SUPPLEMENT: Perspektiven der Kardiologie

Vorhofflimmern: Medikamente oder Ablation

Metzner, Andreas; Rillig, Andreas; Kirchhof, Paulus

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Rhythmuserhaltende Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern: Nach Katheterablation findet sich eine stärkere Verbesserung der Lebensqualität als unter Antiarrhythmikatherapie, wahrscheinlich bedingt durch die effektivere Unterdrückung von Rezidiven.

Foto: Science Photo Library
Foto: Science Photo Library

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Rhythmusstörung weltweit und die Prävalenz nimmt mit steigendem Alter zu (1). In Europa wird, ausgehend von derzeit etwa 7,6 Millionen betroffenen Patienten, im Jahr 2060 mit mehr als 14 Millionen VHF-Patienten gerechnet, was nahezu einer Verdopplung entspricht (2, 3). Bei einem lebenslang erhöhten Risiko für Demenz, Schlaganfall und Herzinsuffizienz (HF) ist VHF mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert (4, 5). Folglich hat VHF einen immer größer werdenden klinischen und sozioökonomischen Stellenwert.

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Die Therapie von VHF beinhaltet als wesentliche Säulen die orale Antikoagulation (OAK), die Behandlung von kardiovaskulären Begleiterkrankungen, die Frequenzregulierung und die rhythmuserhaltende Therapie (1). Die OAK führt bei Risikopatienten (ca. 90 % der Patienten mit VHF) zu einer Reduktion der Mortalität, überwiegend bedingt durch die Verminderung der Rate an ischämischen Schlaganfällen. Die Indikation zur OAK wird in Abhängigkeit vom individuellen Schlaganfallrisiko gestellt, das derzeit anhand von im CHA2DS2-VASc-Score zusammengefassten klinischen Risikofaktoren abgeschätzt wird. Die Behandlung von Begleiterkrankungen und eine frequenzregulierende Behandlung sind bei allen Patienten indiziert. Eine rhythmuserhaltende Behandlung ist Patienten vorbehalten, die unter frequenzregulierender Behandlung symptomatisch bleiben (1). Hierzu sind zur akuten Rhythmisierung die medikamentöse oder elektrische Kardioversion und rhythmuserhaltend die Therapie mit Antiarrhythmika, zumeist Amiodaron, Dronedaron, Flecainid, Propafenon oder/und Sotalol, sowie die Katheterablation von VHF potenzielle Optionen.

Dieser Artikel gibt einen Überblick über die derzeitigen Möglichkeiten der rhythmuserhaltenden Therapie und einen Ausblick auf laufende Studien und Entwicklungen in diesem Bereich.

Therapie mit Antiarrhythmika

Antiarrhythmika können zur Verhinderung von Rezidiven bei paroxysmalem (anfallsartigem) und bei persistierendem (andauerndem) Vorhofflimmern eingesetzt werden. Im Wesentlichen stehen 5 Antiarrhythmika zur Verfügung (Tabelle). Antiarrhythmika verhindern etwa die Hälfte der Vorhofflimmerrezidive mit großer individueller Variabilität der Wirksamkeit (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12).

Antiarrhythmika und Ablationsverfahren zur rhythmuserhaltenden Therapie von Vorhofflimmern
Tabelle
Antiarrhythmika und Ablationsverfahren zur rhythmuserhaltenden Therapie von Vorhofflimmern

Amiodaron ist effektiver als andere Antiarrhythmika, hat jedoch relativ häufige nichtkardiale Nebenwirkungen (8, 13), wie etwa Neuropathien, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Photodermatosen, Leberschäden und selten Lungenfibrosen. Alle Antiarrhythmika haben ein proarrhythmisches Potenzial. Bei indikationsgerechtem Einsatz und unter engmaschigem Einsatz von EKG-Monitoring bei Therapieeinleitung sind bedrohliche proarrhythmische Wirkungen selten (9, 10, 14). Bei Patienten mit eingeschränkter systolischer LV-Funktion ist Amiodaron das einzige Antiarrhythmikum, das ein akzeptables Sicherheitsprofil aufweist. Insgesamt treten schwere Komplikationen bei etwa 5 % aller Patienten unter Antiarrhythmikatherapie auf.

