ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Kardiologie 1/2020Trikuspidalinsuffizienz: Die vernachlässigte Klappe

SUPPLEMENT: Perspektiven der Kardiologie

Trikuspidalinsuffizienz: Die vernachlässigte Klappe

Dtsch Arztebl 2020; 117(15): [18]; DOI: 10.3238/PersKardio.2020.04.10.04

Vogelhuber, Johanna; Öztürk, Can; Weber, Marcel; Nickenig, Georg

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Angesichts der demografischen Entwicklung sind unterschiedliche minimalinvasive Verfahren zur interventionellen Therapie in Erprobung. Erste klinische Studien sind vielversprechend.

Eine milde Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) wird in der klinischen Praxis häufig beobachtet – meist als Zufallsbefund im Rahmen einer Routine-Echokardiografie oder bei symptomatisch führender Linksherzerkrankung (sekundäre TI). Sie gilt als benigne und kann trotz Progress lange klinisch inappararent und kompensiert bleiben (1).

Trikuspidalklappenaufsicht
Abbildung 1
Trikuspidalklappenaufsicht
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Die Prävalenz einer klinisch relevanten, höhergradigen TI nimmt mit circa 5 % in der Population der > 70-Jährigen (schätzungsweise 3 Mio. Menschen europaweit) zu und wird durch Alter und weibliches Geschlecht begünstigt (2, 3, 4).

Bei der vergleichsweise selteneren primären TI (8–10 % der Fälle) liegt die Pathologie in der Trikuspidalklappe (TK) selbst, die Ursachen sind – auch aufgrund der komplexen Klappenanatomie – vielfältig (Grafik 1). Weitaus häufiger (> 90 % der Fälle) liegt eine sekundäre (funktionelle) TI vor; sie ist meist assoziiert mit und die Folge von einer führenden Linksherzpathologie mit konsekutiver kongestiver Herzinsuffizienz (Grafik 1, 2).

Äthologie der Trikuspidalklappeninsuffizienz
Grafik 1
Äthologie der Trikuspidalklappeninsuffizienz
Pathogenese bei sekundärer (funktioneller) Trikuspidalklappeninsuffizienz
Grafik 2
Pathogenese bei sekundärer (funktioneller) Trikuspidalklappeninsuffizienz

Die isolierte TI ist insbesondere bei älteren Patienten zu finden. Ursache ist in 90 % dieser Fälle Vorhofflimmern und die hiermit assoziierte Dilatation der Vorhöfe (Grafik 1, 2) (1).

Die Bedeutung einer TI wurde lange unterschätzt, die Behandlung entsprechend vernachlässigt, was der Trikuspidalklappe retrospektiv den Beinamen „forgotten valve“ gab. Bis zuletzt wurde, den initialen Empfehlungen aus den 1960er-Jahren folgend, eine höhergradige (sekundäre) TI primär konservativ geführt (4, 5).

Aktuellere Daten belegen hingegen, dass eine signifikante TI mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert ist, und eine sekundäre TI gilt als Marker für eine weit fortgeschrittene kongestive Herzinsuffizienz (4, 6, 7, 8, 9). Insbesondere bei Patienten nach interventioneller Mitraklappenreparatur, die präinterventionell (auch) eine TI aufweisen, kommt es postinterventionell nur bei einem Drittel der Fälle an der TK zu einer Rückbildung. Dieser Befund ist zugleich ein Prädiktor für einen schlechteren Verlauf mit erhöhter Mortalität und Morbidität (10, 11).

Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels mit der erwartbaren Verdopplung der Population der ≥  60-Jährigen bis 2050 wird das Management von Patienten mit TI zu einer wachsenden Herausforderung in der hausärztlichen und kardiologischen Praxis werden. Aufgrund des vergleichsweise hohen perioperativen Risikos bei Operationen an der Trikuspidalklappe liegt der Fokus aktuell auf der Entwicklung schonender minimalinvasiver und katheterbasierter Therapieverfahren, um dem wachsenden multimorbiden Patientenkollektiv mit Kontraindikation für eine herzchirurgische Versorgung wirkungsvolle Therapiealternativen anbieten zu können.

Symptomatik

Im Vordergrund stehen Symptome, die sich auf den vermehrten venösen Rückstau, das reduzierte RV-Schlagvolumen und die reduzierte LV-Vorlast zurückführen lassen. Typisch sind demnach Dyspnoe und verminderte Belastbarkeit, Anasarka, Aszites sowie Pleuraergüsse.

