ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2020Ethische Fallbesprechung: PEG-Anlage bei einem Patienten mit Schluckstörung und Demenz

THEMEN DER ZEIT

Ethische Fallbesprechung: PEG-Anlage bei einem Patienten mit Schluckstörung und Demenz

Bodendieck, Erik; von Knoblauch zu Hatzbach, Gottfried; Lipp, Volker; Nauck, Friedemann; Simon, Alfred; Wedding, Ulrich; Wenker, Martina

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Mit diesem Fallbeispiel und dessen Kommentierung beginnt eine Reihe im Deutschen Ärzteblatt mit Fällen aus der ambulanten Ethikberatung. Damit werden interdisziplinäre Standpunkte zu Fragen ärztlichen Handelns aufgegriffen und ethische, juristische und medizinische Aspekte erörtert.

Demenzerkrankungen gehen häufig mit Ernährungsproblemen einher. Die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) (1) empfiehlt deshalb, den Ernährungszustand älterer Menschen mit Demenz regelmäßig zu überwachen und bei Bedarf frühzeitig individuelle Ernährungsmaßnahmen zu initiieren. Dies kann auch den zeitlich begrenzten Einsatz von Sonden- oder parenteraler Ernährung – insbesondere in frühen und mittleren Stadien der Demenz – einschließen. Bei Patienten mit schwerer und fortgeschrittener Demenz wird eine Sonden- oder parenterale Ernährung hingegen nicht generell empfohlen. Die Entscheidung muss vielmehr in jedem Einzelfall individuell getroffen werden.

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Wahrscheinlich auf der Grundlage dieser Empfehlungen kam die Hausärztin zusammen mit der Ehefrau und rechtlichen Betreuerin des Patienten zu dem Ergebnis, dass im Fall eines durch die fortgeschrittene Demenzerkrankung bedingten Verlustes der Fähigkeit zu essen und zu trinken eine dauerhafte künstliche Ernährung mittels PEG-Sonde nicht mehr indiziert sei und deshalb unterlassen werden solle (2).

Foto: sudok1/stock.adobe.com
Foto: sudok1/stock.adobe.com

In der aktuellen Entscheidungssituation war die Ausgangslage jedoch eine andere. Nach Einschätzung der Hausärztin war die aktuelle Schluckstörung wahrscheinlich keine Folge der fortgeschrittenen Demenzerkrankung, sondern der oralen Dyskinesien. Sie schloss deshalb nicht aus, dass der Patient von einer vorübergehenden beziehungsweise supportiven Ernährungstherapie mittels PEG-Sonde profitiert. Der mögliche Profit bestand in einer Verbesserung und Stabilisierung des Allgemeinzustandes und damit verbunden in dem Erhalt der Fähigkeit, mit entsprechender Hilfestellung zu essen und zu trinken. Offensichtlich war sie sich aber unsicher, ob dieser mögliche Nutzen das Legen einer PEG-Sonde rechtfertigte – andernfalls hätte sie sich nicht an die ambulante Ethikberatung gewandt.

Da Essen und Trinken für den Patienten mit Genuss und Lebensqualität verbunden waren, stellte der Erhalt dieser Fähigkeiten einen Nutzen für den Patienten dar, der das Angebot einer vorübergehenden beziehungsweise supportiven Ernährungstherapie mittels PEG-Sonde medizinisch begründet hätte. Ob der Patient tatsächlich von einer solchen profitiert hätte, hätte man nur im Rahmen eines Therapieversuches herausfinden können. Da der Patient hier weder aufklärungsfähig noch einwilligungsfähig war, hätte die Ärztin der Ehefrau als rechtlicher Betreuerin des Patienten diese neue Situation erläutern und ihr einen entsprechenden Therapieversuch vorschlagen müssen (3).

Die Ehefrau hätte dann den Patientenwillen im Hinblick auf die konkrete Situation und die geplante Maßnahme feststellen und mit der Ärztin besprechen müssen (4). Da es keine Patientenverfügung und keine sonstigen Willensäußerungen des Patienten gab, die gegen einen solchen Therapieversuch sprachen, wäre dieser auch ethisch und rechtlich geboten gewesen.

Sinnvoll bei solchen Therapieversuchen ist es auch, einen konkreten Zeitraum und konkrete Kriterien festzulegen, nach dem beziehungsweise anhand derer der Erfolg des Therapieversuches gemeinsam evaluiert wird.

Ein wichtiger Punkt, der im Rahmen der ethischen Fallbesprechung angesprochen und geklärt werden müsste, ist die Frage, was im Falle eines Verschluckens mit Aspiration von Nahrung oder Flüssigkeit bei oraler Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr geschehen soll. Solche Absprachen und daraus gegebenenfalls folgende ärztliche Anweisungen für den Notfall entlasten das Pflegepersonal und vermeiden unnötigen Aktionismus am Lebensende.

Erik Bodendieck, Dr. med. Gottfried von Knoblauch zu Hatzbach, Prof. Dr. jur. Dr. h. c. Volker Lipp, Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Prof. Dr. phil. Alfred Simon, PD Dr. med. Ulrich Wedding, Dr. med. Martina Wenker

Falldarstellung

Die Hausärztin eines 77-jährigen, in einem Altenpflegeheim wohnenden Patienten wandte sich aufgrund eigener Unsicherheit an die ambulante Ethikberatung mit der Frage, ob bei ihrem Patienten eine PEG-Sonde angelegt werden solle.

