ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2020Effekte einer intensivierten Versorgung im Vergleich zur üblichen Versorgung bei akuter Nierenschädigung
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Hintergrund: Bei akuter Nierenschädigung (AKI) kann eine – durch ein Frühwarnsystem ausgelöste – fachspezifische Mitversorgung der Patienten Vorteile im Vergleich zur üblichen Versorgung haben.

Methodik: Um Effektschätzer in einer Pilotstudie zu explorieren, erhielten Patienten mit AKI auf den Normalstationen eines Universitätsklinikums entweder eine intensivierte Versorgung (Interventionsgruppe) oder eine übliche Versorgung (Kontrollgruppe). Die Studienteilnehmer wurden den Gruppen randomisiert zugeteilt (DRKS00010530). Die intensivierte Versorgung beinhaltete ein Frühwarnsystem für einen Anstieg der Serum-Kreatinin-Konzentration, ein umgehendes fachspezifisches Konsil und die Ausgabe eines Patientenausweises. Primärer Endpunkt war die Nierenfunktionserholung nach AKI im Index-Kranken­haus­auf­enthalt. Sekundäre Endpunkte umfassten nierenbezogene Komplikationen und Prozessindikatoren.

Ergebnisse: Der Anteil an Patienten, die nach AKI ihre Nierenausgangsfunktion erreichten, lag in der Interventionsgruppe (N = 26) bei 50 % und in der Kontrollgruppe (N = 26) bei 42 % (Odds Ratio: 1,4; 95-%-Konfidenzintervall: [0,5; 4,0], p = 0,58). Von Krankenhausaufnahme bis Entlassung fiel die berechnete glomeruläre Filtrationsrate in der Interventionsgruppe um 3 mL/min/1,73 m2 (1.–3. Quartil: 6; –20) und in der Kontrollgruppe um 13 mL/min/1,73m2 (1.–3. Quartil: 0; –25]; p = 0,09). AKI-Komplikationen wie Hyperkaliämie, Lungenödem und renale Azidose lagen seltener in der Interventionsgruppe vor (15 % versus 39 %; p = 0,03). In der Interventionsgruppe wurden im Vergleich zur Kontrollgruppe häufiger die Ursachen der AKI bestimmt (27 % versus 4 %; p = 0,05), nierenrelevante Medikamente abgesetzt (65 % versus 31 %; p = 0,01) und die AKI-Diagnose in der Patientenakte dokumentiert (58 % versus 37 %; p = 0,03).

Schlussfolgerung: Fachspezifische Konsile, die über ein AKI-Frühwarnsystem gestützt werden, scheinen einen patientenbezogenen Nutzen aufzuweisen. Die erhobenen Untersuchungsergebnisse bedürfen der Überprüfung in größeren randomisierten kontrollierten Studien.

LNSLNS

Die akute Nierenschädigung (AKI), gemäß der ICD-Klassifikation akutes Nierenversagen N 17.9, ist mit circa 4–21 % eine der häufigsten und kostenintensivsten Akuterkrankungen stationär behandelter Patienten (1, 2, 3, 4, 5, 6). Patienten mit AKI entwickeln häufiger eine chronische Niereninsuffizienz (Hazard Ratio: 2,7 [7]) beziehungsweise terminale Niereninsuffizienz (Hazard Ratio: 4,8 [7]). Die Prävalenz der chronischen Niereninsuffizienz wird in Deutschland mit circa zwei Millionen betroffenen Personen angegeben [8]. Kardiorenale Komplikationen einschließlich Tod, chronische Dialyse, Abfall der Nierenfunktion, Herzinsuffizienz und Schlaganfall treten häufiger nach AKI als nach Myokardinfarkt auf (Hazard Ratio 1,4 [9]). Insbesondere ist eine unerkannte oder verzögert behandelte AKI ein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte Krankenhausletalität (1). Auf der Basis von Kostenerhebungen aus England und Kanada (10, 11) werden hochgerechnet auf Deutschland jährlich circa eine Milliarde Euro für die Behandlung der AKI und AKI-Komplikationen ausgegeben.

