Therapie von COVID-19-Patienten: Auch die Kardiologen sind gefordert

Kardiovaskuläre Schäden als Vorerkrankung oder als Komplikation der SARS-CoV-2-Infektion sind bei der Behandlung von COVID-19-Patienten zu berücksichtigen – zumal sie die Prognose der Betroffenen erheblich verschlechtern. Europäisches Fallregister LEOSS ist angelaufen.

Ob das SARS-CoV-2-Virus die Herzmuskelzellen direkt schädigt oder indirekt über die durch Infektion ausgelösten entzündlichen Prozesse und Immunreaktionen, ist noch nicht abschließend geklärt. Fotos: yodiyim/iStock; DebahutiBhattacharya/stock.adobe.com [m]

Zwar stehen bei Covid-19-Patienten Symptome der Atemwege und der Lunge im Vordergrund, doch das Coronavirus SARS-CoV-2 greift auch das Herz an, wie mehrere Studien aus China und aus Italien berichten. Dass bislang nur wenige kardiologische Daten von Patienten aus Deutschland vorliegen, nahmen die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und das Science Media Center zum Anlass, die internationale Erkenntnislage jeweils per Webinar darzustellen. Danach sind bei der Versorgung von SARS-CoV-2-Infizierten auch „die Kardiologen gefordert“, so DGK-Präsident Prof. Dr. med. Andreas Zeiher.

Der Direktor der Medizinischen Klinik III am Universitätsklinikum Frankfurt/Main betonte, dass die vorliegenden Studien die Notwendigkeit bestärken, kardiovaskuläre Schäden als Vorerkrankung oder als Komplikation bei der Behandlung von COVID-19-Patienten zu berücksichtigen. „Es besteht ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen einem ‚cardiac injury‘ und der Mortalität von Patienten mit COVID-19“, so Zeiher.

Troponin, Interleukin-6 und Serumferritin erhöht

Nach einer retrospektiven Analyse aus China von 191 Patienten mit im Labor bestätigter SARS-CoV-2-Infektion starben 54 und 137 überlebten. Die Todesopfer litten häufiger an Herzinsuffizienz (52 % vs. 12 %) und akuten Herzschädigungen (59 % vs. 1 %). Risikoprädiktoren für einen letalen Ausgang waren Alter, sequenzielles Organversagen, hohe D-Dimer-Spiegel bei Aufnahme sowie hohe Konzentrationen an Troponin, Interleukin-6 und Serumferritin. Zudem wiesen die Verstorbenen häufiger Komorbiditäten auf wie Hypertonie (48 % vs. 23 %), Diabetes (31 % vs. 14 %) und koronare Herzkrankheit (24 % vs. 1 %). Bemerkenswert ist allerdings, dass auch Patienten ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen, aber mit hohen Troponin-Werten ein erhöhtes Mortalitätsrisiko hatten. Noch ist nicht klar, welche konkreten Mechanismen und Zusammenhänge hinter diesem Effekt stehen.

Auch Prof. Dr. med. Steffen Massberg, Direktor der medizinischen Klinik und Poliklinik I der Ludwig-Maximilians-Universität München, bestätigte, dass an seiner Klinik der Anteil an kardiovaskulären Erkrankungen bei Patienten mit COVID-19, die einen schweren Verlauf haben, überrepräsentiert ist. Allerdings, so gibt der Kardiologe zu bedenken, „sind Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen typischerweise ältere Patienten – meist mit Begleiterkrankungen –, die eine schwere Infektion vielleicht auch schlechter verkraften können.“ Insofern sei es wichtig, die Daten auf Confounder zu prüfen – wie zum Beispiel das Alter. „Wir brauchen mehr Zahlen, um die einzelnen Einflussgrößen gut differenzieren zu können“, so Massberg.

Chinesische Studien sehen auch den chronischen Bluthochdruck als eigenständigen Risikofaktor für einen schwerwiegenden Verlauf der COVID-19-Erkrankung an. Für Massberg ist die bisherige Datenqualität für eine solche Aussage nicht ausreichend: „Wir haben in relativ kurzer Zeit sehr viele Daten akquiriert. Aber die Charakterisierung der Hypertoniepatienten, wie gut sie eingestellt waren, wie viele und welche Medikamente sie genommen haben, fehlt.“ Hier warte man in den nächsten Wochen auf spezifischere Auswertungen aus Europa und den USA.

Um die Datenlage zu verbessern, wurde Anfang März auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) mit dem Deutschen Zentrum für Infektionsforschung (DZIF) ein europäisches Fallregister aufgelegt, in dem klinische Daten für Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion gesammelt werden. Dieses LEOSS-Register (Lean European Open Survey for SARS-CoV-2 Infected Patients) zeichnet sich dadurch aus, „dass alle gesammelten Daten zur gemeinsamen Analyse an die wissenschaftliche Gemeinschaft gehen“, so Prof. Dr. med. Thomas Eschenhagen, Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Bis 6. April hätten bereits 430 Kliniken ihre Daten eingespeist, „Danach weisen fast 50 % der COVID-Patienten eine kardiovaskuläre Vorerkrankung auf“ (https://leoss.net/statistics#symptoms).

