ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2020Konservative oder operative Therapie bei Erstluxation der Patella
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Hintergrund: Die erstmalige Patellaluxation ist häufig die Erstmanifestation einer patellofemoralen Instabilität. Dauerhafte Einschränkungen des Kniegelenkes und das Reluxationsrisiko bestimmen das funktionelle Ergebnis. Über die optimale Behandlung einer erstmaligen Patellaluxation besteht in der Literatur kein Konsens. Entscheidend für ein nachhaltig gutes Behandlungsergebnis ist die realistische Einschätzung des Rezidivrisikos.

Methode: Zur Identifikation geeigneter Stratifizierungsmodelle in Hinblick auf das Reluxationsrisiko erfolgte eine systematische Literaturrecherche in OvidSP (eine Suchmaschine für Volltextdatenbanken) und der Datenbank MEDLINE.

Ergebnisse: In zehn eingeschlossenen Studien wurden acht Risikofaktoren identifiziert, die mit der Rezidivrate nach erstmaliger Patellaluxation assoziiert waren. Sechs Arbeiten zeigten ein höheres Risiko bei jungen Patienten, insbesondere bei unter 16-Jährigen. Dem Geschlecht der Patienten konnte kein eindeutiger Einfluss zugeschrieben werden. Bilaterale Instabilitäten wurden in zwei Studien als Risikofaktor gefunden. Den größten Einfluss in jeweils sechs von acht Studien hatten die anatomischen Risikofaktoren Patella alta und Trochleadysplasie. Eine Metaanalyse von fünf Studien ergab für die Patella alta ein Odds Ratio (OR) von 4,259 (95-%-Konfidenzintervall: [1,9; 9,188]). Zudem waren ein pathologisch erhöhter „tibial-tuberosity-to-trochlear-groove“(TT-TG)-Abstand und die femoralseitige Ruptur des medialen patellofemoralen Ligamentes (MPFL) mit höheren Rezidivraten assoziiert. Ein sehr hohes Risiko für eine Reluxation ergab sich bei mehreren, in Kombination vorliegenden Risikofaktoren.

Schlussfolgerung: Das Reluxationsrisiko nach erstmaliger Patellaluxation ist mit zahlreichen Risikofaktoren verbunden, wobei deren Kombination das Risiko noch weiter erhöht. Publizierte Stratifizierungsmodelle erlauben eine Einschätzung des individuellen Risikoprofils. Patienten mit geringem Risikoprofil können der konservativen Therapie zugeführt werden. Bei Patienten mit hohem Reluxationsrisiko sollte eine primär operative Therapie erwogen werden.

LNSLNS

Die Patellaluxation ist mit sechs Ereignissen pro 100 000 Einwohner eine häufige Kniegelenkverletzung in Deutschland (1). Trotz vieler Übersichtsarbeiten, in denen die operative und die konservative Therapie einander gegenübergestellt werden, wird die optimale Behandlung einer erstmaligen Patellaluxation immer noch kontrovers diskutiert. Während abgescherte Knorpel- oder Knorpel-Knochen-Fragmente operativ refixiert oder bei unzureichender Fragmentgröße entfernt werden, besteht über die Therapie in Abwesenheit solcher Begleitverletzungen bisher kein Konsens (2, 3, 4, 5, 6). Rezidivierende Episoden patellofemoraler Instabilität sind mit einer hohen Inzidenz von Knorpelschäden (70–86 %) vergesellschaftet (7, 8) und schränken die Teilnahme der meist jungen Patienten am aktiven Leben erheblich ein (9). Die langfristige Vermeidung erneuter Luxationsereignisse sollte daher Ziel jeglicher Therapieansätze sein, für deren Erfolg der initiale Patientenkontakt entscheidend ist.

