ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2020SARS-CoV-2: Vorgehen in der Krebstherapie
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Foto: picture alliance/Phanie
Foto: picture alliance/Phanie

Krebspatienten haben ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19. Für Ärzte stellt sich nun die Frage, ob sie bei ihren Patienten eine onkologische Therapie initiieren oder diese besser verschieben sollten. Verschiedene Kriterien helfen bei der Entscheidung.

Das individuelle Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19 hängt von Art und Stadium der spezifischen Krebs-entität, therapieassoziierter Immunsuppression sowie von Alter, Komorbidität und SARS-CoV-2-Exposition ab. Bei der Entscheidungsfindung über die Fortsetzung oder den Aufschub einer spezifischen Tumortherapie muss das Risiko einer verstärkten Immunsuppression oder Hyperinflammation gegenüber der Prognoseverschlechterung der zugrunde liegenden Krebserkrankung abgewogen werden. Evidenz dazu gibt es bisher noch nicht, Entscheidungen müssen aber täglich getroffen werden.

Der aktuelle Weg besteht aus einer Kombination von Empfehlungen aus ähnlichen Krankheitssituationen mit CARV („community-acquired respiratory viruses“), Empfehlungen basierend auf Experteneinschätzungen, raschem Verarbeiten von Evidenz aus dem europäischen Register LEOSS (Lean European Open Survey on SARS-CoV-2 Infected Patients) und der zeitnahen Aktualisierung der Empfehlungen in einem Onlineportal [1, 2].

Häufiger schwerer Verlauf

Da die gesamte Bevölkerung gleichermaßen immunologisch naiv gegenüber SARS-CoV-2 ist, gibt es keinen Grund, eine unterschiedliche Infektionsrate bei unterschiedlichen Kollektiven anzunehmen. Epidemiologische Daten aus China, erste Daten aus dem Fallregister LEOSS und mündliche Aussagen italienischer Kollegen unterstützen die Annahme einer vergleichbaren Infektionsrate [3, 4]. Relativ niedrige Fallzahlen bei Patienten mit Krebserkrankungen sind möglicherweise auf ihr ausgeprägtes Hygienebewusstsein zurückzuführen. Aktuell geht man von schweren Krankheitsverläufen bei etwa 20 % der COVID-19-Erkrankten aus, Intensivpflichtigkeit ist in etwa 4 % der Fälle anzunehmen [5, 6]. Die Letalität ist aktuell noch schwer zu beziffern [7]. Wesentliche Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf sind fortgeschrittenes Alter sowie kardiovaskuläre und pulmonale Vorerkrankungen [8].

Es gibt nur wenige Patienten, etwa diejenigen mit akuter Leukämie, die aufgrund ihrer Krebserkrankung selbst ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf haben. Hoch vulnerabel sind vor allem Patienten mit ausgeprägter therapieassoziierter Immunsuppression [3, 4]. Ein höheres Risiko für schwere Verläufe bei Krebspatienten konnte bereits für andere CARV-Infektionen gezeigt werden [9].

Während sich CARVs bei immunkompetenten Patienten meist mit milden Erkältungen manifestieren, kommt es bei Krebspatienten überproportional häufig zu Pneumonien mit einer assoziierten Mortalität zwischen 10 % und 25 % [10–12]. Eine Übertragbarkeit auf Infektionen durch SARS-CoV-2 wird durch erste Fallserien unterstützt: Eine Serie von 18 Krebspatienten berichtete von einem schweren Verlauf bei 7 von 18 (39 %) infizierten Patienten [3]. Eine weitere Analyse von 28 infizierten Krebspatienten ermittelte eine Komplikationsrate bei 15 von 28 (54 %), insgesamt verstarben 8 der 28 (29 %) Patienten [4]. In beiden Studien wurde das Risiko für einen schwerwiegenden Krankheitsverlauf durch eine kurz zuvor stattgehabte Tumortherapie erhöht.

Zum Vorgehen bei Krebspatienten gibt es bisher keine belastbare Evidenz. Die Entscheidungskriterien für Durchführung oder Verzögerung einer Krebstherapie sind in der Grafik zusammengefasst.

COVID-19: Entscheidungskriterien für die Krebstherapie
Grafik
COVID-19: Entscheidungskriterien für die Krebstherapie

Die Prognose von Krebserkrankungen hat sich in den letzten Jahrzehnten stetig verbessert. Allein die Angst vor COVID-19 darf nicht zu einem prophylaktischen oder unbegründeten Aussetzen der Tumortherapie führen und somit die Krankheitskontrolle verschlechtern.

Prognose nicht verschlechtern

Bei manifester COVID-19-Erkrankung ist es oft sinnvoll, konventionelle Chemotherapien aufzuschieben oder auszusetzen. Andererseits sind einige gezielte Therapien (Targeted Therapies) wenig immunsuppressiv und ihre Fortsetzung wahrscheinlich unproblematisch.