Die Fachgesellschaften fordern eine dringliche multimodale Behandlung, bei der auslösende Faktoren sowie Komplikationen umgehend erkannt und behoben werden (12, 13). Expertise für Behandlungsempfehlungen kann mittels eines fachspezifischen Konsils angefordert werden. Eine ambulante Nachsorge sollte eingeleitet werden. Dennoch bestehen Versorgungsdefizite in Diagnosestellung und Akutbehandlung. In circa 75 % der Fälle wird die Diagnose nicht gestellt und oft wird die Therapie um Tage verzögert eingeleitet. Unter 10 % der Patienten werden fachspezifisch mitbetreut (1, 14, 15, 16). In einer Befragung von Ärzten, die an der Behandlung von Patienten mit AKI in insgesamt 423 Krankenhäusern beteiligt waren, wurden bei der schwersten Verlaufsform, der dialysepflichtigen AKI, Nephrologen nur in 22 % der Fälle involviert (17). Die Diagnose AKI kann sich schwierig gestalten, weil die diagnostische Relevanz eines Kreatinin-Anstiegs nicht nur mithilfe von zwei verschiedenen Trennwerten der Kreatinin-Konzentration, sondern auch unter Beachtung von zwei verschiedenen Zeitfenstern beurteilt werden muss. Erschwerend kommt der initial häufig asymptomatische Verlauf hinzu. Als Möglichkeit, Ärzte bei der Diagnosestellung und Weiterbehandlung zu unterstützen, gelten AKI-Frühwarnsysteme, gegebenenfalls in Kombination mit fachspezifischer Mitbehandlung. Eine kurze Zusammenfassung der wichtigsten Effekte von AKI-Frühwarnsystemen in randomisierten kontrollierten Studien findet sich in eTabelle 1.

Sekundäre Endpunkte: Maßnahmen, Verlauf und Dokumentation
Tabelle
Sekundäre Endpunkte: Maßnahmen, Verlauf und Dokumentation
Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien zu stationären Frühwarnsystemen für akute Nierenschädigung
eTabelle 1
Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien zu stationären Frühwarnsystemen für akute Nierenschädigung

In der vorliegenden explorativen randomisierten kontrollierten Studie wurden die Variabilität von Effektschätzern und Machbarkeitsindikatoren einer intensivierten Versorgung im Vergleich zur üblichen Versorgung von Patienten mit AKI erhoben.

Patienten und Methoden

Suchalgorithmus zur Detektion von akuter Nierenschädigung

In der Voruntersuchung und der explorativen randomisierten Studie wurde ein im Krankenhausinformationssystem programmierter AKI-Suchalgorithmus verwendet. Er basierte auf der Beurteilung von zumindest zwei vorliegenden Serum-Kreatinin-Konzentrationen und identifizierte eine Erhöhung gemäß der Empfehlungen der „Kidney Disease Improving Global Outcomes“ (KDIGO)-Initiative (12). Dabei wurde auch ein Anstieg um > 50 % des vorherigen Werts innerhalb von maximal sieben Tagen beziehungsweise um > 0,3 mg/dL (> 26,4 μmol/L) innerhalb von maximal zwei Tagen oder um > 0,5 mg/dL (> 44 μmol/L) auf > 4,0 mg/dL (> 354 μmol/L) detektiert. Die Diurese wurde für die AKI-Detektion nicht berücksichtigt.

Studiendesign

Voruntersuchung

Vorbereitend wurden am Universitätsklinikum der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg mit 1 130 stationären Betten und circa 45 000 stationären Fällen pro Jahr folgende Parameter in einem achtmonatigen Untersuchungszeitraum erhoben:

  • die Inzidenz
  • Beginn und Ende (Datum/Uhrzeit) der AKI
  • die Verteilung der betroffenen Patienten auf den Fachabteilungen und den Normalstationen
  • der Konsil-Status.