Gemäß aktueller Literatur geht die konservative Therapie mit vergleichsweise hohen Reluxationsraten von bis zu 66 % einher (4, 5). Die Aussagekraft der meisten Studien wird jedoch durch heterogene Patientenkollektive, unzureichende Beachtung relevanter Risikofaktoren sowie den Vergleich mit unterschiedlichen, teilweise obsoleten Operationstechniken limitiert (10). Vor dem Hintergrund überholter Dogmen oder mangels evidenzbasierter Alternativen wird häufig zunächst ein konservativer Therapieversuch empfohlen (11, 12). Dabei stehen zur Abschätzung des Reluxationsrisikos verschiedene prädiktive Risikostratifizierungsmodelle zur Verfügung, die die Entscheidungsfindung nach gründlicher Analyse vorhandener Risikofaktoren unterstützen können (13, 14, 15, 16, 17). Der Trochleadysplasie, der Patella alta, dem Patella Tilt und dem „tibial-tuberosity-to-trochlear-groove“ (TT-TG)-Abstand kommen dabei besondere Bedeutung zu, da diese ebenso wie Beinachsendeformitäten, tibiale und femorale Torsionsfehler den physiologischen Lauf der Patella beeinflussen und somit eine Luxation begünstigen können (14, 18, 19, 20) (Grafik 1). Zudem scheinen bilaterale Instabilitäten, junges Patientenalter sowie das Geschlecht einen Einfluss auf das Reluxationsrisiko zu haben (12). Die meisten Modelle berücksichtigen jedoch nur eine begrenzte Auswahl heterogen definierter Risikofaktoren mit variablen Grenzwerten, sodass sich für den Erstbehandler ohne Weiteres kaum eine einheitliche Empfehlung ableiten lässt (14, 21, 22, 23).

Schematische Darstellung anatomischer Risikofaktoren für eine patellofemorale Instabilität
Grafik 1
Schematische Darstellung anatomischer Risikofaktoren für eine patellofemorale Instabilität

Ziel dieser Arbeit war es daher, auf Grundlage eines systematischen Reviews erstmalig eine evidenzbasierte Handlungsempfehlung zur Therapie der Erstluxation der Patella zu formulieren. Im Zentrum stand die Frage, welcher Patient nach dem Erstereignis einer Patellaluxation mit niedrigem Reluxationsrisiko von einer konservativen Therapie profitieren kann und bei wem aufgrund eines hohen Rezidivrisikos eine primär operative Therapie erwogen werden sollte. Wir gingen von der Hypothese aus, dass Patienten, die nach erstmaliger Patellaluxation wahrscheinlich von der konservativen Therapie profitierten, durch eine individuelle Risikostratifizierung identifizierbar seien.

Methode

Um die Transparenz zu steigern und das statistische Verzerrungsrisiko zu minimieren, wurde die Suchstrategie entsprechend den „(revised) assessment of multiple systematic reviews“(R-AMSTAR)-Kriterien erstellt (24, 25).

Suchstrategie und Auswahl der Studien

Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche mittels OvidSP (Wolters Kluwer), einer Suchmaschine für Volltextdatenbanken, in allen EBM-Datenbanken (EBM, evidenzbasierte Medizin) sowie in MEDLINE gemäß den PRISMA-Kriterien (PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) (26). Gesucht wurde nach Literatur, die bis zum 11. April 2019 veröffentlicht wurde. Die detaillierte Suchstrategie ist in eTabelle 1 dargestellt.

Suchstrategie
eTabelle 1
Suchstrategie

Die Artikel wurden anhand von Titeln, Abstracts, Volltexten und Referenzen der eingeschlossenen Volltexte durch zwei unabhängige Autoren (FJ und KP) ausgewählt und durch Gespräche mit Experten aus dem Bereich „patellofemorale Instabilität“ ergänzt (24, 25). Berücksichtigt wurden wissenschaftliche Artikel in englischer und deutscher Sprache. Die Ein- und Ausschlusskriterien sind im Kasten aufgeführt. Bei Unstimmigkeiten wurden diese zur Konsensfindung diskutiert. Gelang dies nicht, wurde ein dritter Autor (BP) hinzugezogen. Für die Darstellung der Studienauswahl wurde das PRISMA-Statement gewählt (27).

Ein- und Aussschlusskriterien
Kasten
Ein- und Aussschlusskriterien

Bewertung der Studienqualität

Zur Bewertung der methodischen Qualität eingeschlossener Studien wurde die Methodological Index for Non-randomized Studies(MINORS)-Checkliste (28) verwendet. Bei Unstimmigkeiten zwischen den beiden Reviewern (FJ, KP) wurde erneut ein dritter Autor (BP) hinzugezogen. Das Verzerrungspotenzial der eingeschlossenen Studien wurde anhand der Newcastle-Ottawa-Scale (NOS) bewertet (29).

