ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2020Exit-Stragegie: Debatte um die Schrittfolge

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Exit-Stragegie: Debatte um die Schrittfolge

Beerheide, Rebecca

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Experten aus Medizin und Wissenschaft sowie politische Entscheidungsträger debattieren seit einigen Tagen um mögliche Schritte aus den Beschränkungen des öffentlichen Lebens in der Pandemie. Klar ist: Auch ohne politisches oder epidemiologisches Drehbuch, braucht es gute Kommunikation.

Geschlossene Spielplätze und Parks sind derzeit Alltag. Foto: TeamDaf/stock.adobe.com
Geschlossene Spielplätze und Parks sind derzeit Alltag. Foto: TeamDaf/stock.adobe.com

Es ist zu früh, Öffnungen jetzt vorzunehmen. Aber es ist nie zu früh, über Kriterien für Öffnungen nachzudenken“, mahnte der Vorsitzende des Deutschen Ethikrates, Prof. Dr. theol. Peter Dabrock, am 7. April. Die Debatte um eine Strategie zurück zu einem öffentlichen Leben, wird umso intensiver, je länger die Schließungen anhalten. Mitte April (nach Redaktionsschluss dieser Ausgabe) wollen Bund und Länder darüber beraten, ob und in welchen Schritten eine teilweise Öffnung von Geschäften, Ämtern und Schulen wieder möglich ist.

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Wichtig dabei für alle Entscheidungsträger: Gibt es eine spürbare Verlangsamung der Ausbreitung von COVID-19? Und wie viele Intensivbetten sind in den Regionen noch vorhanden? An diesen beiden Kriterien will auch die EU-Kommission ihre europäischen Strategiepläne ausrichten, die ebenfalls nach Redaktionsschluss dieser Ausgabe veröffentlich werden sollen. Als dritte Säule für eine Exit-Strategie nennen viele Autoren die „disziplinierte Einhaltung von Schutzmaßnahmen“ der Bevölkerung.

Für einen deutschen Fahrplan für ein Ende der Einschränkungen gibt es inzwischen mehrere Strategiepapiere unterschiedlicher Institutionen und Autorengruppen, auf die sich die politischen Entscheidungsträger – allen voran Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) sowie die 16 Ministerpräsidentinnen und Ministerpräsidenten – stützen wollen. Dazu zählen die dritte Ad-hoc-Stellungnahme der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina, ein Gutachten aus dem wirtschaftsnahen ifo-Institut sowie ein Thesenpapier rund um mehrere ehemalige Mitglieder des Sachverständigenrates für Gesundheit. Auch ein Vier-Phasen-Papier der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene liegt vor (Kasten).

Schritt für Schritt für Schritt

So unterschiedlich die Autorinnen und Autoren in ihrer Expertise und ihren Empfehlungen beispielsweise für Schul- und Kita-Öffnungen sind, alle Papiere haben drei Forderungen gemeinsam: Mehr Daten zum Verständnis der Pandemie sind notwendig. Das Ende der Schutzmaßnahmen muss schrittweise erfolgen. Und es muss eine offene Kommunikation von Politikern über die Entscheidungswege geben.

Am kontroversesten wird die Ad-hoc-Stellungnahme der Leopoldina diskutiert, die am Osterwochenende vorgestellt wurde: Auf den 19 Seiten fordern 24 Autoren und zwei Autorinnen, dass es bessere Entscheidungsgrundlagen geben müsse, um „verlässlichere Kurzzeitprognosen“ zu ermöglichen. „Dabei sollte die Nutzung von freiwillig bereitgestellten GPS-Daten in Kombination mit Contact-Tracking möglich sein“, heißt es in der Stellungnahme. Außerdem müssten die Daten zu schweren Krankheitsverläufen von COVID-19 in Relation zu anderen Erkrankungen gesetzt werden, fordern die Wissenschaftler. Um die Akzeptanz auch in der Bevölkerung für bleibende Einschränkungen zu gewinnen, müsse für „eine auf Selbstschutz und Solidarität basierende intrinsische Motivation“ geworben werden, die nicht an „Androhung von Sanktionen“ ausgerichtet werden sollte. Medial diskutiert wird vor allem die Empfehlung, Schulen für jüngere Schüler zügiger zu öffnen als für ältere – eine Einschätzung die aus epidemiologischen Gesichtspunkten das Robert Koch-Institut (RKI) nicht teilt.

