Geburtshilfe in der Pandemie: Kein Grund zur Panik für Schwangere

Derzeit sorgen sich viele werdende Mütter, was eine SARS-CoV-2-Infektion für ihr Ungeborenes und sie selbst bedeuten könnte. Erste Analysen geben Entwarnung. Allerdings müssen Schutzvorkehrungen unter der Geburt und danach beachtet werden. Ärzte mahnen für beschäftigte Schwangere im Gesundheitswesen den Mutterschutz an.

Foto: vanda lay/photocase.de

Der Leiter des Robert Koch-Institutes, Prof. Dr. med. vet. Lothar H. Wieler, fügte Ende März den vielen guten Nachrichten für Schwangere, die sich derzeit wegen einer COVID-19-Virusinfektion Gedanken machen, eine neue positive Meldung hinzu: „Es gibt bisher keinen Hinweis darauf, dass das SARS-CoV-2-Virus einen schädigenden Effekt auf das Ungeborene hat – so wie man das von anderen Viruserkrankungen kennt.“

Außerdem sprechen erste Beobachtungen eher gegen eine intrauterine Transmission (1). Zwar gab es einzelne Verdachtsfälle. Allerdings beruhen diese auf nicht ganz validen Tests und müssten erst noch in weiteren Untersuchungen bestätigt werden (2).

Für die Schwangere selbst gilt dasselbe wie für die übrige Bevölkerung – der Verlauf einer Infektion wird wesentlich vom Alter und von den Komorbiditäten bestimmt. So lautet derzeit so gut wie jedes Fazit aus Einzelfallstudien und Reviews, die meist aus China stammen. Ärzte aus Wuhan berichten beispielsweise über Frauen aus der Spätschwangerschaft von einem sehr guten Outcome (3). Die Betroffenen zeigten Fieber als Hauptsymptom, seltener kamen Husten, Atemnot und Diarrhoe vor.

Eher blande Verläufe

Auch in einer Beobachtungsstudie mit 15 infizierten Schwangeren im Alter von 23 bis 40 Jahren und einer milden Pneumonie waren Fieber und Husten die häufigsten Beschwerden. Daneben traten Hals- und Gliederschmerzen, Dyspnoe und Diarrhoe auf (4). Bei den Laborbefunden ist meist nicht mehr als eine Lymphozytopenie auffällig. Ärzte aus verschiedenen Kliniken der Provinz Hubei machen darauf aufmerksam, dass infizierte Frauen zwar vor der Geburt kein Fieber hatten, aber danach erhöhte Temperaturen entwickelten (5).

Insgesamt beeinträchtigte die Infektion den Schwangerschaftsverlauf nicht – selbst ohne jede antivirale Therapie –, wie die meisten Arbeiten feststellen. Das bestätigt auch Dr. med. Olaf Neumann, Chefarzt der Schwabinger Geburtshilfe, wo man bereits früh infizierte Schwangere betreute. „Wir benötigten keinerlei antivirale Medikation, die Schwangeren waren so gut wie nicht erkrankt, allenfalls mild betroffen“, so seine Erfahrungen.

Dies muss zwar vor dem Hintergrund relativiert werden, dass in der wissenschaftlichen Literatur bislang erst rund 80 Fallberichte publiziert worden sind und sich nicht sagen lässt, was aus SARS-CoV-2-Infektionen der Mutter im 1. oder 2. Trimenon resultiert. Dennoch: Alle bekannten Daten sprechen für meist günstige Krankheitsverläufe. Keine Schwangere ist in den beobachteten Kollektiven bisher aufgrund einer COVID-19-Infektion verstorben.

Unter den infizierten Neugeborenen wurden einzelne dramatische Verläufe und auch Todesfälle berichtet. Aber es ist nicht gesichert, ob sie sich tatsächlich kausal auf eine COVID-19-Infektion zurückzuführen lassen oder womöglich andere, pränatale Ursachen entscheidend waren. Insgesamt sprechen die ersten Beobachtungsstudien – wenn auch mit kleinen Fallzahlen – dafür, dass sich überhaupt nur wenige Kinder infizierten (unter 1 %), dass unter den Symptomen Fieber (38,5° C oder höher) und trockener Husten dominierten, laryngeale Entzündungszeichen fehlten und die Infektionen überwiegend mild bis asymptomatisch verliefen (1).