Explorative randomisierte Studie

Studiendesign und Vorgehensweise in der randomisierten Studie werden im eKasten beschrieben. Die im Rahmen des Konsils durchgeführten Maßnahmen bei AKI folgten einem standardisierten Protokoll basierend auf den KDIGO-Empfehlungen (12). Entsprechende Maßnahmen sind im Kasten 1 aufgelistet.

Fachspezifisches Konsil bei akuter Nierenschädigung
Kasten 1
Fachspezifisches Konsil bei akuter Nierenschädigung
Ausführliche Darstellung der explorativen randomisierten Studie
eKasten
Ausführliche Darstellung der explorativen randomisierten Studie

Ethische Bewertung und Registrierung

Die zuständige Ethikkommission wurde vorab über die Datenerhebung im Rahmen der Voruntersuchung informiert; für die Teilnahme an der explorativen randomisierten Studie wurden ein positives Votum der Ethikkommission und die schriftliche Einwilligung der Patienten eingeholt (EK 171/13, EK 61/14). Die randomisierte Studie wurde im Deutschen Register Klinischer Studien registriert (DRKS00010530).

Studienpopulation der explorativen randomisierten Studie

Eingeschlossen wurden auf den Normalstationen behandelte Männer und Frauen im Alter von mindestens 18 Jahren mit AKI, die eine schriftliche Einverständniserklärung abgegeben hatten. Ausschlusskriterien waren chronische Dialysepflichtigkeit, Nierentransplantation, Behandlung auf einer nephrologischen beziehungsweise intensivmedizinischen Station, Infektion mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) oder Hepatitisviren, Schwangerschaft oder Teilnahme an einer Studie zur Medikamenten- beziehungsweise Medizinproduktprüfung.

Endpunkte

Primärer Endpunkt der explorativen randomisierten Studie war die Nierenfunktionserholung nach AKI, definiert als Anteil der Patienten, bei denen die Nierenausgangsfunktion wieder erreicht wurde beziehungsweise als Änderung der eGFR im Index-Kranken­haus­auf­enthalt von Aufnahme bis Entlassung. Die Erreichung der Nierenausgangsfunktion war dabei definiert als Anstieg der berechneten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) bis zur Krankenhausentlassung auf mindestens 90 % des Ausgangswertes (6). Sekundäre Endpunkte waren nierenbezogene Komplikationen und Prozessindikatoren der klinischen Versorgung und des Studienaufwands (Kasten 2).

Sekundäre Endpunkte der explorativen randomisierten Studie
Kasten 2
Sekundäre Endpunkte der explorativen randomisierten Studie

Statistische Analyse

Die Normalverteilungsannahme wurde mittels Histogrammen überprüft. Bei Normalverteilung wurden Mittelwert und Standardabweichung, andernfalls Median sowie Abstand zwischen 1. und 3. Quartil angegeben. Für parametrische Zweigruppenvergleiche wurde der Student T-Test, für nichtparametrische Zweigruppenvergleiche der Mann-Whitney-U-Test durchgeführt. Für dichotome Variablen wurde der Chi-Quadrat-Test beziehungsweise Fisher‘s Exact Test für 2-Gruppenvergleiche angewendet. Da es sich um eine explorative Studie handelte, wurden die p-Werte als deskriptive p-Werte verwendet und nicht für Multiplizität adjustiert.