Die zweite Analyse, die in den politischen Diskurs einfließt, ist ein Aufsatz aus dem Institut für Wirtschaftsforschung, kurz ifo-Institut, bei dem unter der Koordination von ifo-Präsident Prof. Dr. Clemens Fuest und Prof Dr. med. Martin Lohse von der Uni Würzburg auch Prof. Dr. med. Hans-Georg Kräusslich vom Zentrum für Infektiologie Uni Heidelberg, Prof. Dr. med. Ansgar Lohse vom Zentrum für Innere Medizin am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf sowie Prof Dr. Christiane Woopen, früheres Mitglied des Deutschen Ethikrates, mitgewirkt haben. Hier heißt es: „Wir empfehlen den schrittweisen Übergang zu einer am jeweils aktuellen Risiko orientierten Strategie.“

Abstand halten sowie eine Diskussion um das Tragen von Mundbedeckungen gehört zu einer möglichen Exit-Strategie. Foto: picture alliance/Sebastian Gollnow/dpa
Abstand halten sowie eine Diskussion um das Tragen von Mundbedeckungen gehört zu einer möglichen Exit-Strategie. Foto: picture alliance/Sebastian Gollnow/dpa

Risikoadaptierte Strategie

In dieser „risikoadaptierten Strategie“ solle es vor allem darum gehen, die Öffnungen speziell an regionalen Möglichkeiten und Gefährdungen zu orientieren. Dazu werden verschiedene Corona-Taskforce-Gruppen vorgeschlagen, die bundesweite Vorgaben machen und um „regionale Taskforcen“ ergänzt werden. Zudem müssten vor allem Maßnahmen zum Schutz der Risikogruppen starten und die „massive Steigerung der Produktion von Schutzkleidung und -masken in Deutschland“ beginnen. Auch müsse bekannt sein, wie die regionale und überregionale Situation der Beatmungskapazität aussähe. Diese Übersicht gibt momentan das Register der Deutschen Gesellschaft für Intensivmedizin.

In einem weiteren Strategiepapier plädieren eine andere Autorengruppe rund um zwei ehemalige Mitglieder des Sachverständigenrates für Gesundheit (SVR), Prof. Dr. med. Matthias Schrappe und Prof. Der. rer. nat Gerd Glaeske, sowie Pflegemanagerin Hedwig Francois-Kettner und Franz Knieps, Vorstand des Dachverbandes der Betriebskrankenkassen, dass mehr Fachbereiche in eine Exit-Strategie einbezogen werden. Da die Auswirkungen auf die „aktuelle Verfasstheit der gesamten Gesellschaft einwirkt, erscheint zusätzlich eine Mitwirkung von Vertretern der Sozialwissenschaften, Public Health, Ethik, Ökonomie, Rechtswissenschaften und Politikwissenschaft unverzichtbar“, schreibt das Autorenteam.

Zudem müsste die epidemiologische Datenbasis erweitert werden. Die derzeit vorliegenden Daten reichten nicht allein aus, um als Absicherung für die weitreichenden Entscheidungen für das öffentliche Leben zu gelten. Dazu zähle, dass die Zahlen des RKI auch von der Testverfügbarkeit vor Ort und der regionalen Anwendungshäufigkeit beeinflusst werden. „Unter Berücksichtigung dieser anlassbezogenen Teststrategie ist es nicht sinnvoll, von einer sogenannten Verdoppelungszeit zu sprechen und von dieser Maßzahl politische Entscheidungen abhängig zu machen“, heißt es. Durch die täglich aktualisierten Kurven entstehe eine „überzeichnete Wahrnehmung“. Daher sollte diese Zahl „um die Gesamtzahl der asymptomatischen Träger und Genesenen korrigiert“ werden. Dazu gehöre auch, dass COVID-19 durch ein „lokales Herdengeschehen“ in regionalen Clustern, wie beispielsweise dem Landkreis Heinsberg oder auch den stark betroffenen Pflegeheimen, geprägt sei: „SARS-COVID-19 stellt keine homogene, eine ganze Bevölkerung einheitlich betreffende Epidemie dar.“

Prävention für Zielgruppen

Aus diesem Grund müssten auch die allgemeinen Präventionsstrategien speziell mit Blick auf den Winter 2020/2021 präzisiert werden: Dann müssten die derzeitigen Präventionsmaßnahmen durch „zielgruppenorientierte Maßnahmen“ ersetzt werden. „Aufgrund der Komplexität erscheint es nicht zielführend, auf eine einzige Form der Maßnahmen zu setzen, nämlich die unterschiedslose Beschränkung der persönlichen Kontakte.“ Zielgruppe für neue Präventionsstrategien seien dabei vor allem die Menschen mit hohem Alter, Multimorbidität, institutionellem Kontakt mit einem Pflegeheim oder Krankenhaus sowie Menschen, die in einer Region mit einem lokalen Ausbruchsgeschehen leben.