Datenanalyse/Statistik

Aus den eingeschlossenen Studien wurden die Reluxationsrate, Risikofaktoren sowie damit verbundene Odds Ratios (OR), Hazard Ratios (HR) oder Relative Risiken (RR) für eine Reluxation extrahiert und deskriptiv zusammengefasst (Tabelle 1a–c). Für den Risikofaktor Patella alta wurde auf Basis des adjustierten OR aus fünf Studien mit Angabe eines OR (13, 14, 15, 17, 30) ein Random-Effects-Modell gerechnet. Für alle übrigen Risikofaktoren konnte aufgrund großer Heterogenität sowohl der betrachteten Effektschätzer als auch der definierten Cut-off-Werte keine weiterführende statistische Auswertung erfolgen. Die statistische Auswertung wurde mit SPSS Statistics Version 24.0.0.0 (IBM Corporation, IBM Inc., Armonk, NY, USA), und mit der Software R (R Core Team 2019, R Foundation for Statistic Computing, Wien, Österreich) durchgeführt. Für den Grad der Heterogenität im Random-Effects-Modell wurden die Schätzer für tau^2 (Methode: „restricted maximum likelihood“) sowie Higgin’s l^2 berechnet.

Eingeschlossene Studien: Studiencharakteristika und analysierte Risikofaktoren
Tabelle 1a-c
Eingeschlossene Studien: Studiencharakteristika und analysierte Risikofaktoren

Ergebnisse

Der R-AMSTAR-Score für dieses systematische Review betrug 34/44 Punkte. Die initiale Recherche ergab 185 Studien. Nach Identifikation von Duplikaten verblieben 174 Studien. Zwei weitere Studien aus anderen Quellen wurden durch Expertengespräche identifiziert, Damit wurden 176 Studien in die Vorauswahl aufgenommen. Nach Durchsicht von Titeln und Abstracts wurden weitere 155 Studien ausgeschlossen, sodass 21 Volltexte auf Eignung überprüft wurden. Davon wurden 10 Studien eingeschlossen (Grafik 2).

Studienauswahl gemäß PRISMA statement (<a class=27)" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/118269-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/118269-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/04/img243274772.gif" />
Grafik 2
Studienauswahl gemäß PRISMA statement (27)

Studieneigenschaften

Eingeschlossen wurden zwei Fallkontrollstudien (13, 14), vier retrospektive Kohortenstudien (16, 30, 31, 32), eine prospektive Kohortenstudie (17), eine retrospektive Vergleichsstudie (22) und zwei retrospektive Fallserien (15, 33). Sieben Arbeiten hatten Evidenzlevel III (13, 14, 16, 17, 22, 30, 31) und drei Evidenzgrad IV (15, 32, 33). Gemäß NOS wurden die Studien mit 5–9 von 9 möglichen Sternen bewertet, was einem mäßigen, durch Studiendesigns bedingten Verzerrungspotenzial der eingeschlossenen Studien entsprach (eTabelle 2).

Verzerrungsrisiko der eingeschlossenen Studien gemäß Newcastle-Ottawa-Scale (NOS)
eTabelle 2
Verzerrungsrisiko der eingeschlossenen Studien gemäß Newcastle-Ottawa-Scale (NOS)

Reluxationsrate

Die Reluxationsrate unter konservativer Therapie wurde in allen Studien untersucht und betrug 17–66 % (13, 14, 15, 17, 22, 30, 31, 32, 33), wobei der Nachuntersuchungszeitraum 1,3 (15) bis 12,4 Jahre (30) betrug (Tabelle 1a).

Risikofaktoren für rezidivierende Patellaluxationen

Neben demografischen Daten wie Alter und Geschlecht wurden vor allem anatomische Risikofaktoren identifiziert. Tabelle 1b zeigt die Häufigkeit der einzelnen Risikofaktoren, deren Einfluss auf die Reluxationsrate ist in Tabelle 1c dargestellt. Studienabhängig wurde die entsprechende Risikoerhöhung als OR, HR oder RR angegeben.

Alter

Sieben der zehn Studien beschrieben ein junges Patientenalter zum Zeitpunkt der Erstluxation beziehungsweise eine nicht abgeschlossene Skelettreife als Risikofaktor (13, 14, 15, 16, 17, 22, 30). Während die Altersgrenzen zwischen ≤ 16 und < 25 Jahren variierten, wurde in anderen Studien eine altersunabhängige Kategorisierung in offene beziehungsweise geschlossene Wachstumsfugen vorgenommen. Ausschließlich Sanders et al. beschrieben bei Patienten mit unreifem Skelett eine geringere Rezidivrate mit abnehmendem Alter bei Erstluxation (HR 0,77) (33).

