Charakteristik von 50 hospitalisierten COVID-19-Patienten mit und ohne ARDS

Hintergrund: Die durch das neue Coronavirus („severe acute respiratory syndrome corona virus 2“, SARS-CoV-2) verursachte Pneumonie („coronavirus disease 2019“; COVID-19) breitet sich als Pandemie weltweit aus. Die Uniklinik Aachen hat aufgrund eines im Landkreis Heinsberg im Februar 2020 stattgefundenen Ausbruchs eine große Anzahl von an COVID-19 erkrankten Patienten aufgenommen.

Methode: Vergleichende Darstellung klinischer Charakteristika von den ersten 50 in der Uniklinik Aachen hospitalisierten, an COVID-19 erkrankten Patienten mit und ohne „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS).

Ergebnisse: 24 intubierte Patienten wurden mit ARDS unterschiedlichen Schweregrads auf der Intensivstation behandelt, 26 spontanatmende, aber sauerstoffpflichtige Patienten ohne ARDS auf einer Isolierstation außerhalb der Intensivstation. Das mittlere Alter betrug 65 Jahre (Median, IQR 58–76). Die mediane Dauer vom Beginn der Symptome bis zur Hospitalisierung betrug vier Tage (IQR 1–8). Patienten mit ARDS waren im Vergleich zu denen ohne ARDS häufiger respiratorisch vorerkrankt (58 % [95-%-Konfidenzintervall: 39; 76] versus 42 % [26; 61]) und wiesen häufiger Übergewicht/Adipositas auf (83 % [64; 93] versus 42 % [26; 61]). Es zeigte sich kein Unterschied in der Viruslast, jedoch gab es deutliche Unterschiede in den erhobenen Laborparametern: ARDS-Patienten hatten über den Beobachtungszeitraum persistierend erhöhte Werte für Leukozyten, Interleukin-6, Lactatdehydrogenase, Kreatinkinase sowie D-Dimere. Patienten ohne ARDS zeigten über eine Woche hinweg persistierend erhöhte Entzündungswerte und Temperatur mit gleichzeitiger Sauerstoffpflichtigkeit. Insgesamt verstarben drei Patienten der ARDS-Gruppe im Multiorganversagen und vier Patienten in der Non-ARDS-Gruppe an respiratorischer Insuffizienz.

Schlussfolgerung: Das erste in Deutschland beschriebene Kollektiv von COVID-19-Patienten mit und ohne ARDS zeigt, dass ARDS-Patienten vermehrt respiratorische Vorerkrankungen und Adipositas aufweisen und durch persistierend erhöhte Entzündungsmarker charakterisiert sind. COVID-19 Patienten ohne ARDS können ebenfalls eine längere Hospitalisierung benötigen aufgrund persistierend erhöhter Entzündungswerte mit gleichzeitiger Sauerstoffpflichtigkeit.

Im Dezember 2019 kam es in der chinesischen Provinz Hubei zum Ausbruch einer akuten Lungenerkrankung unbekannter Ursache. Am 7. Januar 2020 gelang es chinesischen Wissenschaftlern, ein neues Coronavirus zu isolieren („severe acute respiratory syndrome corona virus 2“, SARS-CoV-2) und als Ursache für die virusinduzierte Pneumonie zu identifizieren (1, 2). Die Erkrankung wird nach der Definition durch die WHO mittlerweile als „coronavirus disease 2019“ (COVID-19) bezeichnet und breitet sich als Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch sehr rasch global aus (3). Die klinische Manifestation der Infektion ist sehr variabel und reicht von asymptomatischen oder oligosymptomatischen Verläufen bis hin zu schwerer Organdysfunktion und Tod. Die initialen Symptome umfassen Fieber, nichtproduktiven Husten, Luftnot, Myalgien, allgemeine Abgeschlagenheit sowie gelegentlich Schnupfen, Gliederschmerzen, Hals- oder Kopfschmerzen. Ein Teil der Patienten entwickelt ein schweres Lungenversagen („acute respiratory distress syndrome“, ARDS), aber mitunter auch eine akute Herz- und Niereninsuffizienz (4). Nach der größten bisher veröffentlichten Datenbasis aus China liegt die Mortalität zwischen circa 0,5 % und 3 % (bei Betrachtung labordiagnostisch bestätigter Erkrankungen), wobei vor allem ältere Menschen und solche mit Komorbiditäten ein höheres Mortalitätsrisiko aufweisen (5, 6).