Offensichtlich kein Risikokollektiv

Daher schlussfolgert auch Prof. Dr. med. Ekkehard Schleußner, Chefarzt der Klinik für Geburtsmedizin am Universitätsklinikum Jena, nach Sichtung der bisherigen Publikationen: „Offensichtlich gehören Schwangere und Neugeborene nicht zu den Hochrisikopatienten.“ Infolgedessen sollte die aktuelle Situation keinesfalls mit derjenigen zu Zeiten der Schweinegrippe verwechselt werden, als Schwangere 13-mal häufiger als Nicht-Schwangere auf einer Intensivstation behandelt werden mussten, betont der Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Perinatalmedizin (DGPM) (6).

Und obwohl es sich auch bei SARS-CoV um ein Coronavirus handele, dürfe das aktuelle SARS-CoV-2 nicht mit dem Auslöser der SARS-Epidemie von 2003 verglichen werden, das seinerzeit bei Schwangeren mit einer Mortalität von bis zu 25 % einherging (7).

Insofern in einzelnen Fällen Medikamente zum Einsatz kommen sollten, handelt es sich um Heilversuche. Denn es gibt keine gesicherten Erkenntnisse zu deren Wirksamkeit bei an COVID-19 erkrankten Schwangeren. Gleichwohl hat man Erfahrungen mit den Substanzen, die jetzt ins Spiel gebracht werden. Dazu zählt etwa Oseltamivir, das auch gegen Influenzaviren als sicher für Schwangere eingestuft wird, oder Ganciclovir, für das Erfahrungen aus der Therapie von Infektionen mit Cytomegalieviren existieren. Es gab jedoch im Tierversuch Hinweise auf Teratogenität. Ribavirin wurde bereits bei der SARS-Epidemie bei Schwangeren eingesetzt, allerdings erfolglos. „Im Falle von Koinfektionen gibt es etliche Antibiotika, die in der Schwangerschaft unbedenklich sind“, erklärt Schleußner.

Auch den Geburtsmodus beeinträchtigt eine SARS-CoV-2-Infektion in aller Regel nicht, wie Prof. Dr. med. Michael Abou-Dakn, Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe am St. Joseph Krankenhaus Berlin-Tempelhof erläutert. „Es kommt uns sehr darauf an, den Schwangeren in der jetzigen Situation die Angst zu nehmen, sie selbst oder ihr Kind seien besonders gefährdet“, betont Abou-Dakn als Vorstandsmitglied auch im Namen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG).

Eine Infektion allein sei derzeit keine Indikation für einen Kaiserschnitt. Dies ist auch unter den führenden internationalen Fachgesellschaften in der Geburtshilfe Konsens. Für die Tatsache, dass dennoch fast alle der Geburten in China, über die in der Fachliteratur berichtet wird, als Sectio erfolgten, nennt Schleußner 2 Gründe: „Dies geschah in meinen Augen weniger wegen der SARS-CoV-2-Infektion, sondern zum einen, weil die Sectiorate in China ohnehin sehr hoch ist. Zum anderen wollte man wohl vor dem Hintergrund einer zunächst unklaren Seuchenlage bei symptomatischen Schwangeren während einer länger dauernden Geburt für das Personal das Infektionsrisiko so klein wie möglich halten.“ Die Aerosolbelastung im Kreißsaal ist für das Personal während einer vaginalen Geburt belastender als bei einer Sectio.

Am Universitätsklinikum Jena gilt wie in vielen anderen Kliniken für asymptomatische Frauen und jene mit milden Infektionssymptomen, dass geburtshilfliche Kriterien für die Indikation zur Sectio ausschlaggebend sein sollten. Sofern Dyspnoe oder andere schwerwiegende Symptome vorlägen, müsse eine Risikoabwägung erfolgen – ähnlich wie bei einer Influenzainfektion.

Vaginale Geburten möglich

Da vertikale Infektionen über den Geburtskanal bisher ebenfalls nicht gesichert nachgewiesen sind, stellt auch dies keine Sectioindikation bei einer SARS-CoV-2-positiven Mutter dar. Im New England Journal of Medicine berichten US-amerikanische Ärzte über eine vaginale Geburt trotz einschlägiger Symptome der Schwangeren (8). Die 34 Jahre alte Frau (Gravida 7, Para 5) litt bereits 3 Tage unter Fieber, Schüttelfrost, trockenem Husten und Myalgien. Nach einer unkomplizierten Geburt (Apgar 8 und 9) konnte die Frau nach 6 Tagen entlassen werden. Die Autoren betonen zudem, dass niemand vom Personal infiziert worden sei.

