstärken (ES) für reduzierte Suizidgedanken (ES = 0,66) und depressive Symptome (ES = 0,60).

Neben diesen spezifischen Maßnahmen kann eine verständnisvolle therapeutische Grundhaltung zusätzlich im Umgang mit suizidalen Patienten wirksam sein. Eine angemessene Haltung basiert einerseits auf einer Anerkennung der Suizidwünsche (angesichts der vom Patienten empfundenen Ausweglosigkeit) und andererseits auf der Überzeugung, dass der Heranwachsende – unter veränderten Bedingungen – ein Leben vor sich hat, das lebenswert ist (5).

Pharmakotherapie

Im akuten suizidalen Stadium ist der/die Betroffene meist hochbelastet. Um eine emotionale Distanzierung und Abnahme der inneren Anspannung zu erleichtern, können kurzfristig sedierende Medikamente hilfreich sein, wie zum Beispiel Benzodiazepine (zum Beispiel Lorazepam) oder niederpotente Neuroleptika (zum Beispiel Pipamperon, Levomepromazin, Chlorprothixen, Melperon) (8). Sekundär suizidpräventive Effekte von Lithium und Clozapin sind nur für Erwachsene belegt (e19, e20, e21).

Gerade bei einer schweren depressiven Episode, aber auch einer schweren Angst- oder Zwangserkrankung mit deutlich reduziertem psychosozialem Funktionsniveau und/oder hohem subjektivem Leidensdruck sollte laut aktueller Studienlage eine Kombination von Psychotherapie und antidepressiver Medikation erwogen werden (e22). Die kontroverse Diskussion über den Einsatz von Antidepressiva bei Minderjährigen sollte auf keinen Fall dazu führen, diese bei entsprechender Indikation nicht zu verordnen (9). Wenn medikamentös behandelt wird, sollte datenbasiert primär Fluoxetin eingesetzt werden (e5). Dabei sind eine Psychoedukation und ein engmaschiges Monitoring dringend notwendig (9).

Prävention

Schulen kommt als Ort von Maßnahmen der Suizidprävention im Kindes- und Jugendalter eine herausragende Bedeutung zu (6). Erfolgreich war zum Beispiel das schulbasierte EU-Projekt „Saving and Empowering Young Lives in Europe“ (SEYLE) (e23), das an 11 000 Schülern in 10 europäischen Ländern getestet wurde. Hierzu wurde die Interventionsgruppe, die an einem Gatekeeper-Training, Awareness-Programm und einem professionellen Screening teilnahm, mit der Kontrollgruppe (Minimalintervention) verglichen. Im 12-Monats-Follow-up waren in der Interventionsgruppe Suizidversuche und -gedanken im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant reduziert (e24).

Weltweit verfolgen 28 Länder eine nationale Suizidpräventionsstrategie, darunter auch Deutschland (12). Eine 10-Jahres-Übersichtsarbeit von 164 zwischen 2005 und 2014 publizierten Interventionsstudien (e25) belegte die Wirksamkeit diverser Maßnahmen, Suizidversuche/Suizide zu verhindern. Zum Beispiel verringerten Barrieren an sogenannten „Hot Spots“ für Todessprünge die Zahl der Suizidtoten um 86 % (e26, e27, e28). Weiterhin reduzierten verkleinerte Packungsgrößen von lebertoxischen Schmerztabletten Suizidraten um 43 % (e29). Randomisierte Studien haben außerdem die Wirksamkeit von Schulaufklärungsprogrammen belegen können (e24, e30); hierdurch wurden innerhalb von 12 Monaten Suizidversuche um 55 % und Suizidgedanken um 50 % reduziert (e24). Die untersuchten Interventionen richteten sich an Erwachsene und/oder Kinder und Jugendliche und sind (mit Ausnahme der Gabe von Clozapin und Lithium) auf Minderjährige übertragbar. Pädiater (hierzulande) und Allgemeinmediziner (zum Beispiel in Großbritannien) haben mit Heranwachsenden im Rahmen von Routineuntersuchungen regelmäßig Kontakt, wodurch ihnen eine bedeutende Rolle in der Suizidprävention in dieser Altersgruppe zukommt. Folgende Maßnahmen hatten einen nachweisbaren positiven Effekt auf die Reduktion der Häufigkeit von Suiziden, Suizidversuchen oder -gedanken:

  • eingeschränkter Zugang zu Suizid-Hotspots, zum Beispiel Brücken (e26, e27, e28)
  • eingeschränkter Zugriff unter anderem auf Waffen, Schmerz- und Schlafmittel, Pestizide (e29)
  • Aufklärungsarbeit an Schulen (e24, e30)
  • medikamentöse und psychotherapeutische Behandlung der psychiatrischen Grunderkrankung (e31, e32, e33)
  • speziell ausgebildete Allgemeinmediziner und Pädiater (e34, e35, e36)
  • Behandlung mit Clozapin (e37) und Lithium (e38) (Daten allerdings nur für Erwachsene).

Resümee

Suizidalität ist ein relevantes Problem bei Heranwachsenden. Obwohl Suizidalität vermehrt bei psychiatrischen Grunderkrankungen auftritt, können auch akute Belastungsreaktionen oder Adoleszentenkrisen zugrunde liegen. Deshalb sollten die mit Kindern und Jugendlichen betrauten Personen sicher im Umgang mit Suizidalität sein. Prävention, Identifikation, Risikoabschätzung und adäquate Behandlung der Suizidalität in ihren verschiedenen Schweregradausprägungen sind entscheidend, um das Leben von Heranwachsenden in suizidalen Krisen zu schützen und idealerweise nachhaltig lebenswert zu gestalten. Wichtig ist, im klinischen Alltag bei jungen Menschen in psychosozialen Krisen auch an die Möglichkeit suizidalen Erlebens und Verhaltens zu denken.

Interessenkonflikt
Prof. Dr. Correll hat Beratertätigkeiten ausgeführt für Acadia, Alkermes, Allergan, Angelini, Axsome, Boehringer-Ingelheim, Gedeon Richter, Gerson Lehrman Group, Indivior, IntraCellular Therapies, Janssen/J&J, LB Pharma, Lundbeck, MedAvante-ProPhase, Medscape, Neurocrine, Noven, Otsuka, Pfizer, Recordati, Rovi, Sumitomo Dainippon, Sunovion, Supernus, Takeda und Teva.
Er ist Share Option Holder von LB Pharma.

Dr. Becker erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 7. 2019, revidierte Fassung angenommen: 28. 1. 2020

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christoph U. Correll
Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
christoph.correll@charite.de

Zitierweise
Becker M, Correll CU: Suicidality in childhood and adolescence.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 261–7. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0261

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1520 oder über QR-Code

eKasten:
www.aerzteblatt.de/20m0261 oder über QR-Code

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Algorithmus zur Behandlungsentscheidung bei Suizidalität im Kindes- und Jugendalter nach Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (DGKJP) (9)
Grafik
Algorithmus zur Behandlungsentscheidung bei Suizidalität im Kindes- und Jugendalter nach Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (DGKJP) (9)
Klassifikation des Schweregrads von Suizidversuchen nach äußeren Umständen (9)
Kasten 1
Klassifikation des Schweregrads von Suizidversuchen nach äußeren Umständen (9)
Warnzeichen und Risikofaktoren für Suizidalität im Kindes- und Jugendalter
Kasten 2
Warnzeichen und Risikofaktoren für Suizidalität im Kindes- und Jugendalter
Suizidalität und Internetkommunikation
Kasten 3
Suizidalität und Internetkommunikation
Fragen zur klinischen Einschätzung einer drohenden Suizidgefahr bei Äußerung von Suizidgedanken
Kasten 4
Fragen zur klinischen Einschätzung einer drohenden Suizidgefahr bei Äußerung von Suizidgedanken
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eKasten
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