Geschlecht

Acht Studien untersuchten das Reluxationsrisiko in Abhängigkeit vom Geschlecht der Patienten. Christensen et al. beschrieben ein höheres Reluxationsrisiko für Mädchen und junge Frauen verglichen mit männlichen Patienten (OR 1,5) (30). Alle anderen Studien fanden keinen signifikanten Unterschied (13, 14, 15, 16, 17, 22, 33).

Bilaterale Instabilität

In zwei Studien wurde eine bekannte Luxationsanamnese der Gegenseite als Risikofaktor untersucht und war jeweils mit einer dreifach erhöhten Reluxationswahrscheinlichkeit assoziiert (14, 15).

Patella alta

Der Einfluss der Patella alta auf die patellofemorale Instabilität wurde in acht von zehn Studien untersucht. Sowohl die Definition – einerseits mittels Insall-Savati-Ratio (ISR), andererseits mithilfe des Caton-Deschamps-Index (CDI) – als auch die Grenzwerte (zwischen > 1,2 und ≥ 1,3 [ISR] beziehungsweise ≥ 1,3 und > 1,45 [CDI]), die für das Vorliegen einer Patella alta sprechen, waren jedoch uneinheitlich (Grafik 1a). In sieben Arbeiten wurde bei Patella alta ein deutlich erhöhtes Reluxationsrisiko beobachtet (OR ≤ 10,4/HR ≤ 10,6), lediglich Lewallen et al. fanden keinen signifikanten Einfluss (13, 14, 15, 17, 22, 30, 33). Bei statistischer Betrachtung der fünf Studien mit Angabe eines OR (13, 14, 15, 17, 30) ergab sich ein gemeinsamer Schätzer für das OR von 4,259 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von [1,974, 9,188] und einem p-Wert < 0,001 bei allerdings deutlicher Heterogenität der Studien (Higgin´s I^2 = 76,51 % beziehungsweise tau^2 = 0,5764; Grafik 3).

Metaanalyse mit Random Effects Model zur Einflussanalyse des Risikofaktors „Patella alta“
Grafik 3
Metaanalyse mit Random Effects Model zur Einflussanalyse des Risikofaktors „Patella alta“

Trochleadysplasie

Die Trochleadysplasie wurde in acht Studien als einer der Hauptrisikofaktoren für rezidivierende Patellaluxationen gewertet, wobei zur Graduierung überwiegend die Klassifikation der morphologischen Dysplasieform nach Dejour herangezogen wurde (14, 15, 17, 22, 30, 33). Eine Arbeit definierte die Trochleadysplasie mithilfe des Sulkuswinkels, der den Winkel zwischen lateraler und medialer Trochleafacette beschreibt (13). Das Vorliegen einer Trochleadysplasie ging mit einem OR von 2,57 (16) bis 18,95 (17) beziehungsweise einem HR von 23,7 (33) bezogen auf das Reluxationsrisiko einher.

TT-TG-Abstand

Der Einfluss eines pathologisch erhöhten TT-TG-Abstandes auf die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Patellaluxation wurde in sieben Studien untersucht (13, 14, 17, 22, 30, 32, 33). Die Definition des mittels Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) bestimmten pathologischen Grenzwertes variierte zwischen > 14 mm und > 20 mm. Während eine Studie keinen signifikanten Einfluss des TT-TG auf die Reluxationsrate zeigen konnte (13), wurde in den übrigen Studien ein OR von 1,47 (14) bis 12,74 (17) beziehungsweise ein HR von 18,7 (33) und ein RR von 6,4 gefunden (32).

Lokalisation der MPFL-Ruptur

Die Lokalisation der Ruptur des medialen patellofemoralen Ligamentes (MPFL) nach Erstluxation erwies sich in einer Studie als Prädiktor für eine hohe Reluxationsrate (31). 32 % aller Patienten mit femoralseitiger MPFL-Ruptur erlitten nach erstmaliger Patellaluxation im 7-Jahres Follow-up eine Reluxation, während die Rezidivrate bei intraligamentären beziehungsweise patellarseitigen Rupturen nur 9 % beziehungsweise 0 % betrug (31).