Auch gastrointestinale Beschwerden wie Nausea, Emesis oder dyspeptische Beschwerden (bei Stauungsgastritis) sowie Oberbauchschmerzen (insb. Hepatalgia) können auftreten. Bei fortgeschrittener TI werden Leber- und Nierenfunktionsstörungen bis hin zu Dialysepflicht und Leberzirrhose („cir-rhose cardiaque“) beobachtet.

Diagnostik

Die Bildgebung im Rahmen der TI-Diagnostik bleibt eine Herausforderung. Die komplexe Anatomie des rechten Ventrikels und des Trikuspidalklappenapparates sowie Artefarkte durch ICD- oder Schrittmachersonden erschweren die Bildgebung deutlich.

Während die Echokardiografie vor allem den Schweregrad der TI bestimmen sowie weitere assoziierte kardiale Pathologien und angrenzende Strukturen charakterisieren kann (u. a. Schlagvolumina, assoziierte Vitien, Remodelling, RCA, Moderatorband), dient die kardiale Computertomografie der anatomischen Prozedurplanung und -simulation.

Echokardiografie

Neben der Anamnese und klinischen Untersuchung inklusive EKG nimmt die transthorakale Echokardiografie (TTE) eine zentrale Rolle im Rahmen der Diagnostik ein. Mit der routinemäßigen 2-D-TTE erfolgt die Beurteilung der RV- und RA-Volumina sowie RV- und RA-Anatomien, der RV-Funktion und des RV-Schlagvolumens. Außerdem können mittels CW-Doppler eine möglicherweise assoziierte TK-Stenosekomponente sowie der pulmonale Druck abgeschätzt werden (1, 12). Die TTE erlaubt zudem die qualitative Beurteilung des Trikuspidalklappenapparates, der Segelmorphologie und des Klappenhalteapparats.

Zentrale Parameter zur TI-Graduierung sind die Fläche des Regurgitationsjets, „proximal isovelocity surface area“ (PISA), Vena contracta (VC), „effective regurgitant orrifice area“ (EROA) sowie das Regurgitationsvolumen (1, 12).

Ergänzende Informationen und eine höhere Genauigkeit bietet die multiplane 3-D-TTE. Da die TI häufig sekundär assoziiert mit führenden Linksherzpathologien auftritt, schließt jede Routine-TTE im Rahmen der TI-Diagnostik und -Verlaufskontrolle die Mitbeurteilung der Mitral- und Aortenklappe, der linksventrikulären Pumpfunktion sowie der diastolischen Funktion ein.

Die komplexe rechtsventrikuläre Anatomie setzt sowohl der Echokardiografie (2-D-/3-D-TTE) als auch der transösophagealen Echokardiografie (TEE) gewisse Limitationen hinsichtlich der morphologischen Beurteilbarkeit und Quantifizierung der TI. (Semi-)quantitative und (semi-)qualitative Parameter zur TI-Einordnung – wie Regurgitationsjet, VC, PISA, Regurgitationsvolumen und CW-/PW-Doppler – sind häufig variabel, da sie von Atmung, Volumenstatus und begleitender anderer Klappenvitien abhängig sind.

Neuere Empfehlungen schlagen eine Einteilung der TI in 5 Schweregrade vor (mild bis torrential [sintflutartig]) im Gegensatz zur gewohnten Einteilung in 3 Schweregrade (mild bis schwergradig) (Grafik 3) (12).

a) Klassifikation der Trikuspidalinsuffizienz; b) Neue Empfehlung zur Klassifikation der Trikuspidalinsuffizienz gemäß Hahn et al. (<a class=12)" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/118086-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/118086-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/04/img243238990.gif" />
Grafik 3a + 3b
a) Klassifikation der Trikuspidalinsuffizienz; b) Neue Empfehlung zur Klassifikation der Trikuspidalinsuffizienz gemäß Hahn et al. (12)

Die TEE gestattet die weiterführende und dezidiertere Darstellung der TK inklusive Halteapparat und ist unerlässlich

  • zur Charakterisierung möglicherweise vorliegender Pathologien (beispielsweise Segeltethering, -tenting, -prolaps, Sehnenfaden- oder Papillarmuskelausriss, „flail leaflet“),
  • zur Detektion der Lokalisation und Konfiguration des genauen Koaptationsdefektes und insbesondere
  • zur Planung des geeigneten Therapieverfahrens.