Genauere Ausführungen auch zu einzelnen Krankheitsentitäten sind den spezifischen Empfehlungen der Fachgesellschaften zu entnehmen [13]. Vor Einleitung komplikationsträchtiger Maßnahmen wie einem großen chirurgischen Eingriff mit nachfolgender Intensivpflichtigkeit oder einer allogenen Stammzelltransplantation muss gewährleistet sein, dass ausreichend Kapazität vorhanden ist, potenzielle Komplikationen zu beherrschen.

Krebspatienten wird besondere Achtsamkeit empfohlen. Dazu gehören vor allem für Patienten unter immunsuppressiver Therapie die hygienische Händedesinfektion, Mund-Nasen-Schutz und die freiwillige soziale Isolation. Weitere Maßnahmen sind Nutzung telefonischer und elektronischer Arzt-Patienten-Kommunikation, kontaktlose Temperaturerfassung, sofortige und gegebenenfalls wiederholte Testung auf SARS-CoV-2 bei Zeichen einer Infektion des Respirationstraktes sowie die rasche bildgebende Diagnostik mittels CT-Thorax bei Symptomen einer Infektion des unteren Respirationstraktes.

Wenn verfügbar, wird im stationären Umfeld die Testung aller neu aufgenommenen Patienten auf SARS-CoV-2 empfohlen. Die Zahl der ambulanten Wiedervorstellungen sollte auf das Nötigste reduziert werden. Aufgrund der hohen Kontagiösität hat SARS-CoV-2 ein hohes Potenzial für nosokomiale Ausbrüche. In der bereits zitierten Fallserie onkologischer Patienten hatten 8 von 28
(28 %) Fällen die Infektion im Krankenhaus erworben [4]. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, auch auf die Gesundheit des Personals zu achten. Dazu gehören neben ausreichend Platz und Schutzkleidung die Möglichkeit der Testung auf SARS-CoV-2 und das Bewusstsein für (a)typische Symptome von COVID-19, um Infizierte frühzeitig zu identifizieren. Vor dem Hintergrund der mangelnden Evidenz sind Empfehlungen für Patienten mit COVID-19 generell und für Krebspatienten im Besonderen eine große Herausforderung.

Basierend auf einem breiten Spektrum an Leitlinien zu Infektionen, zum Beispiel zu CARV bei Krebspatienten, konnte von den deutschsprachigen onkologischen Fachgesellschaften dennoch innerhalb von 2 Wochen eine spezifische Leitlinie zum Management bei COVID-19 erstellt werden [14].

Leitlinie zu COVID-19

Die Leitlinie enthält allgemeine und spezifische Behandlungsoptionen bei COVID-19 mit antiviralen beziehungsweise antiinflammatorischen Substanzen sowie Empfehlungen zur Supportivtherapie. Das Online-format erlaubt eine rasche Aktualisierung innerhalb weniger Tage, um dem zunehmenden Erkenntnisgewinn Rechnung zu tragen.

Mit der Zunahme gezielter Therapien wird die Einschätzung von Risiko und Benefit eines jeden einzelnen Medikaments in Ausnahmesituationen wie der SARS-CoV-2- Pandemie für klinisch tätige Ärzte fast unmöglich. Vor dem Hintergrund fehlender Evidenz werden dennoch Empfehlungen nachgefragt. Eine Option, dem zu begegnen, sind Expertenumfragen.

Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) und die Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie haben nationale Expertenmeinungen bei Leitlinienautoren zum Management gezielter Therapien bei Krebspatienten mit COVID-19 eingeholt und publiziert [15].

Parallel werden bereits seit einigen Wochen Krebspatienten mit COVID-19 regelhaft in das LEOSS-Register in die Subgruppe der Patienten mit malignen Erkrankungen eingetragen. Für dieses Patientenkollektiv fließen Informationen zum Krankheitsstatus und der aktuellen Therapie mit ein. Dadurch können die Experteneinschätzungen zur Krebstherapie während der SARS-CoV-2 Pandemie durch echte Daten ergänzt und ersetzt werden.