Nach Wu et al. ist das Auftreten eines ARDS im Rahmen der COVID-19-Erkrankung von entscheidender Bedeutung für die Prognose (7). Histopathologisch zeigen sich ein diffuser Alveolarschaden auf dem Boden direkter, viraler zytotoxischer Effekte auf Pneumozyten sowie eine begleitende inflammatorische Reaktion. Ferner mehren sich die Hinweise, dass einige Patienten auf die Virusinfektion mit einem Zytokin-Sturm reagieren (8). Vom klinischen Verlauf her werden gegenwärtig zwei Stadien unterschieden: Im repetitiven Stadium findet die Virusreplikation über mehrere Tage statt, und es kommt initial zur Antwort des angeborenen Immunsystems, die jedoch nicht ausreichend ist, das Virus zu eliminieren. In dieser Phase können milde Symptome auftreten. Im Verlauf folgt dann die adaptive Immunantwort, die dazu führt, dass die Virustiter fallen. Gleichzeitig kann es jedoch zu einem Anstieg inflammatorischer Mediatoren und Zytokine kommen, die ihrerseits im Sinne eines inflammatorischen Gewebeschadens zu einer klinischen Verschlechterung führen (9). Verschiedene Faktoren, wie Alter, Hypertonus und Diabetes als Komorbiditäten, das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung oder pulmonaler Erkrankungen sind als mögliche klinische Prädiktoren für schwere klinische Verläufe beschrieben und diskutiert worden (5, 6). Darüber hinaus sind bestimmte Laborparameter, wie eine persistierend erhöhte Leukozytenzahl oder D-Dimere, mit einem schlechten Outcome assoziiert. Bislang existiert keine kausale Therapie für COVID-19; die Suche nach mit dem Krankheitsverlauf assoziierten Faktoren kann helfen, die Erkrankung besser zu charakterisieren; im Idealfall könnten so gefundene Prädiktoren auch bei klinischen Entscheidungen hilfreich sein.

Der Landkreis Heinsberg in der Umgebung von Aachen ist die Region in Deutschland, in der bereits im Februar 2020 eine große Zahl infizierter und in der Folge an COVID-19 erkrankter Patienten auftrat. In der Universitätsklinik Aachen wurden daher sehr früh Patienten mit COVID-19 in unterschiedlichen Schweregraden behandelt. Die vorliegende Arbeit vergleicht die klinischen Charakteristika der ersten 50 in der Uniklinik Aachen hospitalisierten COVID-19-Patienten mit und ohne ARDS.

Methoden

Für die vorliegende Erhebung wurden die Daten der ersten 50 im Zeitraum von Februar bis März 2020 in der Uniklinik Aachen hospitalisierten Patienten mit einem positiven SARS-CoV-2-Ergebnis aus initial gewonnenem respiratorischem Material verwendet. Die 50 Patienten unterteilten sich in 24 Patienten mit ARDS unterschiedlichen Schweregrads (nach Berliner Definition und Einteilung der Schweregrade nach Schwere der Hypoxämie [10]) und 26 Patienten ohne ARDS, die auf der Normalstation (Isolierstation) geführt wurden. 16 der 50 Patienten waren aus externen Krankenhäusern in die Uniklinik Aachen verlegt worden (14 Patienten mit ARDS; 2 Patienten ohne ARDS).

Zur Erfassung der Komorbiditäten (unter anderem Adipositas, arterielle Hypertonie oder respiratorische Vorerkrankungen), des Symptombeginns und des Beginns der Hospitalisierung wurden Arztbriefe aus aktuellen und vorherigen Aufenthalten sowie die Eigenanamnese der nichtintubierten Patienten herangezogen. Ein Übergewicht wurde bei einem Body-Mass-Index von ≥ 25 und < 30 kg/m² und eine Adipositas bei Werten ≥ 30 kg/m² dokumentiert. Die Einteilung nach Diabetes oder Prädiabetes wurde anhand der HbA1c-Werte, das heißt > 6,5 % oder 5,7–6,5 %, beziehungsweise durch Diagnosen aus den Vorbriefen erhoben. Die Vormedikation wurde anhand bekannter Hausmedikation beziehungsweise Medikation bei Aufnahme erfasst. Fiebertage sind als Zeitraum vom Beginn der Symptome bis zum letzten dokumentierten Wert über 38,5° C definiert worden.