Dabei sollten vor allem in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen der Fokus auf die Eindämmungs- und Schutzstrategien für Patienten, Bewohner aber auch für Mitarbeitende erarbeitet und ergänzt werden. Für Präventionsmaßnahmen in diesem Bereich müssten besonders Pflegeexperten einbezogen werden, heißt es. Für mögliche regionale Ausbrüche der Krankheit müsse es eine „Hochrisiko-Taskforce“ geben, die zügig auf die entstehenden Erkrankungscluster reagieren könnte.

Ähnlich wie die anderen Strategiepapiere warnt das Autorenteam vor den sozialen Ungleichheiten, die durch das aktuelle Pandemie
geschehen entstehen. So sei der Shut-down des öffentlichen Lebens „anfangs in einer unübersichtlichen Situation das richtige Mittel gewesen, birgt aber die Gefahr, die soziale Ungleichheit und andere Konflikte zu verstärken.“ Gerade Menschen mit niedrigem Einkommen sowie Selbstständige treffen die bevölkerungsbezogenen Maßnahmen deutlich stärker als andere Personengruppen, schreiben die Autoren. Auch seien die Lasten in der Gesellschaft nicht gleich verteilt – dazu zählen die psychosozialen Einschränkungen für Familien in kleineren Wohnungen sowie familiäre Gewalt, als auch die Fähigkeit, die eigenen Kinder über einen längeren Zeitraum zu unterrichten.

Debatte um Mund-Nase-Masken

Die Leopoldina zählt zu den Bevölkerungsgruppen, die bei der Bewertung von Überlastung einbezogen werden müssen, auch Alleinerziehende, Migrantinnen und Migranten ohne Sprachkenntnisse, alleinlebende Ältere, psychisch Erkrankte, pflegebedürftige Menschen sowie Menschen ohne Arbeit. „In ärmeren und eher bildungsfernen Schichten fehlen tendenziell materielle, psychische und soziale Ressourcen.“

Einig sind sich die verschiedenen Gutachten in ihrer Einschätzung, dass es zum einen eine Pflicht zu Mund- und Nasenschutz-Masken oder Bedeckungen geben sollte. Zwar ist es wissenschaftlich umstritten, ob Stoffmasken einen ähnlichen Schutz wie medizinische OP-Masken bieten, aber die unterschiedlichen Autorenteams sehen hierin eine Möglichkeit, dass durch Masken eine „Übertragung stark reduziert“ und Restriktionen gelockert werden könnten.

Schutzausrüstungen sowie regelmäßige Tests werden auch für die niedergelassenen Vertragsärztinnen und -ärzte benötigt, die ebenso bald Möglichkeiten bräuchten, den normalen Praxisbetrieb wieder aufzunehmen. Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Gassen, betonte, dass viele Praxen inzwischen die Möglichkeit geschaffen hätten, die Behandlung von Menschen mit Coronaverdacht getrennt zu den übrigen Patienten zu organisieren.

Auch der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Dr. med (I) Klaus Reinhardt, sieht gute Schutzkleidung sowie „regelmäßige Tests für Ärzte und Pfleger“ als wichtig an. „Bundesweit sollte das medizinische und pflegerische Personal von der Praxis über die Klinik und insbesondere im Altenheim regelmäßig und häufig getestet werden“, so Reinhardt

Erklären, erklären, erklären

Alle Gutachten sowie weitere Handreichungen sehen die offene und ehrliche Kommunikation als wichtigstes Mittel, um die Bevölkerung bei den nächsten Schritten mitzunehmen. „Das heißt konkret: immer wieder ehrlich und kritisch zu überprüfen, ob die Maßnahmen für alle oder für einzelne Gruppen weiterhin geeignet, erforderlich und angemessen, sprich verhältnismäßig sind“, betonte Ethikrat-Präsident Dabrock Anfang April. Auch das ifo-Gutachten sieht eine „sachliche, einheitliche, überzeugende und mit unserem Wertesystem in Einklang stehende Kommunikation“ als erforderlich an. Die Leopoldina schreibt: „Die Vermittlung eines realistischen Zeitplans und eines klaren Maßnahmenpaketes zur schrittweisen Normalisierung erhöhen die Kontrollier- und Planbarkeit für alle.“ Im Urteil des Bundesverfassungsgerichts – anlässlich des Gottesdienstverbot an Ostern – heißt es, dass bei den Verboten stetig eine „strenge Prüfung der Verhältnismäßigkeit vorzunehmen ist“. Und RKI-Präsident Prof. Dr. vet. Lothar Wieler betont: Es gebe „nach wie vor keine Blaupause“ für die aktuelle Situation und „nicht immer ein Falsch und Richtig“. Bei zahlreichen Maßnahmen lasse sich über Vor- und Nachteile diskutierten. Vieles müsse ausprobiert werden. „Diese Pandemie gab es so noch nicht“, betonte Wieler Mitte April. Rebecca Beerheide