Prof. Dr. med. Marie von Lilienfeld-Toal

Dr. med. Maria Madeleine Rüthrich

Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin II
Hämatologie und Internistische Onkologie

Viktoria Mathies

UniversitätsTumorCentrum,
Universitätsklinikum Jena

Dr. rer. medic. Sebastian Wingen-Heimann

Universitätsklinikum Köln
Klinik I für Innere Medizin
AG Kohorten in der Infektionsforschung

Prof. Dr. med. Jörg Janne Vehreschild

Universitätsklinikum Frankfurt
Medizinische Klinik 2

Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann
Medizinischer Leiter DGHO
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie

Interessenkonflikte:
Prof.von Lilienfeld-Toal erhielt Beraterhonorare von Oncopeptides und Cancer Drug Development Forum sowie Vortragshonorare von Takeda, Merck Group und Cancer Drug Development Forum.
Prof. Vehreschild erhielt Forschungsstipendien und Vortragshonorare von Merck, MSD, Gilead, Pfizer, Astellas Pharma, Basilea sowie Vortragshonorare von Back Bay Strategies.
Die Autoren Rüthrich, Mathies, Wingen-Heimann, Wörmann erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Dieser Artikel unterliegt nicht dem Peer-Review-Verfahren

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1620
oder über QR-Code.

1.
Register „Lean European Open Survey on SARS CoV II Infected Patients (LEOSS)“; https://leoss.net
2.
Onlineportal Onkopedia; https://www.onkopedia.com
3.
Liang, W., et al., Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol, 2020. 21(3): p. 335–337 20)30096-6">CrossRef
4.
Zhang, L., et al., Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: A retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Ann Oncol, 2020 CrossRef
5.
ESOIC, M., ESICM Webinar – Update on Coronavirus. 2020, European Society Of Intensive Care Medicine.7Guan, W.J., et al., Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med, 2020.
6.
Wu, Z. and J.M. McGoogan, Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, 2020 CrossRef MEDLINE
7.
von Lilienfeld-Toal, M., et al., Community acquired respiratory virus infections in cancer patients-Guideline on diagnosis and management by the Infectious Diseases Working Party of the German Society for haematology and Medical Oncology. Eur J Cancer, 2016. 67: p. 200–212 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.
RKI. SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19). 2020 03.04.2020]; Available from: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html.
9.
Ljungman, P., et al., Outcome of pandemic H1N1 infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Haematologica, 2011. 96(8): p. 1231–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Chemaly, R.F., et al., A multicenter study of pandemic influenza A (H1N1) infection in patients with solid tumors in 3 countries: early therapy improves outcomes. Cancer, 2012. 118(18): p. 4627–33 CrossRef MEDLINE
11.
Schnell, D., et al., Risk factors for pneumonia in immunocompromised patients with influenza. Respir Med, 2010. 104(7): p. 1050–6 CrossRef MEDLINE
12.
https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/covid19-overview]
13.
https://www.dgho.de/arbeitskreise/i-k/infektionen
14.
https://www.onkopedia.com/de/de/onkopedia/guidelines/de/onkopedia/guidelines/coronavirus-infektion-covid-19-bei-patienten-mit-blut-und-krebserkrankungen/@@guideline/html/index.html
COVID-19: Entscheidungskriterien für die Krebstherapie
Grafik
COVID-19: Entscheidungskriterien für die Krebstherapie
1.Register „Lean European Open Survey on SARS CoV II Infected Patients (LEOSS)“; https://leoss.net
2.Onlineportal Onkopedia; https://www.onkopedia.com
3.Liang, W., et al., Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol, 2020. 21(3): p. 335–337 CrossRef
4.Zhang, L., et al., Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: A retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Ann Oncol, 2020 CrossRef
5.ESOIC, M., ESICM Webinar – Update on Coronavirus. 2020, European Society Of Intensive Care Medicine.7Guan, W.J., et al., Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med, 2020.
6.Wu, Z. and J.M. McGoogan, Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, 2020 CrossRef MEDLINE
7.von Lilienfeld-Toal, M., et al., Community acquired respiratory virus infections in cancer patients-Guideline on diagnosis and management by the Infectious Diseases Working Party of the German Society for haematology and Medical Oncology. Eur J Cancer, 2016. 67: p. 200–212 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.RKI. SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19). 2020 03.04.2020]; Available from: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html.
9.Ljungman, P., et al., Outcome of pandemic H1N1 infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Haematologica, 2011. 96(8): p. 1231–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Chemaly, R.F., et al., A multicenter study of pandemic influenza A (H1N1) infection in patients with solid tumors in 3 countries: early therapy improves outcomes. Cancer, 2012. 118(18): p. 4627–33 CrossRef MEDLINE
11. Schnell, D., et al., Risk factors for pneumonia in immunocompromised patients with influenza. Respir Med, 2010. 104(7): p. 1050–6 CrossRef MEDLINE
12.https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/covid19-overview]
13.https://www.dgho.de/arbeitskreise/i-k/infektionen
14.https://www.onkopedia.com/de/de/onkopedia/guidelines/de/onkopedia/guidelines/coronavirus-infektion-covid-19-bei-patienten-mit-blut-und-krebserkrankungen/@@guideline/html/index.html

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