Das ist umso wichtiger, je weniger Pflegekräfte und Ärzte in der aktuellen Krise aufgrund eigener Infektionen ausfallen dürfen. Ob vor diesem Hintergrund Väter oder andere Begleitpersonen in den Kreißsaal dürfen, ist nicht einheitlich geregelt. Die DGGG hat kürzlich empfohlen, Lebenspartner und -partnerinnen weiter zuzulassen.

Schleußner betont, dass die vaginale Entbindung COVID-19-positiver Frauen nicht ohne volle Schutzausrüstung erfolgen dürfe. „Sonst besteht ein extrem hohes Ansteckungsrisiko für die Hebammen“, warnt der Perinatologe. Die Erfahrungen aus China und der Lombardei hätten eindeutig gezeigt, dass die meisten Todesfälle unter dem wenig geschützten Personal zu beklagen gewesen seien – und nicht unter jenen, die in Schutzkleidung auf der Intensivstation die Schwerstkranken betreut hätten. Er verweist auf ein Webinar mit einem Gynäkologen aus Wuhan, der zu „protection, attention and discipline“ mahnt (9).

Stillen trotz Infektion erlaubt

Diszipliniert müssen auch infizierte Mütter im Umgang mit den Neugeborenen sein. Sie werden zur sorgsamen Hygiene, vor allem zum Händewaschen, angehalten. Ob sie stillen dürfen, wird unterschiedlich beantwortet. So sprechen sich französische und schweizerische Mediziner zusammen mit ihren Kollegen aus China und Singapur dafür aus, dass infizierte Mütter darauf verzichten sollten, die Babys zu stillen (10, 11). Manche wollen die Kinder ganz von ihnen isolieren (12).

Wie die WHO und andere Gremien empfehlen auch die zuständigen deutschen Fachgesellschaften infizierten Müttern in einer gemeinsamen Stellungnahme, nicht auf das Stillen zu verzichten (13). Die Mütter sollen eine Gesichtsmaske tragen. „Nach 2 negativen Tests – üblicherweise nach 2 Wochen – kann die Mutter dann auf die Maske verzichten“, erläutert Abou-Dakn.

Schwangere kommen indes nicht nur als Patientinnen in ein Krankenhaus, sie arbeiten auch dort. Der Anteil der Schwangeren in deutschen Kliniken (Ärztinnen/Pflege) beträgt rund 2 %. Da in der COVID-19-Krise jeder Mitarbeiter gefragt ist, sind auch diese 2 % relevant.

Prof. Dr. med. Guido Michels, Chefarzt der Klinik für Akut- und Notfallmedizin am St.-Antonius-Hospital in Eschweiler, fand es erstaunlich, dass sich über die möglichen Gefährdungen dieser Frauen noch kaum jemand Gedanken gemacht hatte. „Es war schon auffallend, dass zu Beginn der Krise zwischen den Infizierten immer wieder auch hochschwangere Mitarbeiterinnen zu sehen waren und dies zunächst ohne Konsequenzen blieb. Am St.-Antonius-Hospital in Eschweiler haben wir von Anfang an die Schwangeren aus der 1. Reihe herausgenommen“, so Michels.

Er hat ad hoc zusammengestellt, was derzeit an – spärlichen – Daten zu dem Thema „Mutterschutz für Schwangere in Gesundheitsberufen“ vorhanden ist (14). In der Publikation verweist er darauf, dass der Arbeitgeber Schwangere grundsätzlich keine Tätigkeiten ausüben lassen darf, bei der sie unter anderem mit Biostoffen der Risikogruppe 3 in Kontakt komme. „Und SARS-CoV-2 zählt hier dazu“, hält er fest.

Eine modifizierte Fassung des Mutterschutzgesetzes (MuSchG) liegt nun zwar vor und adressiert die COVID-19-Problematik, allerdings nicht als rechtsverbindliches Dokument, sondern lediglich als Empfehlung (15). Hielte man sich daran, würde das die Zahl der Mitarbeiter in den Kliniken zwangsläufig verringern. Zur Entlastung schlägt Michels Alternativen vor. Optimal wäre, wenn Schwangere über das Homeoffice teilnehmen würden und dort etwa administrative Aufgaben übernähmen, was zur Kompensation der Arbeit im Krankenhaus führen könnte.