Zur Darstellung der Vitalparameter wurde vier Stunden nach Aufnahme des Patienten beziehungsweise Intubation für die jeweiligen Parameter der medizinisch begründete schlechteste Wert in den ersten 24 Stunden erhoben. Der Schweregrad der ARDS-Erkrankung wurde anhand der P/F-Ratio beziehungsweise des Horowitz-Index definiert. Ein Index unter 100 mmHg definierte einen schweren, unter 200 mmHg einen mäßigen und unter 300 mmHg einen leichten Schweregrad (10).

Zur Erregerdiagnostik (viral, bakteriell, fungal) wurde bei allen intubierten Patienten eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage mit einem Gesamtvolumen von 160 ml durchgeführt. Ein Teil der Lavage wurde immunzytologisch aufgearbeitet. Bei spontanatmenden Patienten wurde gewonnenes Sputum als Probenmaterial verwendet. Die Viruslast wurde anhand einer Real-Time-PCR (PCR, Polymerase-Ketten-Reaktion) der respiratorischen Materialien bestimmt. Der Schwellenwertzyklus Ct repräsentiert den Zeitpunkt, zu dem die Reaktion in die exponentielle Phase der Vermehrung eintritt. Er ist umgekehrt proportional zur Viruskonzentration im Patientenmaterial und gibt die relativen Viruslastunterschiede logarithmisch wieder. Schwellenwertzyklen für das S-Gen < 20 wurden dabei als hoch eingestuft. Werte > 30 galten als niedrige Viruslast; Werte zwischen 20 und 30 wurden als eine mittlere Viruslast eingestuft. Ebenso wurden Serum, Urin und Stuhl auf das SARS-CoV-2 getestet. Das im Rahmen der ersten Blutentnahme nach Aufnahme abgenommene Differenzialblutbild wurde auf eine vorhandene Lymphozytopenie untersucht. Eine Lymphozytopenie galt dabei ab Werten von < 22 % (< 25 % mikroskopisch) beziehungsweise < 1,0/nL. Zudem erfolgte die Auswertung der über die Zeit ebenfalls regelmäßig erhobenen weiteren Laborparameter wie Hämoglobin (Hb), Leukozytenzahl, C-reaktives Protein (CRP), Interleukin-6 (IL-6), Laktatdehydrogenase (LDH), D-Dimere, Kreatinkinase (CK) und Kreatinin.

Zusätzlich wurden die initialen apparativen Untersuchungen – in diesem Fall Röntgenaufnahmen des Thorax und echokardiografische Untersuchungen – ausgewertet.

Ergebnisse

Die Studienpopulation umfasst die ersten 50 in der Uniklinik Aachen hospitalisierten Patienten mit COVID-19. 60 % der Patienten kommen aus dem Landkreis Heinsberg. Das Alter lag im Median bei 65 Jahren (Interquartilsabstand [IQR 58–76]); 34 % waren Frauen. Führende initiale Symptome waren Fieber, Dyspnoe und Husten. 24 intubierte Patienten wurden aufgrund von ARDS auf der Intensivstation behandelt; 26 Patienten wurden außerhalb einer Intensivstation auf einer Isolierstation behandelt. Vier der 26 Patienten ohne ARDS waren initial auf der Intensivstation und wurden von dort auf die Isolierstation verlegt (Tabelle 1). In der Gesamtpopulation betrug die mediane Dauer vom Beginn der Symptome bis zur Hospitalisierung vier Tage (IQR 1–8). Alle erkrankten Patienten wiesen Komorbiditäten auf (Tabelle 1). Zum Zeitpunkt der Datenzusammenstellung waren die Patienten im Median acht Tage (IQR 5–11) hospitalisiert; acht Patienten konnten wieder entlassen werden (alle aus der Non-ARDS-Gruppe; mediane Dauer des Krankenhausaufenthalts: 7 Tage [IQR 6–11]); sieben Patienten verstarben (drei Patienten in der ARDS-Gruppe an Multiorganversagen; vier Patienten in der Non-ARDS-Gruppe an respiratorischer Insuffizienz [Tabelle 1] – hier wurde von Seiten der Patienten/Angehörigen auf eine intensivmedizinische Versorgung verzichtet).