Der Patient lebte in einer stationären Pflegeeinrichtung. Er litt an einer fortgeschrittenen Demenz sowie an ausgeprägten oralen Spätdyskinesien mit Schluckstörung und Aspirationsneigung nach langjähriger Neuroleptika-Therapie bei bekannter Schizophrenie. Die Nahrungsaufnahme war deswegen stark eingeschränkt, obwohl er immer noch gerne aß. Die Möglichkeiten zur verbalen und nonverbalen Kommunikation mit dem Patienten waren sehr eingeschränkt, er nahm aber Anteil am Geschehen in seiner Umgebung. Seine Ehefrau war vom Betreuungsgericht zu seiner rechtlichen Betreuerin unter anderem für Gesundheitsangelegenheiten bestellt worden.

Der Patient befand sich in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand. Es gelang nur unter erheblichem Zeitaufwand, die Mahlzeiten zu verabreichen. Da es zunehmend zu einem Gewichtsverlust und Kräfteschwund kam, trat die Pflegeeinrichtung an die behandelnde Ärztin heran mit dem Wunsch, eine PEG-Sonde zu legen.

Die Ärztin war einige Monate zuvor mit der Ehefrau als der rechtlichen Betreuerin des Patienten übereingekommen, dass im Falle des Verlustes der Fähigkeit zur oralen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme bei weit fortgeschrittener Demenz eine dauerhafte künstliche Ernährung aufgrund fehlender Evidenz für deren Nutzen nicht mehr erfolgen soll. Die aktuelle Schluckstörung war jedoch nach Einschätzung der Hausärztin eher eine Folge der oralen Dyskinesien als der fortgeschrittenen Demenz. Deshalb war sie unsicher, ob der Patient nicht doch von einer vorübergehenden beziehungsweise supportiven Ernährungstherapie mittels PEG-Sonde profitieren könnte – insbesondere mit Blick auf die Tatsache, dass Essen und Trinken für den Patienten mit Genuss und Lebensqualität verbunden waren. Der Patient war zu diesem Zeitpunkt nicht aufklärungs- oder einwilligungsfähig. Eine Patientenverfügung war nicht vorhanden und ein Gespräch über eine entsprechende gesundheitliche Situation war in der Vergangenheit nicht geführt worden.

1.
Volkert D, Bauer JM, Frühwald T, et al.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG: Klinische Ernährung in der Geriatrie – Teil des laufenden S3-Leitlinienprojekts Klinische Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e1–48 ebenso: Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, et al.: ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr 2015; 34(6):1052–73 CrossRef CrossRef MEDLINE
2.
Zur Entscheidungsfindung bei Patienten mit Demenz siehe Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung. Dtsch Arztebl 2018; 115 (19): A952–6, insbes. Ziff. II VOLLTEXT
3.
Vgl. § 1901 b Abs. 1 BGB; Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung. Dtsch Arztebl 2018; 115 (19): A952–6, Ziff. II VOLLTEXT
4.
§§ 630 d Abs. 1 Satz 2, 1901 a, 1901 b BGB; Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung. Dtsch Arztebl 2018; 115 (19): A952–6, Ziff. II VOLLTEXT
1.Volkert D, Bauer JM, Frühwald T, et al.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG: Klinische Ernährung in der Geriatrie – Teil des laufenden S3-Leitlinienprojekts Klinische Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e1–48 ebenso: Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, et al.: ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr 2015; 34(6):1052–73 CrossRef CrossRef MEDLINE
2.Zur Entscheidungsfindung bei Patienten mit Demenz siehe Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung. Dtsch Arztebl 2018; 115 (19): A952–6, insbes. Ziff. II VOLLTEXT
3.Vgl. § 1901 b Abs. 1 BGB; Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung. Dtsch Arztebl 2018; 115 (19): A952–6, Ziff. II VOLLTEXT
4.§§ 630 d Abs. 1 Satz 2, 1901 a, 1901 b BGB; Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung. Dtsch Arztebl 2018; 115 (19): A952–6, Ziff. II VOLLTEXT

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Avatar #645100
JaPaPl
am Mittwoch, 15. April 2020, 18:33

Unseriöse Zitierung

Leider wird die Leitlinie der DGEM zumindest fahrlässig falsch zitiert.
Die korrekte Zitierung würde lauten, dass eine Sondenernährung eingesetzt werden kann, um eine Akutsituation in frühen und mittleren Demenstadien zu überwinden (Empfehlung 34) - es handelt sich also keineswegs um eine generelle Empfehlung zu Ernährungsmaßnahmen bei Demenz sondern um eine gezielte Maßnahme in frühen und mittleren Stadien und in einer Akutsituation (beides lag offenbar im Fallbeispiel nicht vor).
Zudem ist die scheinbar harmlose Vertauschung von "nicht" und "generell" im Satzbau (im Artikel: "Bei Patienten mit schwerer und fortgeschrittener Demenz wird eine Sonden- oder parenterale Ernährung hingegen nicht generell empfohlen"; in der Leitlinie: "Bei Patienten mit schwerer und fortgeschrittener Demenz können Sonen- und parenterale Ernährung generell nicht empfohlen werden", Empfehlung 35) mit einem erheblichen Unterschied in der Bedeutung behaftet.
Aus meiner Sicht folgert aus der nur oberflächlichen Recherche zur medizinischen Leitlinie die unverständliche Schlussfolgerung, dass "[ein solcher Therapieversuch] ethisch und rechtlich geboten gewesen [wäre]".
Avatar #90108
mart3000
am Montag, 13. April 2020, 09:07

Lieber wirklich ethisch beraten als kommentieren...

So sinnvoll ich das Angebot einer ambulanten Ethikberatung für uns Niedergelassene finde, Sinn und Absicht dieses Artikels entziehen sich mir.
Wo ist denn da nun die eigentliche ethische Beratung und Diskussion für diesen kniffligen Fall?
‚....hätte die Ärztin der Ehefrau erläutern und vorschlagen müssen....‘ etc.
Das ist für mich nur eine belehrende Kommentierung - kommt die ethische Beratung noch??

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