Empfehlungen zur Rhythmuskontrolle bei symptomatischem Vorhofflimmern (mod. nach DGK, Management von Vorhofflimmern, Version 2016)
Grafik
Empfehlungen zur Rhythmuskontrolle bei symptomatischem Vorhofflimmern (mod. nach DGK, Management von Vorhofflimmern, Version 2016)

Ablation von Vorhofflimmern

Die Katheterablation von Vorhofflimmern verhindert Vorhofflimmerrezidive effektiver als eine medikamentöse antiarrhythmische Therapie (9, 14, 44, 45). Zudem wird nach Katheterablation eine bessere Lebensqualität erzielt als unter Antiarrhythmikatherapie (44, 45, 46). Erfreulicherweise wirken Antiarrhythmika synergistisch zur Ablation, sodass die Ablation und Antiarrhythmika bei Bedarf kombiniert werden können (47, 48).

Die Sicherheit ist sowohl bei jüngeren Patienten (14) als auch bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen vergleichbar mit der Sicherheit von Antiarrhythmika (9, 45).

Allerdings treten die Komplikationen gehäuft während und direkt nach dem Eingriff auf (Tabelle). Es gibt gute Hinweise, dass peri- und postinterventionelle Komplikationen in erfahrenen Ablationszentren seltener auftreten (9, 49).

Die Katheterablation von VHF, initial entwickelt als Ablation antral der Pulmonalvenen (50) und dann als Punkt-für-Punkt-Isolation der Pulmonalvenen unter fluoroskopischer Kontrolle, wird heute unter Verwendung hochauflösender dreidimensionaler Mappingsysteme oder mit Ballonkathetern durchgeführt. Die elektrische Isolation der Pulmonalvenen ist bis heute der wesentliche Eckpfeiler der Vorhofflimmerablation (51). Initial gefürchtete Komplikationen wie etwa die Pulmonalvenenstenose sind heutzutage sehr selten. Die Prozedurdauer und die Strahlenbelastung konnten durch kontinuierliche Innovation erheblich reduziert werden.

Technische Weiterentwicklung der Katheterablation

Ẃährend bei jüngeren Patienten ohne Begleiterkrankungen und mit paroxysmalem VHF schon heute gute Langzeitergebnisse erreicht werden, besteht bei Patienten mit persistierendem oder gar langanhaltend persistierendem VHF noch Entwicklungsbedarf (52, 53, 54, 55, 56). Neuere Ablationstechnologien berücksichtigen neben der Anpresskraft des Katheters auch die Katheterstabilität und die Überlappung der gesetzten Läsionen mit dem Ziel kontinuierlicher und anhaltender Ablationsläsionen (57, 58).

Um die Limitationen und Herausforderungen der technisch und manuell aufwendigen Punkt-für-Punkt-Ablation zu überwinden, werden zunehmend Ballonsysteme eingesetzt. Die cryoballonbasierte Ablation ist vergleichbar effektiv wie die RF-Ablation und wird inzwischen häufig als Alternative zur Hochfrequenzablation bei Erstablationen eingesetzt; sie ist in den aktuellen Leitlinien als zweiter Goldstandard verankert (1, 41).

Weitere Energiequellen und Ballonkatheter befinden sich in der klinischen Erprobung. Anpresskraftgesteuerte Ablationskatheter (59, 60) und individueller einsetzbare ballonbasierte Ablationskatheter lassen erwarten, dass die Effektivität und Sicherheit der Vorhofflimmerablation in Zukunft weiter verbessert werden kann.

Neben der alleinigen PVI wurden in den vergangenen Jahren insbesondere bei Patienten mit persVHF unterschiedliche Ansätze zur Substratmodifikation im rechten und linken Vorhof angewendet (53, 54, 56). Die Strategie, sogenannte komplexe fraktionierte atriale Elektrogramme (CFAE) zu abladieren, zeigte zunächst Erfolge (61), die aber nicht ausreichend reproduzierbar waren (1, 54, 56).

Auch die Anlage linksatrialer linearer Läsionen zusätzlich zur PVI war nach initial vielversprechenden Ergebnissen (62) in einer randomisierten klinischen Studie bei Patienten mit persVHF der reinen Pulmonalvenenisolation nicht überlegen (53).