Ergänzende 3-D-Aufnahmen der TK inklusive Farbdoppler ermöglichen die planimetrische Ausmessung der VC und EROA (1, 12). Aufgrund der komplexen Anatomie und des – im Vergleich zur Mitralklappe – größeren Abstands zur TEE-Sonde ist die Untersuchungsqualität und Aussagekraft variabel; die TEE zur Therapieplanung erfolgt meist in einem erfahrenen Echokardiografielabor.

Computertomografie (CT)

Alternative bildgebende Verfahren nehmen einen großen Stellenwert bei der Evaluation und insbesondere der Therapieplanung von Klappenvitien ein.

Die hochauflösende, EKG-getriggerte CT-Angiografie ist neben der TTE/TEE ein wichtiges diagnostisches Werkzeug im Rahmen der Planung der individuellen interventionellen Therapiestrategie, der Prozedurplanung und -simulation. Wesentliche Stärken sind die gute dreidimensionale Auflösung zur optimalen Beurteilbarkeit der Volumina und Geometrien der Herzhöhlen, der Klappenanatomie, relevanter angrenzender Strukturen (z. B. RCA und Koronarsinus) sowie des Gefäßsystems. Auch das RV-Schlagvolumen (rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion) kann kalkuliert werden (12, 13, 14).

Die valide TI-Quanitifizierung ist im CT nicht etabliert; stattdessen kann die anatomische Regurgitationsöffnungsfläche („anatomic regurgitant orifice area“), die TK-Anulusfläche („tricuspid annular area“) sowie der TA-Umfang und -Diameter zuverlässig vermessen werden. Genannte Parameter sind insbesondere bei der Wahl des Therapieverfahrens beziehungsweise der Wahl der passenden Prothese (bei Ersatz) oder Ring (bei Rekonstruktion) hilfreich (12, 13).

Nachteile der CT sind die Strahlenbelastung und die Kontrastmittelgabe, die bei älteren, multimorbiden Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz das Risiko einer zusätzlicher Nierenschädigung bergen.

Magnetresonanztomografie (MRT)

Die kardiale MRT (cMRT) ist insbesondere zur Bestimmung und Charakterisierung der RV-Funktion der Goldstandard sowie zur Volumetrie und anatomischen beziehungsweise geometrischen Beurteilung der Herzhöhlen – insbesondere von RA und RV (12, 13, 14).

Im klinischen Alltag und zur Therapieplanung ist die cMRT eher sekundär, sie nimmt jedoch einen großen Stellenwert in der wissenschaftlichen Aufarbeitung ein.

Wesentliche Vorteile der cMRT sind hier, dass weder Kontrastmittel noch Röntgenstrahlung notwendig sind. Für die genaue TI-Quantifizierung ist die MRT bislang nicht etabliert, validierte Daten fehlen. Limitationen entstehen durch vermehrte Bildartefarkte bei rechtsventrikulärem Schrittmacher- oder ICD-Sondenmaterial. Außerdem tritt bei Patienten während des Vorhofflimmerns (o. a. Arrhythmien) ein nennenswerter Qualitätsverlust ein, was – auch bei EKG-getriggerten Aufnahmen – bislang nur unvollständig kompensiert werden kann (12, 13, 14).

Therapie

Bei höhergradiger symptomatischer TI ist für das weitere Management und die spezifische Therapie die jeweilige Genese beziehungsweise die Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer TI essenziell.

Primäre TI

Bei primärer TI wird die operative Versorgung so früh wie möglich empfohlen, um die mit einer deutlich schlechteren Prognose assoziierte RV-Dilatation und RV-Dysfunktion zu vermeiden (15). Gemäß ESC-Leitlinie besteht eine Klasse-I-Empfehlung zur operativen Versorgung

  • bei hochgradiger symptomatischer primärer TI und zeitgleich indizierter linksseitiger Klappenoperation (beispielsweise bei MI oder AS) und
  • bei hochgradiger isolierter, symptomatischer TI ohne relevante RV-Dysfunktion (Klasse-I-C-Empfehlung) (15).

Insgesamt wird die Rekonstruktion gegenüber einem TK-Ersatz bevorzugt (16); Letzterer wird lediglich dann empfohlen, wenn zur Rekonstruktion nicht ausreichend Klappenmaterial zur Verfügung steht oder eine Rekonstruktion technisch wenig erfolgversprechend ist.