Ärzte in Großbritannien machen sich ähnliche Sorgen um ihre schwangeren Kolleginnen (16). Eine der Zuschriften zu dieser Publikation sieht jedoch angesichts der Daten aus China und Italien weniger die Frauen im gebärfähigen Alter als vielmehr die älteren männlichen Kollegen in Gefahr. Die Mailänder Zeitung „Corriere della Sera“ hat unlängst die Daten von über 50 an COVID-19 gestorbenen Ärzten veröffentlicht: Von ihnen waren 25 im aktiven Dienst, darunter eine 68 Jahre alte Frau und 24 männliche Kollegen im Alter zwischen 63 und 67 Jahren (17).

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1520
oder über QR-Code.

Online-Register für COVID-19-Schwangere und Neugeborene

Im Rahmen einer Initiative der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM) hat PD Dr. med. Ullrich Pecks, Oberarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH), Campus Kiel, seit Anfang April ein Online-Register für Schwangere mit positivem COVID-19-Testbefund für alle Geburtskliniken in Deutschland etabliert. Sowohl interessierte Geburtshelfer als auch Neonatologen sind angesprochen.

Über den Link www.dgpm-online.org gelangen interessierte Ärzte zur CRONOS: DGPM COVID-19-Registerstudie, die viele offene Fragen zu der neuartigen Coronavirus-Infektion und deren Auswirkungen auf die Gesundheit von Müttern und Neugeborenen untersuchen möchte. Ziel ist es, eine Datenbasis zur Beratung infizierter Schwangerer und für die Betreuung der Neugeborenen zu schaffen, die auf Daten aus Deutschland beruht. Außerdem soll durch regelmäßige Updates die Dynamik der Entwicklung abgebildet werden. Jede Klinik kann sich unter [e-mail] anmelden und weitere Informationen erhalten. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) plant eine ähnliche Initiative.

Ein Mundschutz beim Stillen macht es nicht einfacher

Beim Stillen sind Mütter mit einer SARS-CoV-2-Infektion angehalten, strenge Hygienevorschriften einzuhalten. Sorgfältiges Händewaschen ist das eine, aber Mundschutz beim Schmusen dürfte nicht einfach sein. „Praktisch kann ich mir das wirklich nur schlecht vorstellen“, sagt Aleyd von Gartzen. Die übliche liebevolle Versorgung eines Neugeborenen und der gebotene enge Hautkontakt gingen zwangsläufig mit einem Verhalten einher, das den vielleicht sonst möglichen Schutz durch Masken konterkariere.

Die Hebamme ist Beauftragte für Stillen und Ernährung beim Deutschen Hebammenverband und fürchtet, dass damit das Stillen den ohnehin schon verunsicherten Frauen noch einmal schwerer gemacht wird. „Wir wissen von anderen Infektionen, dass das Stillen – bis auf seltene Ausnahmen – die optimale Ernährung ist, denn das Neugeborene erhält so auch Antikörper von der infizierten Mutter“, betont die Fachfrau. Sie verweist darauf, dass längst nicht alle Fachorganisationen zwingend auf dem Tragen von Schutzmasken beim Stillen bestehen. Die deutsche Seite der WHO/UNICEF-Initiative Babyfreundlich hält fest, dass ein Mundschutz in Erwägung gezogen werden könne für den Fall, dass sich die Mutter damit sicherer fühle, was schon weit weniger rigide klingt (18). Auch die WHO ist weniger streng (19).

Oft steckt hinter solchen Vorgaben eher der Wunsch nach juristischer Absicherung. Dass Neugeborene nach einer Übertragung von Viren Schaden nehmen, ist jedoch unwahrscheinlich. Die wenigen dazu publizierten Daten legen nahe, dass erkrankte Neugeborene Frühgeburten waren oder eine Vorschädigung aufwiesen. Diese benötigten ohnehin ganz andere medizinische Aufmerksamkeit und wären nicht bei der Mutter zu Hause. „Man wälzt hier letztlich die Verantwortung auf die Mütter ab“, kritisiert die Hebamme.