Tabelle 1

Patientencharakteristik

Patienten, die ARDS entwickelten, waren im Vergleich zu denen ohne ARDS häufiger respiratorisch vorerkrankt (58 % versus 42 %) und wiesen häufiger eine Adipositas (46 % versus 23 %) oder Übergewicht (38 % versus 19 %) auf. Es zeigte sich kein großer Unterschied in Bezug auf andere Komorbiditäten sowie auf die Begleitmedikation (Tabelle 1). In der ARDS-Gruppe benötigten 71 % eine komplexe Beatmungstherapie mit Bauchlagerung und 46 % eine Hämodialyse bei akutem Nierenversagen. Eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) benötigten bisher 8 (33 %) der ARDS-Patienten; alle Non-ARDS-Patienten benötigten eine Sauerstofftherapie. Eine Antibiotikatherapie erhielten 83 % in der Gruppe mit ARDS und 42 % in der Gruppe ohne ARDS. Eine spezifische Pharmakotherapie wurde aufgrund der aktuell noch fehlenden Evidenz nicht durchgeführt.

Tabelle 2 zeigt die Vitalparameter der Patienten vier Stunden nach Aufnahme; der medizinisch begründete schlechteste Wert in den ersten 24 Stunden wurde erhoben. Im Median lag die Körpertemperatur bei Patienten mit ARDS etwas höher im Vergleich zu denen ohne ARDS (38,5 °C [37,8–38,9] versus 37,9 °C [36,8–38,5]). Interessanterweise fand sich kein nennenswerter Unterschied in der Viruslast zwischen den Patientengruppen; bei drei Patienten in der ARDS-Gruppe und bei einem Patienten in der Non-ARDS-Gruppe zeigte sich eine pulmonale bakterielle Superinfektion (Tabelle 2). Die Echokardiografie zeigte bei 89 % der Patienten mit ARDS eine global normal systolische Pumpfunktion (Tabelle 2).

Tabelle 2

Diagnostik

Zwischen den beiden Gruppen zeigten sich deutliche Unterschiede in den analysierten Laborparametern bei Aufnahme in der Uniklinik Aachen. In der ARDS-Gruppe fanden sich eine höhere Leukozytenzahl, höhere CRP- und IL-6 Spiegel, höhere Serumwerte für LDH und Kreatinkinase (CK) sowie höhere D-Dimer-Spiegel im Vergleich zu den Patienten ohne ARDS (Tabelle 3). Die eGrafik zeigt die dynamische Entwicklung der Laborparameter im Verlauf des stationären Aufenthaltes für die beiden Gruppen. Die ARDS-Gruppe wies über den Beobachtungszeitraum von 6–7 Tagen nach Aufnahme persistierend erhöhte Werte für Leukozyten, IL-6, LDH, CK sowie D-Dimere auf. Bis Tag 5 nach Aufnahme zeigten die ARDS-Patienten deutlich erhöhte CRP-Werte, die erst im Verlauf abfielen (eGrafik).

Grafik

Vitalparameter bei Non-ARDS-Patienten

Tabelle 3

Laborparameter bei Aufnahme

eGrafik

Darstellung der Laborparameter über die Zeit

Bei den Patienten ohne ARDS fanden sich im Vergleich niedrigere CRP-Werte als in der ARDS-Gruppe, doch es zeigte sich auch hier im Beobachtungszeitraum von 6–7 Tagen keine Normalisierung. Die Körpertemperatur fiel ab dem dritten Tag nach Aufnahme ab. Alle Patienten auf der Isolierstation waren jedoch im gesamten Beobachtungszeitraum durchgehend sauerstoffpflichtig (Grafik).