Diskussion

In der vorliegenden systematischen Übersichtsarbeit wurden zehn Studien identifiziert, die das Reluxationsrisiko der Patella nach erstmaligem Luxationsereignis mithilfe prädiktiver Modelle untersuchten.

Die Reluxationsrate unter konservativer Therapie betrug studienabhängig 17–66 % (13, 14, 15, 17, 22, 30, 31, 32, 33), mit heterogenen Nachuntersuchungszeiträumen von 1,3 (15) bis 12,4 Jahren (30), was die Variabilität der Reluxationsraten erklären könnte.

Für junge Patienten < 18 Jahre wurde ein erhöhtes Reluxationsrisiko (13, 14, 15, 17, 30) gefunden, das mit abnehmendem Alter (< 16 Jahre) weiter deutlich anstieg (OR 11,8) (14). Während der Reifezustand der Wachstumsfugen keinen Einfluss zu haben schien (16), fanden Arendt et al. ein erhöhtes Risiko bei nicht abgeschlossenem Längenwachstum (OR 4,05) (13). Allein Sanders et al. berichteten bei Adoleszenten über ein diskret erhöhtes Risiko mit zunehmendem Alter (HR 1,3) (33). Das weibliche Geschlecht war nur in einer von vier Studien mit einem gering erhöhten Reluxationsrisiko assoziiert, weshalb wir hier keine klare Aussage erkennen konnten (16, 22, 30). Zwei Arbeiten zeigten eine erhöhte ipsilaterale Reluxationswahrscheinlichkeit bei stattgehabter kontralateraler Patellaluxation (OR 3,05–3,17) (14, 15).

Hauptaugenmerk der meisten Studien zur Einschätzung des Reluxationsrisikos waren die anatomischen Risikofaktoren (30).

Mit einem ISR von ≥ 1,3 (OR 3,0/8,4) (13, 17) beziehungsweise > 1,2 (OR 1,36) (14) oder einem CDI von ≥ 1,3 (OR 10,4/HR 10,6) war die Patella alta einer der Hauptrisikofaktoren (22, 30, 33). Interessanterweise konnten Arendt et al. in ihrer MRT-basierten Analyse zwar ein erhöhtes Reluxationsrisiko bei pathologischer ISR zeigen, nicht jedoch bei pathologisch erhöhtem CDI (13). Messungen der Patellahöhe im MRT ergeben jedoch bekanntlich höhere Werte als im Röntgen mit durchschnittlichen Differenzen von 0,18 (CDI) beziehungsweise 0,11 (ISR), sodass der Grenzwert des CDI in dieser Studie möglicherweise einer messbedingten Verzerrung unterlag (34).

Ein zweiter Hauptrisikofaktor war die Trochleadysplasie, die das Reluxationsrisiko bereits in leichtgradiger Ausprägung (Trochleawinkel > 145 ° beziehungsweise > 154 °, Dejour Typ A) erhöhte (13, 14, 17, 22). Mit zunehmendem Schweregrad (Typen B–D) zeigte sich eine deutliche Risikosteigerung (7,21 versus OR 18,95) (17). Dies wird durch mehrere Studien bestätigt, wenngleich mit variablem OR beziehungsweise HR (13, 16, 30, 33), was durch die hohe Inzidenz dysplastischer Trochleae (85 % nach Dejour) (18) in Verbindung mit einer nur mittelmäßigen Interrater-Reliabilität der Klassifikation erklärbar ist (35). Zudem verzichteten insbesondere Studien mit auffallend hohen OR oder HR auf eine weitere Differenzierung entsprechender Subkategorien (17, 30, 33).