ACE-Hemmer und Sartane nicht absetzen

Eine deutliche Absage erteilten die Kardiologen der neulich geäußerten Hypothese, dass ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (ARB, Sartane) – die Basis der Therapie von Hypertonie und Herzinsuffizienz – den Verlauf der COVID-19-Erkrankung negativ beeinflussen könnten. Hauptargument für diesen Verdacht ist, dass das SARS-CoV-2-Virus die transmembrane Form des Angiotensin-konvertierenden Enzyms 2 (ACE2) als Rezeptor für den Zelleintritt nutzt. Nach tierexperimentellen Studien wird ACE2 durch Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) hochreguliert. „Bislang gibt es keine belastbaren klinischen Daten, dass Patienten aufgrund der Einnahme von ACE-Hemmern und Sartanen einen schlechteren Verlauf bei einer SARS-CoV-2-Infektion haben könnten“, betonte Eschenhagen. Auch die DGK und die Deutsche Hochdruckliga raten derzeit davon ab, diese Wirkstoffgruppen abzusetzen. Derzeit nehmen in Deutschland täglich mindestens 16 Millionen Menschen ACE-Hemmer und etwa 8 Millionen noch zusätzlich Sartane ein.

Eine möglicherweise positive Auswirkung der ACE-Hemmer und Sartane auf die COVID-19-Erkrankung will Eschenhagen nicht bestätigen. Eine Hochregulierung von ACE2 durch RAAS-Inhibitoren könnte theoretisch von Vorteil sein, weil die antioxidative und antiinflammatorische Wirkung des Enzyms dem Zytokinsturm bei schweren COVID-19-Verläufen vielleicht entgegenwirkt. „Doch die Datenlage ist unsicher“, meint der Phramakologe. Die Fachgesellschaften bitten daher die Ärzteschaft, ihre Patienten dahingehend aufzuklären, nicht eigenmächtig ihren Therapieplan abzuändern oder Medikamente abzusetzen.

Deutsche Kliniken registrieren zurzeit weniger Patienten mit akuten Herzinfarkten und Schlaganfällen. Massberg führt das auf Verunsicherung und Angst der Betroffenen vor einer SARS-CoV-2-Infektion im Krankenhaus zurück. Doch die Räumlichkeiten der COVID-19-Patienten seien strikt von Nichtinfizierten getrennt: „Die Patienten werden streng kohortiert“, so Massberg. „Auch wenn COVID-19 derzeit im Mittelpunkt des öffentlichen Interesses steht – andere Erkrankungen hören nicht auf zu existieren.“ Man dürfe beispielsweise nicht vergessen, dass selbst ein optimal versorgter Herzinfarkt eine Letalität von 5 % aufweist. Bei Abstrichen der Versorgungsqualität dieses kardialen Notfalls nehme die Sterblichkeit „ganz schnell andere Ausmaße an“.

Eine weiterhin qualitativ hochwertige Betreuung der Herzpatienten in Deutschland ist auch Zeiher ein Anliegen: „Dyspnoe und Husten – die häufigsten Initialsymptome von COVID-19-Infizierten – sind klassische Symptome von Patienten mit akuter Lungenembolie, dekompensierter Herzinsuffizienz, hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz, symptomatischer Aortenklappen-stenose und lebensbedrohlichen Arrhythmien.“ Daran sei differenzialdiagnostisch auch bei der Erstaufnahme der Patienten zu denken.

Dass kardiale Symptome wie Atemnot jetzt im Kontext der COVID-Pandemie auch von Ärzten anders interpretiert werden können, dafür gebe es Hinweise aus China, so Massberg. Wichtige Versorgungszeiten hätten sich extrem verlängert – wie die Dauer bis zur Krankenhausaufnahme, des Beginns der PTC sowie der Revaskularisation: „einfach weil die Fokussierung auf COVID-19 lag“.

Die Pandemie verändert das Wissenschaftssystem

Auf ein anderes Phänomen wies Prof. Dr. med. Stefanie Dimmeler vom Institut für kardiovaskuläre Regeneration der Universität Frankfurt/Main hin: „Es ist wichtig zu betonen, dass sich das Wissenschaftssystem während der Pandemie verändert.“ So seien in den letzten Monaten circa 3 000 Publikationen rund um COVID-19 im Open Access veröffentlicht worden, um das aktuelle Wissen in der Community zu teilen. „Die Berichte, die aus Laboren oder Kliniken stammen, sind nicht kontrolliert, so wie man es normalerweise tun würde. Man darf sie daher nicht als Statement oder Fazit auffassen, sondern als Beiträge der Wissenschaftler zur Wissenschaft“, so Dimmeler.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1620
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Literatur

1. Science Media Center: Transkript „COVID-19 und das Herz“. https://www.sciencemediacenter.de/fileadmin/user_upload/Press_Briefing_Zubehoer/Press_Briefing_Transkript_COVID-19_und_das_Herz_06042020.pdf (last accessed on 7 April 2020).

2. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK): DGK-Webinar: Kardiovaskuläre Erkrankungen in den Zeiten von Corona – Was müssen wir wissen? https://dgk.org/news/dgk-webinar-kardiovaskulaere-erkrankungen-in-den-zeiten-von-corona-was-muessen-wir-wissen/ (last accessed on 7 April 2020).

3. Zhou F, Yu T, Du R, et al.: Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395 (10229): 1054–62

4. Bonow RO, Fonarow GC, O‘Gara PT, Yancy CW: Association of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) With Myocardial Injury and Mortality. JAMA Cardiol 2020; 10.1001/jamacardio.2020.1105. doi:10.1001/jamacardio.2020.1105

5. Schlimpert V: Update zu RAAS-Inhibitoren bei COVID-19 – eher schützend als schädlich. https://www.kardiologie.org/covid-19/herz-und-gefaesse/update-zu-raas-inhibitoren-bei-covid-19---eher-schuetzend-als-sc/17869100 (last accessed on 7 April 2020).