Diskussion

Die vorliegenden Daten stellen nach unserem Kenntnisstand die erste Fallserie von an COVID-19 erkrankten Patienten mit ARDS im Vergleich zu solchen ohne ARDS in Deutschland dar. Die Hauptbefunde unserer Erhebung legen nahe, dass

• das Risiko der Entwicklung von ARDS im Rahmen von COVID-19 bei Patienten mit respiratorischen Vorerkrankung und solchen mit Adipositas erhöht ist
• sich das Ausmaß der Viruslast bei Patienten mit und ohne ARDS nicht unterscheidet
• Patienten mit ARDS laborchemisch durch persistierend erhöhte Leukozytenzahlen sowie erhöhte Spiegel von CRP, IL-6, LDH, CK und D-Dimeren gekennzeichnet sind und
• hospitalisierte COVID-19-Patienten ohne ARDS über einen Zeitraum von einer Woche deutlich erhöhte Entzündungswerte und Körpertemperatur mit anhaltender Sauerstoffpflichtigkeit aufweisen.

Die von uns beschriebene Patientenpopulation weist einige Unterschiede zu den größeren Fallserien aus China auf, die bislang zu COVID-19 veröffentlicht wurden (5, 6). Patienten in den dortigen Kohorten waren im Mittel mit 56 Jahren jünger und wiesen nur in 45–50 % Komorbiditäten auf. Unser Kollektiv ist mit 62 Jahren älter, und bei allen Patienten bestanden präexistente Komorbiditäten. Insbesondere fand sich bei der Hälfte aller Patienten und bei 58 % der Patienten mit ARDS eine respiratorische Vorerkrankung. Die Symptomdauer bis zur Hospitalisierung war in unserem Kollektiv mit vier Tagen kürzer als die Dauer in den Fallserien aus China (sieben beziehungsweise elf Tage). Die Unterschiede in den Patientencharakteristika könnten auf ethnische Unterschiede und andere Lebensumstände oder -gewohnheiten zurückzuführen sein, auf unterschiedliche Gesundheitssysteme und Versorgungspfade für Patienten, auf eine unterschiedliche initiale Testrate auf SARS-CoV-2 mit entsprechenden Konsequenzen oder auch auf die Sonderstellung der Uniklinik Aachen als tertiärer Maximalversorger, zu dem schwerstkranke Patienten verlegt werden.

Zhou et al. konnte in ihrem multizentrischen Kollektiv von 191 hospitalisierten COVID-19-Patienten in China ein höheres Alter, einen höheren SOFA-Score und einen D-Dimer-Spiegel > 1 µg/L als potenzielle Risikofaktoren für eine erhöhte intrahospitale Mortalität identifizieren (5). Eine andere Arbeit aus China zu 138 hospitalisierten Patienten mit COVID-19 verglich die Charakteristika der Patienten, die auf einer Intensivstation versorgt werden mussten, mit denen, die keine intensivmedizinische Therapie benötigten. Patienten auf der Intensivstation waren im Schnitt älter und wiesen bei Aufnahme erhöhte Werte für die Laborparameter Leukozytenzahl, D-Dimere, LDH, Kreatinin sowie hochsensitives Troponin I auf (6). In einem italienischen Kollektiv von 1 625 Patienten zeigte sich die höchste COVID-19-assoziierte Mortalität in der Gruppe der ≥ 80-Jährigen (11). Unsere Studie vergleicht erstmals Patienten mit und ohne ARDS, und es zeigt sich, dass eine respiratorische Vorerkrankung sowie Adipositas bei Patienten mit ARDS häufiger vorlagen. Bezüglich des Alters sowie des Vorliegens von arterieller Hypertonie und Diabetes zeigte sich in den beiden Gruppen unseres Kollektivs kein Unterschied – im Gegensatz zu den Populationen aus China, bei denen sich diese Komorbiditäten vermehrt bei schwereren Verläufen fanden. In einer Gruppe von 21 intensivpflichtigen COVID-19-Patienten aus den USA wiesen insgesamt 86 % der Patienten Komorbiditäten auf, wobei chronische Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz sowie COPD die am häufigsten vorkommenden Begleiterkrankungen waren (12).