Große Aufmerksamkeit gilt einem pathologisch erhöhten TT-TG, wobei in der Literatur unterschiedliche Grenzwerte beschrieben sind. Aufgrund variierender Beugegrade im CT und MRT kann dieser Wert lagerungsbedingten Messdifferenzen unterliegen, beispielsweise durch die tibiale Schluss(-außen)rotation in voller Extension (36). Während ein TT-TG von 9,4–13,6 mm bei Erwachsenen als normwertig gilt (37, 38), identifizierten Balcarek et al. einen TT-TG von ≥ 16 mm als kritischen Grenzwert (OR 1,47) (14), was Hevesi et al. indirekt bestätigten (22). Deutlich erhöht war das Reluxationsrisiko bei einem TT-TG von ≥ 20 mm (OR bis 12,74 beziehungsweise HR 18,7), sodass dies aus unserer Sicht die Grenze der konservativen Therapie darstellen sollte, insbesondere, wenn der physiologische Lauf der Kniescheibe klinisch gestört ist (17, 30, 33). Alternativ zum TT-TG wurde der Abstand zwischen Tuberositas tibiae und der medialen Begrenzung des hinteren Kreuzbandes (PCL) als Indikator postuliert (TT-PCL-Abstand) (36). Dieser hängt nicht von der Rotationsstellung des Kniegelenkes ab und ihn zu bestimmen kann bei nicht zweifelsfrei identifizierbarer Trochlearinne – wie bei der Trochleadysplasie – vorteilhaft sein. Ein TT-PCL-Abstand ≥ 24 mm gilt als pathologisch (36).

Die Analyse der berücksichtigten Literatur verdeutlicht, dass das Reluxationsrisiko nicht an einzelnen Risikofaktoren bemessen werden kann. Jaquith et al. fanden bei Kindern mit Trochleadysplasie nach durchschnittlich 1,3 Jahren ein Rezidivrisiko von 56 %, das bei gleichzeitig vorliegender Patella alta und kontralateraler Luxationsanamnese auf 88,4 % anstieg (15). Balcarek et al. berechneten mit dem Patella Instability Severity(PIS)-Score ein 5-fach erhöhtes Reluxationsrisiko, wenn die Kombination vorliegender Risikofaktoren einen Punktwert ≥ 4 ergab (eTabelle 3a) (14). Mit dem Recurrent Instability of the Patella(RIP)-Score lässt sich analog ein Reluxationsrisiko zwischen 0 % (0–1 Punkte) und 80 % (4–5 Punkte) prognostizieren (eTabelle 3b) (22). Schließlich zeigten Arendt et al., dass Kinder im Wachstum mit Patella alta und Sulcuswinkel ≥ 154 ° mit 78,5 % ein deutlich höheres Reluxationsrisiko hatten als ausgewachsene Jugendliche ohne Risikofaktoren (7,7 %) (13).

Modelle zur Risikostratifizierung
eTabelle 3
Modelle zur Risikostratifizierung

Der Einfluss einzelner anatomischer Risikofaktoren ist dann besonders groß, wenn die patellofemorale Kinematik gestört wird (Maltracking), wie durch eine Trochleadysplasie, einen pathologischen TT-TG oder eine Patella alta (14, 17, 30, 33, 39). Auch wenn eine prospektive Validierung der genannten Scoring-Systeme bisweilen aussteht, kann deren klinische Anwendung auf Grundlage der vorliegenden Ergebnisse durchaus empfohlen werden. Während im Rahmen der analysierten und beschriebenen Scoring-Systeme nur eine Auswahl relevanter Faktoren berücksichtigt wird, bietet die vorliegende Arbeit eine erweiterte Einschätzung in der Literatur beschriebener Risikofaktoren. Die geringste Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv haben demnach Patienten > 18 Jahre, mit einem CDI/ISR < 1,2, einem TT-TG < 16 mm und einem Trochleasulkuswinkel von < 145 °, ohne kontralaterale Patellaluxation. Das Reluxationsrisiko beträgt dann im ersten Jahr 0–5,8 % beziehungsweise 13,8 % bei Kindern > 14 Jahre (13, 15, 16, 22). Da bei 90 % aller Erstluxationen jedoch mindestens ein anatomischer Risikofaktor vorliegt, resultieren abhängig vom vorliegenden Risikofaktor Rezidivraten von 22,7 % nach 2 Jahren (13) bis 0 % nach 10 Jahren (22). Bei Kindern mit einem einzelnen Risikofaktor beträgt das Reluxationsrisiko 30 % (15).

Limitationen

Die Evidenz der eingeschlossenen Studien ist insgesamt niedrig, da die in der Literatur vorhandenen randomisierten kontrollierten Studien (RCT) nicht die für die Fragestellung notwendigen Einschlusskriterien erfüllten. Aufgrund heterogener Definitionen und Grenzwerte der untersuchten Risikofaktoren war eine Metaanalyse zur statistischen Untermauerung der Aussagekraft dieser Arbeit nur für den Risikofaktor Patella alta durchführbar. Zudem wurden Risikofaktoren wie valgische Beinachsendeformitäten, Torsionsdeformitäten oder die laterale Trochleainkliniation (19) in keiner Arbeit berücksichtigt.