Überblick über Exit-Strategien und Thesenpapiere

Ad-hoc-Stellungnahme der Leopoldina

Unter dem Titel: „Coronavirus-Pandemie - Die Krise nachhaltig überwinden“ haben 24 Autoren und zwei Autorinnen eine 18-seitige Stellungnahme über das Osterwochenende veröffentlicht. Darunter sind mehrere Mediziner, wie zum Beispiel Prof Dr. med. Thomas Krieg, Vizepräsident der Leopoldina, Medizinische Fakultät Uni Köln, sowie Prof. Dr. med. Heyo Kroemer, Vorstandsvorsitzender der Charité Berlin, und Prof. Dr. med. Claudia Wiesemann, Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, Uni Göttingen.

http://daebl.de/GY14

Gutachten des ifo-Instituts

Mit dem Titel „Die Bekämpfung der Coronavirus-Pandemie tragfähig gestalten“ veröffentlichte Anfang April das ifo-Institut eine Empfehlung. Dazu gehören u. a. die Mediziner Prof. Dr. med. Hans-Georg Kräusslich, Zentrum für Infektiologie Uniklinik Heidelberg, Prof. Dr. med. Gérrad Krause, Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung Braunschweig, Dr. med. Matthias Leonhardt, Dr. med. Ansgar Lohse, Zentrum für Innere Medizin Uniklinik Hamburg-Eppendorf, Prof. Dr. med. Thomas Mansky, TU Berlin, sowie Prof. Dr. Christiane Woopen, Uni Köln.

http://daebl.de/BK41

Thesenpapier mehrerer Sachverständiger für Gesundheit

Das Thesenpapier„Datenbasis verbessern, Prävention gezielt weiterentwickeln, Bürgerrechte wahren“ veröffentlichten Prof. Dr. med. Matthias Schrappe, Uni Köln und ehm. Mitglied des Sachverständigenrates Gesundheit (SVR), Hedwig Francois-Kettner, ehm. Vorsitzende des Aktionsbündnis Patientensicherheit, Dr. med. Matthias Gruhl, Arzt für das Öffentliche Gesundheitswesen, Franz Knieps, Vorstand des BKK-Dachverbandes, Prof. Dr. phil. Holger Pfaff, Uni Köln, sowie Prof Dr. rer. nat. Gerd Glaeske, Uni Bremen und ehem. Mitglied des SVR.

http://daebl.de/UV71

Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH)

In einer Lageeinschätzung der DGKH von Ende März wird eine vier-stufige Strategie vorgeschlagen: Nach Phase 1 („gesellschaftliche Quarantänisierung“) müsse Phase 2 mit der beginnenden Rücknahme der Quarantäne sowie Sicherung hygienischer Rahmenbedingungen und Verhalten beginnen. Phase 3 ist die Aufhebung der Quarantänisierung „unter Beibehaltung der hygienischen Rahmenbedingungen“ sowie Phase 4 Rückkehr des öffentlichen Lebens wie vor der COVID-19-Pandemie. Die DGKH lehnt eine Handy-Ortung insgesamt ab.

http://daebl.de/HU69

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Janine Höffer
am Freitag, 17. April 2020, 16:35

"Choosing Wisely" in der Medizin

Liebe Frau Beerheide, liebe Kollegen,
herzlichen Dank für den Überblick.

Wie wäre es, wenn wir uns einen Überblick verschaffen, indem alle Fachgesellschaften ihre Mitglieder befragen und 5 Empfehlungen zur Überversorgung und Unterversorgung nennen?

Die meisten Patientenkontakte haben die Vertragsärzte der KBV.
Man könnte die Maßnahmen nach der Anzahl der Behandlungsanlässe priorisieren, um mit den häufigen Erkrankungen zu beginnen.
Quelle: KBV

Die "Klug entscheiden" Serie im Ärzteblatt gibt es bereits als Grundlage.

Details zu meinem Vorschlag finden Sie hier:

1. https://www.aerzteblatt.de/dae-plus/serie/49/Klug-entscheiden?aid=210900

2. https://www.aerzteblatt.de/treffer?mode=s&wo=17&typ=1&nid=111950&s=Pandemiegesetz#comments

Mit freundlichen Grüßen
Janine Höffer
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