Hebammen nicht klar systemrelevant

Abgesehen davon herrscht Maskenmangel. Vielerorts kämen Hebammen weder an Schutzkleidung noch an Mundschutz, beklagt Robert Manu, Pressesprecher des Deutschen Hebammenverbandes. Denn Hebammen wurden nicht klar zu den systemrelevanten Berufsgruppen gezählt und werden deshalb vielerorts nicht mitbedacht. „Natürlich wissen wir, dass die derzeitige Versorgungssituation mit persönlicher Schutzausrüstung schwierig ist. Aber besonders freiberufliche Hebammen benötigen diese dringend, um die notwendigen Hausbesuche auch weiter sicherstellen zu können“, betont Manu. Der Hebammenverband sieht hier die Länder in der Pflicht, freiberufliche Hebammen in die Beschaffung und Verteilung des benötigten Materials einzubeziehen. Das geschehe in den einzelnen Landesministerien jedoch sehr unterschiedlich, was unmittelbar den Mangel an persönlicher Schutzausrüstung zur Folge habe.

Literatur

1. Chen H, Guo J, Wang C, et al.: Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020; 395 (10226): 809–815

2. Kimberlin DW: Can SARS-CoV-2 Infection Be Acquired In Utero? More Definitive Evidence Is Needed. JAMA 26. März 2020 (online) doi:10.1001/jama.2020.486

3. Yu N, Li W, Kang Q, et al.: Clinical features and obstetric and neonatal outcomes of pregnant patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective, single-centre, descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 24. pii: S1473–3099 (20) 30176–6

4. Liu D, Li L, Wu X, et al.: Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women With Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Preliminary Analysis. American Journal of Roentgenology 2020:1–6. 10.2214/AJR.20.2307

5. Chen S, Liao E, Shao Y: Clinical analysis of pregnant women with 2019 novel coronavirus pneumonia. J Med Virol. 2020 28. Mar doi: 10.1002/jmv.25789

6. Nair P, Davies AR, Beca J, et al.: Extracorporeal membrane oxygenation for severe ARDS in pregnant and postpartum women during the 2009 H1N1 pandemic. Intensive Care Med 2011; 37 (4): 648–54 PubMed Central

7. Maxwell C, McGeer A, Tai KF, et al.: SOGC Clinical Practice Guideline. Management guidelines for obstetric patients and neo-nates born to mothers with suspected or probable severe acute respiratory syndrome (SARS). No. 225, April 2009. Int J Gynecol Obst 2009; 107 (1): 82–6

8. Iqbal SN, Overcash R, Mokhtari N, et al.: An Uncomplicated Delivery in a Patient with Covid-19 in the United States. NEJM 1. April 202

9. Webinar Wuhan Gynäkologie Geburtsmanagement: https://www.isuog.org/clinical-resources/coronavirus-covid-19-resources/webinar-series-on-covid-19/webinar-on-coronavirus-crisis-management-equipment.html)

10. Favre G, Pomar L, Qi X: Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis 2020 Mar 3 doi:10.1016/S1473–3099(20)30157–2

11. Chua MSQ, Lee JCS, Sulaiman S, et al.: From the frontline of COVID-19 – How prepared are we as obstetricians: a commentary. BJOG 2020 doi: 10.111/1471-0528.16192

12. Wang SS, Zhou X, Lin XG, et al.: Experience of Clinical Management for Pregnant Women and Newborns with Novel Coronavirus Pneumonia in Tongji Hospital, China.Curr Med Sci 2020 Mar 26 doi: 10.1007/s11596–020–2174–4

13. Stellungnahme DGPI, DGGG, DGPM – finaler Stand 31. März 2020; https://dgpi.de/stellungnahme-dgpi-dggg-dgpm-umgang-mit-neugeborenen-sars-cov-2-positiver-muetter/.

14. Michels G, Ochmann U, Cranen R: Mutterschutz – auch im Zeitalter der Coronakrise. Medizinische Klinik Intensivmedizin und Notfallmedizin, 26. März 2020 MEDLINE

15. Mutterschutzgesetz (MuSchG) Betriebliches Beschäftigungsverbot für eine schwangere Frau aufgrund des neuartigen Coronavirus (SARS-CoV-2) COVID-19 „Coronavirus-Krankheit-2019“ – Merkblatt für Arbeitgeber (Stand: 18. März 2020), liegt der Redaktion vor.

16. Rimmer A: Covid-19: doctors in final trimester of pregnancy should avoid direct patient contact. BMJ 2020 Mar 23; 368: m1173

17. Roberts G, Quinton R, Stratton I: Covid-19: doctors in final trimester of pregnancy should avoid direct patient contact. Rapid Response. BMJ 2020 Mar 23; 368: m1173

18. https://www.babyfreundlich.org/fileadmin/user_upload/Stellungnahme2303.pdf

19. https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-covid-19-pregnancy-childbirth-and-breastfeeding