Bei fortgeschrittener TI mit progredienter Anulusdilatation, RV-Dysfunktion und Segeltethering ist ein Ersatz ebenfalls eher erfolgversprechend (15).

Aufgrund des erhöhten Risikos für Klappenthrombosierungen und bei fehlenden Langzeitdaten hinsichtlich der Klappenhaltbarkeit wird die Bioprothese der mechanischen Prothese vorgezogen (16).

Sekundäre TI

Eine progrediente höhergradige sekundäre TI (trotz möglicherweise bereits erfolgter linksseitiger Klappenversorgung) gilt als Marker für eine fortgeschrittene chronische Herzinsuffizienz und ist mit einer deutlich reduzierten Prognose und erhöhter Mortalität assoziiert. Der Grundstein der Therapie ist daher die optimale medikamentöse Einstellung der Herzinsuffizienz, die in der Regel gut hierauf anspricht – insbesondere auf Diuretika (17).

Gleichzeitig besteht eine Klasse-I-C-Empfehlung (ESC-Leitlinie) zur operativen Versorgung (Rekonstruktion bevorzugt vor Ersatz) bei zeitgleich indizierter linksseitiger Klappenoperation (beispielsweise bei AS oder MI [15]).

Bei einer mild bis moderat ausgeprägten sekundären TI mit Anulusdilatation (≥ 40 mm) und indizierter linksseitiger Klappenoperation sollte eine gleichzeitige operative Ringanuloplastie der TK erwogen werden (Klasse-II-B-Empfehlung [15]).

Aufgrund des hohen perioperativen Risikos mit deutlich erhöhter Mortalität und Morbidität bei kardial voroperierten Patienten mit höhergradiger sekundärer TI wird ein erneutes operatives Vorgehen äußerst kritisch bewertet. Auch bei isolierter hochgradiger TI zeigte sich die höchste perioperative Mortalität von allen Herzklappenprozeduren (18), sodass sich in der Zusammenschau der Datenlage zuletzt ein Kurswechsel in der Behandlungsstrategie der sekundären TI abzeichnete: Nun wird eine frühzeitigere Versorgung der TI empfohlen und der Fokus auf minimalinvasive, katheterinterventionelle Therapieansätze gelegt.

So können dem wachsenden und alternden Hochrisiko-Patientenkollektiv mit relevanten Komorbiditäten und Kontraindikationen für eine herzchirurgische Versorgung verträgliche Therapiealternativen angeboten werden.

Aber auch die Herzchirurgie bietet durch minimalinvasive Zugangswege und die Möglichkeit der Operation am schlagenden Herzen (ohne Notwendigkeit einer Herz-Lungen-Maschine) schonendere Verfahren für Hochrisikopatienten.

Interventionelle, katheterbasierte TK-Reparatur

Derzeit ist eine Reihe von katheterinterventionellen Verfahren in Erprobung. Der Großteil wurde zunächst zur Reparatur der Mitralklappe etabliert und im Verlauf auf die TK adaptiert. Generell werden die Verfahren gemäß ihres Ansatzes unterteilt in:

  • „edge-to-edge-repair“ (Koaptations-Devices),
  • direkte Ringanuloplastie,
  • interventioneller TK-Ersatz.

Abhängig von den individuellen valvulären Pathologien bieten sich an der TK auch kombinierte zweizeitige interventionelle Eingriffe an. Ein Beispiel: die direkte Ringanuloplastie zur Anulusraffung mit anschließender „edge-to-edge-repair“ im Verlauf.

Im Rahmen der Evaluation des individuell geeigneten Therapieverfahrens ist die Diskussion im interdisziplinären Herzteam essenziell.

Im folgenden Abschnitt wird der Schwerpunkt auf die Erläuterung der aktuell oder der in nahester Zukunft CE-zertifizierten Devices zur interventionellen Trikuspidalklappen-Rekonstruktion gelegt. Der kathetergeführte Trikuspidalklappen-Ersatz (u. a. NaviGate, Tricvalve, Intrepid, Evoke und Cardiovalve) befindet sich noch in einer sehr frühen Phase der klinischen Prüfung und wird daher an dieser Stelle nicht erwähnt.