Resümee

Die genaue Kenntnis vorliegender Risikofaktoren ist essenziell für eine individuelle und risikoorientierte Beratung von Patienten nach erstmaliger Patellaluxation. PIS- oder RIP-Score sind praktische Tools zur schnellen Risikostratifizierung. Sie erlauben durch eine grobe Kategorisierung individueller Risikoprofile die Planung der weiteren Therapie im klinischen Alltag. Patienten mit niedrigem Risikoprofil können aufgrund eines niedrigen Reluxationsrisikos von der konservativen Behandlung profitieren. Bei Patienten mit einem hohen Risikoprofil sollte eine primär operative Therapie erwogen werden, um osteochondrale Läsionen durch rezidivierende Luxationsereignisse zu vermeiden. Neben der ausführlichen Patientenaufklärung über das individuelle Risikoprofil ist die Konsultation eines Spezialisten auf dem Gebiet der patellofemoralen Instabilität dringend zu empfehlen, um das optimale Therapiekonzept zu planen.

Danksagung

Wir bedanken uns bei Frau Alexandra Höller, Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, für die Unterstützung bei der statistischen Auswertung und die Erstellung von Grafik 3. Außerdem möchten wir uns bei Herrn Benedikt Brozat, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sporttraumatologie im Krankenhaus Köln-Merheim, für die grafische Gestaltung von Grafik 1 bedanken.

Interessenkonflikt
PD Dr. Balcarek bekam Vortragshonorare von Otto Bock, Medi und Arthrex.

Dr. Dirisamer erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit sowie für Vorträge von Arthrex.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 8. 2019, revidierte Fassung angenommen: 10. 2. 2020

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Paola Koenen
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sporttraumatologie
Krankenhaus Köln-Merheim
Universität Witten/Herdecke
Ostmerheimer Straße 200
51109 Köln
koenenp@kliniken-koeln.de

Zitierweise
Frings J, Balcarek P, Tscholl P, Liebensteiner M, Dirisamer F, Koenen P on behalf of AGA Komitee Knie-Patellofemoral: Conservative versus surgical treatment for primary patellar dislocation—a systematic review to guide risk stratification.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 279–86. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0279

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen:
www.aerzteblatt.de/20m0279 oder über QR-Code

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ARCUS Kliniken Pforzheim: PD Dr. med. Peter Balcarek
Orthopädie und Sporttraumatologie, HUG-Hôpitaux Universitaires Genève, Genf, Schweiz: Dr. med. Philippe Tscholl
Universitätsklinik für Orthopädie Innsbruck, Medizinische Universität Innsbruck, Österreich: Prof. PD Dr. Mag. Michael Liebensteiner, PhD
Orthopädie & Sportchirurgie Linz, UMIT – Private Universität für Gesundheitswissenschaften, Medizinische Informatik und Technik, Hall in Tirol, Österreich: Dr. med. Florian Dirisamer
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Krankenhaus Köln-Merheim, Universität Witten/Herdecke, Köln: Dr. med. Paola Koenen
Schematische Darstellung anatomischer Risikofaktoren für eine patellofemorale Instabilität
Grafik 1
Schematische Darstellung anatomischer Risikofaktoren für eine patellofemorale Instabilität
Studienauswahl gemäß PRISMA statement (27)
Grafik 2
Studienauswahl gemäß PRISMA statement (27)
Metaanalyse mit Random Effects Model zur Einflussanalyse des Risikofaktors „Patella alta“
Grafik 3
Metaanalyse mit Random Effects Model zur Einflussanalyse des Risikofaktors „Patella alta“
Ein- und Aussschlusskriterien
Kasten
Ein- und Aussschlusskriterien
Eingeschlossene Studien: Studiencharakteristika und analysierte Risikofaktoren
Tabelle 1a-c
Eingeschlossene Studien: Studiencharakteristika und analysierte Risikofaktoren
Suchstrategie
eTabelle 1
Suchstrategie
Verzerrungsrisiko der eingeschlossenen Studien gemäß Newcastle-Ottawa-Scale (NOS)
eTabelle 2
Verzerrungsrisiko der eingeschlossenen Studien gemäß Newcastle-Ottawa-Scale (NOS)
Modelle zur Risikostratifizierung
eTabelle 3
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