Ergebnisse

Voruntersuchung

Während der Voruntersuchung wurden 30 367 Patienten stationär behandelt. Die AKI-Inzidenz lag bei 4,2 % (1 267/30 367 Patienten). Etwa die Hälfte der AKI-Erkrankten (49,6 %) wurden auf Normalstationen versorgt (eTabelle 2). Davon wurde die Mehrheit auf chirurgischen Fachabteilungen (42,0 %), gefolgt von internistischen (36,7 %) und neurologischen Fachabteilungen (9,5 %) behandelt (eGrafik a). Bei über  85 % der Patienten trat der diagnoseweisende Serum-Kreatinin-Anstieg zwischen 8 und 15 Uhr auf (eGrafik b). Auf Normalstationen wurde ein fachspezifisches Konsil in 8,4 % der Fälle (53/629) angefordert. Die Konsilanforderung erfolgte im Durchschnitt 2,8 Tage nach dem diagnoseweisenden Serum-Kreatinin-Anstieg.

Ergebnisse der Voruntersuchung zur randomisierten Pilotstudie
eGrafik
Ergebnisse der Voruntersuchung zur randomisierten Pilotstudie
Voruntersuchung
eTabelle 2
Voruntersuchung

Explorative randomisierte Studie: Patientenfluss und -charakterisierung

Das AKI-Frühwarnsystem detektierte 96 Patienten mit diagnoseweisendem Serum-Kreatinin-Anstieg (Grafik 1). Nach Ausschluss von 44 Patienten wurden 52 Patienten mit AKI eingeschlossen. Die Studiengruppen waren vergleichbar hinsichtlich Demografie, Komorbidität, aufnehmender Fachabteilung, Aufnahmestatus, Nierenfunktion zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme, AKI-Stadien und bezüglich des Spektrums AKI auslösender Faktoren (eTabelle 3). Der Aufwand für Screening, Randomisierung und Patientenaufklärung lag pro Patient im Mittel bei 28,7 ± 3,7 min. Die Datendokumentation wurde in 147,9 ± 32,9 min pro Patient bewältigt.

Flussdiagramm für Patienten der randomisierten Pilotstudie
Grafik 1
Flussdiagramm für Patienten der randomisierten Pilotstudie
Patientencharakteristika und Intervention
eTabelle 3
Patientencharakteristika und Intervention

Explorative randomisierte Studie: Verlauf der Nierenfunktion

In der Interventionsgruppe erreichten 50 % und in der Kontrollgruppe 42 % der Patienten ihre Nierenausgangsfunktion (Odds Ratio mit Kontrollgruppe als Referenz: 1,4; 95-%-Konfidenzintervall [0,5; 4,0], p = 0,58) (Grafik 2a). Von Krankenhausaufnahme bis Entlassung fiel die eGFR in der Interventionsgruppe um –3 mL/min/1,73 m2 (1.–3. Quartil: [6; −20]) und in der Kontrollgruppe um –13 mL/min/1,73 m2 (1.–3. Quartil: [0; −25]; p = 0,09) (Grafik 2b). AKI-Komplikationen wie Hyperkaliämie, Lungenödem und renale Azidose kamen seltener in der Interventionsgruppe als in der Kontrollgruppe vor (p = 0,03) (Grafik 3), wobei dieser Gruppenunterschied vor allem auf der gehäuft auftretenden Hyperkaliämie in der Kontrollgruppe beruhte (Tabelle). Patienten mit AKI-Komplikationen wiesen in der Hälfte der Fälle das AKI-Stadium 1 auf (Tabelle). Eine neu diagnostizierte chronische Niereninsuffizienz beziehungsweise die Verschlechterung einer bereits bekannten chronischen Niereninsuffizienz innerhalb eines Jahres nach AKI zeigte sich bei 3 von 11 (27,3 %) Patienten der Interventionsgruppe und bei 3 von 8 (37,5 %) Patienten der Kontrollgruppe, p > 0,99. In beiden Studiengruppen wurden innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung jeweils sieben Patienten stationär aufgenommen. Dabei zeigte sich eine wiederholte AKI in der Interventionsgruppe bei keinem und in der Kontrollgruppe bei vier Personen (Tabelle).