„Edge-to-edge-repair“ (Koaptations-Devices)

MitraClip/TriClip (Abbott Vascular): Die MitraClip-Prozedur zur Therapie bei degenerativer oder funktioneller MI konnte bereits als erfolgversprechende Therapieoption für Hochrisikopatienten mit Kontraindikationen für herzchirurgische Versorgung etabliert werden (Abbildung 2) (14, 19). Die TriClip-Prozedur adaptiert dieses validierte Verfahren auf die TK-Position bei funktioneller TI, hierbei wird das Device über eine transfemoral-venöse Schleuse in den rechten Vorhof eingebracht. Insbesondere anteroseptale und seltener posteroseptale Koaptationsdefekte können hiermit erfolgreich angegangen werden, dabei ist – wie auch bei Interventionen an der Mitralklappe – die Implantation mehrerer Clips entweder in „Reißverschlusstechnik“ zur „Bikuspidalisierung“ der TK möglich als auch die TriClip-Implantation in verschiedenen Positionen (z. B. anteroseptal und posteroseptal) zur Bildung eines „triple orifice“ (14, 19, 20, 21, 22). Der im Vergleich zum Mi-traClip der 1. Generation größere XTR-Clip ermöglicht zudem die Behandlung größerer und komplexerer Defekte – beispielsweise bei zusätzlichem Segelprolaps. Schwierigkeiten entstehen durch einliegende ICD- oder Schrittmachersonden (14, 19, 21, 23).

MitraClip
Abbildung 2
MitraClip

Erste klinische Studien konnten Machbarkeit, Sicherheit und Wirksamkeit der TriClip-Prozedur belegen mit einem Prozedurerfolg von > 95 %, relevanter Reduktion der TI um ≥ 1 Grad und signifikanter klinischer Besserung (bemessen u. a. in der Reduktion der NYHA-Klasse, dem 6-Minuten-Gehtest und dem KCCQ) sowie gebessertem Outcome (24, 25, 26, 27, 28). Insbesondere die prospektive Multicenter-Studie TRILUMINATE konnte dies zuletzt bestätigen: Bei einem periinterventionellen Prozedurerfolg von 100 % zeigte sich nach 30 Tagen eine TI-Reduktion um ≥ 1 Grad bei 86 % der Patienten sowie eine signifikante klinische Besserung (NYHA-Klasse, 6-Minuten-Gehtest, KCCQ) nach 6 Monaten (3). Echokardiografisch zeigte sich außerdem die bestehende Dilatation von RA und RV als regredient und die RV-Funktion war verbessert, sodass die TriClip-Prozedur in der Zusammenschau der bisherigen Ergebnisse eine sichere und effektive Therapieoption zur Behandlung der sekundären TI im Hochrisikokollektiv ist (3). Die CE-Zertifizierung wird für das erste Quartal 2020 erwartet.

Interventionelle Anuloplastieverfahren

Direkte Ringanuloplastie – Cardioband (Edwards Lifesciences): Wie bereits der MitraClip und der Pascal Clip konnte auch das Cardioband zunächst zur Anwendung in Mitralklappenposition erfolgreich etabliert werden (Abbildung 3) (14, 19, 29, 30, 31). Das Cardioband ist aktuell das einzige CE-zertifizierte und zur Anwendung in Trikuspidalklappenposition außerhalb von Studien zugelassene interventionelle Verfahren. Hierbei wird über einen transfemoral-venösen Zugang ein Dacron-Band entlang des TK-Anulus atrialseitig von der anteroseptalen Kommissur nach posterior eingebracht und mit maximal 17 Ankerschrauben im TK-Anulus verankert. Anschließend wird das Dacron-Band zusammengezogen und so eine Anulusraffung herbeigeführt. Somit bietet sich das Cardioband insbesondere bei Anulusdilatation und größeren zentralen oder posterioren Koaptationsdefekten an. Vielversprechende Ergebnisse wurden bei fortgeschrittener funktioneller TI mit Anulusdilatation auch mit zweizeitigen Kombinationseingriffen beobachtet, wobei zunächst mittels Cardioband eine Anulusraffung herbeigeführt wurde und im Verlauf der verbliebene Koaptationsdefekt mittels Verfahren zum „edge-to-edge-repair“ weiter reduziert wurde (32, 33).