Interessanterweise war das Vorliegen von ARDS in unserem Kollektiv nicht mit einer erhöhten Viruslast assoziiert. Dies steht im Gegensatz zu Daten von Liu et al. aus China, die nahelegen, dass schwerere Verläufe mit einer erhöhten Viruslast einhergehen (13); in der dortigen Analyse wurde aber nicht im Speziellen die Assoziation der Viruslast mit der Entwicklung eines ARDS untersucht. Es besteht nicht immer eine Korrelation zwischen Viruslast und Schwere des Krankheitsbilds; dies mag unter anderem eher durch die Krankheitsstadien, das Material (zum Beispiel Blut, Sputum oder Lavage etc.), die Materialgewinnung und den Zeitpunkt der Bestimmung im Krankheitsverlauf bedingt sein.

Für die Patienten mit ARDS zeigten sich persistierend deutlich erhöhte Werte für Leukozyten, CRP, IL-6, LDH, CK und D-Dimere. Diese Befunde sind im Einklang mit den Beobachtungen in den oben genannten chinesischen Studien, in denen schwere Verläufe mit anhaltend erhöhten Spiegeln für D-Dimere, IL-6, und LDH sowie einer erhöhten Leukozytenzahl einhergingen. Unsere Ergebnisse erweitern jedoch den aktuellen Kenntnisstand dergestalt, dass persistierend erhöhte CRP- und CK-Werte in einem schwer erkrankten Patientenkollektiv, wie solchen mit ARDS, bislang nicht beschrieben worden waren. Hinzu kommt, dass nur bei sehr wenigen Patienten eine bakterielle Superinfektion diagnostiziert werden konnte. Der schwere Lungenschaden und die hierdurch hervorgerufenen deutlich erhöhten Entzündungsparameter sind diesbezüglich alleine der viralen Erkrankung zuzuschreiben. Die Mehrzahl der ARDS-Patienten in unserem Kollektiv benötigte eine komplexe Beatmungstherapie mit Bauchlage sowie häufig eine Dialyse bei akutem Nierenversagen; ein Teil der Patienten musste aufgrund des schweren respiratorischen Versagens mit einer ECMO versorgt werden. Bei den Patienten ohne ARDS fanden sich ebenfalls über Tage erhöhte CRP-Werte – wenn auch weniger stark erhöht als bei den ARDS-Patienten; diese Patienten zeigten ferner über mindestens sechs Tage eine erhöhte Körpertemperatur und Sauerstoffpflichtigkeit. Letztere Befunde könnten für die Einschätzung der notwendigen Hospitalisierungsdauer an COVID-19 erkrankter Patienten auf Nicht-Intensivstationen bedeutsam sein; denn sie legen nahe, dass auch diese Patienten über längere Zeit eine stationäre Versorgung benötigen.

Unsere Studie weist einige Limitationen auf: Es handelt sich um eine umschriebene Fallzahl von an COVID-19 erkrankten Patienten, sodass die erhobenen Daten als hypothesengenerierend betrachtet werden müssen und in größeren Kohorten verifiziert beziehungsweise falsifiziert werden sollten. Eine weitere Einschränkung beruht auf der Tatsache, dass es sich beim Vergleich der beiden Gruppen um Patienten in unterschiedlichen Stadien der Erkrankung handelt, von denen vor allem ein Großteil der ARDS-Patienten aus anderen Krankenhäusern an die Uniklinik Aachen verlegt wurden. Darüber hinaus war zum Zeitpunkt der Datenanalyse ein Teil der Patienten noch hospitalisiert, sodass das abschließende klinische Outcome nicht für alle Patienten beurteilt werden kann. Dennoch handelt es sich bei der Studie um das bislang größte Kollektiv COVID-19 erkrankter Patienten in Deutschland und die erste Beschreibung der klinischen und laborchemischen Charakteristika von hospitalisierten Patienten mit und ohne ARDS.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 3. 2020, revidierte Fassung angenommen: 1. 4. 2020

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Dreher
Direktor der Medizinischen Klinik V
Klinik für Pneumologie und Internistische Intensivmedizin
Universitätsklinikum Aachen – RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen

Zitierweise
Dreher M, Kersten A, Bickenbach J, Balfanz P, Hartmann B, Cornelissen C, Daher A, Stöhr R, Kleines M, Lemmen SW, Brokmann JC, Müller T, Müller-Wieland D, Marx G, Marx N: The characteristics of 50 hospitalized COVID-19 patients with and without ARDS. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 271–8. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0271

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eGrafik:
www.aerzteblatt.de/20m0271 oder über QR-Code

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