Ein weiterer Ansatz war die Ablation von „focal atrial fibrillation sources“, die mit einem speziellen Elektrogramm-Algorithmus (FIRM, Topera) als Ablationsziel identifiziert werden (63). Auch hier konnten die initial vielversprechenden Ergebnisse in Folgestudien nicht reproduziert werden (64, 65).

In klinischer Prüfung befindet sich eine substratorientierte Ablationsstrategie in Arealen mit atrialer Fibrose, die vor dem Eingriff mittels Kardio-MRT visualisiert werden (66). In der derzeit laufenden DECAAF-II-Studie wird untersucht, ob eine Ablation dieser Areale einen zusätzlichen Benefit zur reinen PVI mit sich bringt (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02529319).

Mehrere weitere Ablationsstrategien, zum Beispiel die Ablation bis zur intraprozeduralen Terminierung von VHF (67) und angepasste Energiequellen, unter anderem die Elektroporation (68, 69) oder die „High-Power-und-Short-Duration“-Hochfrequenzablation (70, 71, 72), befinden sich in frühen klinischen Entwicklungsstadien.

Bei der Abwägung „Medikamente versus Ablation“ für eine rhythmuserhaltende Therapie bleiben
zwei zentrale Aspekte:

1. Kann die rhythmuserhaltende Behandlung von Vorhofflimmern zur Verhinderung von kardiovaskulären Komplikationen beitragen?

2. Zudem stellt die Verbesserung der Lebensqualität nach wie vor einen zentralen Aspekt in der Behandlung des Patienten mit VHF dar.

Fazit

  • Nach Katheterablation findet sich eine stärkere Verbesserung der Lebensqualität als unter Antiarrhythmikatherapie, wahrscheinlich bedingt durch die effektivere Unterdrückung von VHF-Rezidiven (42, 45, 46).
  • Basierend auf initialen Fallserien (73, 74), die eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion nach Katheterablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz und VHF zeigten, wurde in mehreren kontrollierten Studien geprüft, ob die VHF-Ablation die Herzfunktion und eventuell die Prognose bei Patienten mit VHF und Herzinsuffizienz verbessert (75). Die bisherigen Ergebnisse sind ermutigend.
  • Die laufende EAST-AFNET-4-Studie (www.easttrial.org), deren Rekrutierung abgeschlossen ist, wird weitere Informationen zur Beantwortung der Frage liefern, ob und bei wem eine rhythmuserhaltende Therapie dazu beitragen kann, Komplikationen von VHF – wie kardiovaskulären Tod, ischämischen Schlaganfall, Verschlechterung von Herzinsuffizienz oder akutem Koronarsyndrom – zu minimieren (76).
  • Die Ergebnisse dieser Studie werden potenziell Einfluss auf zukünftige Indikationen der frühzeitigen rhythmuserhaltenden Therapie haben.

DOI: 10.3238/PersKardio.2020.04.10.03

Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Metzner1,

Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Rillig1,

Prof. Dr. med. Paulus Kirchhof1–3

1 Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Hamburg,

2 Institute of Cardiovascular Sciences, University of Birmingham, UK

3 SWBH and UHB NHS Trusts, Birmingham, UK

Interessenkonflikt: PD Dr. Metzner erhielt Vortragshonorare sowie Reisekosten- und Kongressgebührenerstattungen von der Firma Medtronic.
PD Dr. Rillig erhielt Beraterhonorare von Medtronic, Biosense, CardioSense, Philips/EPD, Abbott und Boston Scientific, Vortragshonorare, Reisekosten- und Kongressgebührenerstattungen von Medtronic, Abbott, Biosense und EPD sowie Drittmittelgelder für klinische Studien von CardioSense und EPD. Prof. Kirchhof erhielt Unterstützung für Forschungsprojekte von Abbott, Bayer, Bristol-Myers-Squibb, Daiichi-Sankyo, Medtronic, Pfizer, Preventicus, Roche und Sanofi.

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Empfehlungen zur Rhythmuskontrolle bei symptomatischem Vorhofflimmern (mod. nach DGK, Management von Vorhofflimmern, Version 2016)
Grafik
Empfehlungen zur Rhythmuskontrolle bei symptomatischem Vorhofflimmern (mod. nach DGK, Management von Vorhofflimmern, Version 2016)
Antiarrhythmika und Ablationsverfahren zur rhythmuserhaltenden Therapie von Vorhofflimmern
Tabelle
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