Direkte Ringanuloplastie mit Cardioband
Abbildung 3
Direkte Ringanuloplastie mit Cardioband
Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) in der transösophagealen Echokardiografie (TEE)
Abbildung 4
Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) in der transösophagealen Echokardiografie (TEE)

Erste klinische Ergebnisse wurden in TRI-REPAIR veröffentlicht, hier bestand ein Implantationserfolg von 100 % mit einer durchschnittlichen Reduktion des TA-Diameters um 17 %. Außerdem zeigte sich eine signifikante Besserung echokardiografischer Parameter (EROA, VC, RV-Schlagvolumen) nach 30 Tagen und klinischer Parameter (NYHA-Klasse, 6-Minuten-Gehtest, KCCQ) nach 6 Monaten (34). Weitere Studien sind ausstehend.

Fazit

  • Bei hochgradiger TI besteht grundsätzlich eine Klasse-I-Empfehlung zur herzchirurgischen Versorgung (15).
  • Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels nimmt der Anteil an Hochrisikopatienten mit mehreren Komorbiditäten und Kontraindikationen für eine OP zu. Daher besteht ein großer Bedarf an schonenden, minimalinvasiven Verfahren zur interventionellen TK-Therapie.
  • Derzeit sind verschiedene Ansätze hierzu in Entwicklung und weiterführender Erprobung – erste klinische Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse und belegen insgesamt eine gute Sicherheit, Machbarkeit und Wirksamkeit.
  • Allerdings gilt bislang keines der Verfahren als Goldstandard, was sicherlich auch auf die komplexe und interindividuell sehr variable Anatomie der Trikuspidalklappe zurückzuführen ist.
  • Da Langzeitdaten zu den verschiedenen Verfahren aktuell noch fehlen, sind weiterführende (randomisierte) Studien essenziell.
  • Der Erfolg einer jeweiligen TK-Intervention hängt wesentlich vom Interventionszeitpunkt, der sorgfältigen Patientenselektion und der Wahl des individuell passenden Verfahrens ab. Hier ist die detaillierte prä- und periinterventionelle Bildgebung (insbesondere TEE und CT) von besonderer Bedeutung.
  • Die bestehende Datenlage deutet darauf hin, dass eine frühzeitigere Versorgung höhergradiger (meist funktioneller) TI die Mortalität und den klinischen Verlauf signifikant verbessern kann.
  • Neuere minimalinvasive Verfahren ermöglichen es nun, dass diese Einschätzung in der klinischen Praxis Anwendung findet und der Ruf der „forgotten valve“ mehr und mehr verblasst.

DOI: 10.3238/PersKardio.2020.04.10.04

Dr. med. Johanna Vogelhuber,

Dr. med. Can Öztürk,

Dr. med. Marcel Weber,

Prof. Dr. med. Georg Nickenig

Herzzentrum Bonn, Universitätsklinikum Bonn, Medizinische Klinik II

Interessenkonflikt: Dr. Vogelhuber und Dr. Öztürk erhielten Reisekosten- und Kongressgebührenerstattungen von der Firma Abbott. Dr. Weber erhielt Beraterhonorare von Abbott. Prof. Nickenig erhielt Berater- und Vortragshonorare sowie Kongressgebühren- und Reisekostenerstattungen, außerdem Gelder für Forschung und klinische Studien von den Firmen Edwards, Abbott, Medtronic und Boston Scientific.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1520

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Trikuspidalklappenaufsicht
Abbildung 1
Trikuspidalklappenaufsicht
MitraClip
Abbildung 2
MitraClip
Direkte Ringanuloplastie mit Cardioband
Abbildung 3
Direkte Ringanuloplastie mit Cardioband
Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) in der transösophagealen Echokardiografie (TEE)
Abbildung 4
Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) in der transösophagealen Echokardiografie (TEE)
Äthologie der Trikuspidalklappeninsuffizienz
Grafik 1
Äthologie der Trikuspidalklappeninsuffizienz
Pathogenese bei sekundärer (funktioneller) Trikuspidalklappeninsuffizienz
Grafik 2
Pathogenese bei sekundärer (funktioneller) Trikuspidalklappeninsuffizienz
a) Klassifikation der Trikuspidalinsuffizienz; b) Neue Empfehlung zur Klassifikation der Trikuspidalinsuffizienz gemäß Hahn et al. (12)
Grafik 3a + 3b
a) Klassifikation der Trikuspidalinsuffizienz; b) Neue Empfehlung zur Klassifikation der Trikuspidalinsuffizienz gemäß Hahn et al. (12)
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