Primärer Endpunkt: Nierenfunktionserholung
Grafik 2
Primärer Endpunkt: Nierenfunktionserholung
Sekundäre Endpunkte
Grafik 3
Sekundäre Endpunkte

Explorative randomisierte Studie: Dokumentation und Maßnahmen

Patienten der Interventionsgruppe erhielten häufiger umgehend ein fachspezifisches Konsil als die Kontrollgruppe (65 % versus 4 %, p < 0,001) (eTabelle 3). Das Konsil erfolgte in der Interventionsgruppe im Median am Tag des AKI-Beginns und in der Kontrollgruppe zwei Tage nach AKI-Beginn (p = 0,003) (eTabelle 3). Die AKI-Diagnose wurde häufiger in den Akten der Patienten mit intensivierter als mit üblicher Versorgung vermerkt (Grafik 2). Auslösende Faktoren für eine AKI blieben in der Interventionsgruppe seltener undokumentiert und unbehandelt als in der Kontrollgruppe (4 % versus 27 %, p = 0,05).

In der Interventionsgruppe wurden nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) häufiger abgesetzt und Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems öfter pausiert im Vergleich zur Kontrollgruppe (Grafik 2). Bei 13,6 % der Patienten mit intensivierter, aber bei keinem Patienten mit üblicher Versorgung wurde die Empfehlung zur ambulanten fachspezifischen Nachkontrolle der Nierenfunktion gegeben (Tabelle). Die Dokumentation der Diurese und das Körpergewicht, die AKI-Diagnose im Entlassungsarztbrief, die AKI-Kodierung (ICD N17.9x) sowie die Empfehlung für hausärztliche Nachkontrolle der Nierenfunktion unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen.

Diskussion

Nach einer retrospektiven Voruntersuchung wurden auf Normalstationen behandelte Patienten mit AKI einer intensivierten oder üblichen Versorgung randomisiert zugeordnet. In der Voruntersuchung fanden sich relevante Patientenzahlen und Endpunkte sowie eine auf die Gesamtzahl der behandelten Patienten bezogene, ausgewogene Verteilung der Patienten über die Normalstationen. Der AKI-Beginn war überwiegend während der Kernarbeitszeit und ein fachspezifisches Konsil wurde selten angefordert.

Die randomisierten Untersuchungsgruppen schienen strukturgleiche Patientenkohorten zu sein. In der Interventionsgruppe erfolgte ein fachspezifisches Konsil um ein Mehrfaches häufiger und zwei Tage früher als in der Kontrollgruppe.

Der Anteil an Patienten, die ihre Nierenausgangsfunktion erreichten, betrug 50 % beziehungsweise 42 % bei intensivierter beziehungsweise üblicher Versorgung. Von Krankenhausaufnahme bis Entlassung fiel die eGFR in der Interventionsgruppe um −3 mL/min/1,73 m2 und in der Kontrollgruppe um −13 mL/min/1,73 m2. Bei Patienten der Interventionsgruppe wurden Medikamente häufiger angepasst und AKI-Komplikationen lagen seltener vor als in der Kontrollgruppe: Zudem blieben bei der intensivierten Versorgung AKI-Ursachen seltener undokumentiert. Die Diagnose der akuten Nierenschädigung wurde in der Interventionsgruppe häufiger in der Patientenakte dokumentiert als in der Kontrollgruppe. Die sektorenübergreifende Kommunikation bezüglich AKI war in beiden Untersuchungsgruppen suboptimal.

Eine US-amerikanische, nichtrandomisierte Studie ohne AKI-Frühwarnsystem zeigte, dass eine AKI bei fachspezifischer Mitbetreuung seltener zu mittleren und schweren Stadien fortschritt (3,3 %) – im Vergleich zur üblichen Versorgung (12,9 %) (18). In einer systematischen Übersicht fand sich in nichtrandomisierten Originalarbeiten, in denen AKI-Frühwarnsysteme mit einer klinischen Aktion verknüpft wurden, eine höhere Anzahl von nephroprotektiven Maßnahmen (2). Eine randomisierte Studie ohne Behandlungsempfehlungen konnte keine Effekte eines AKI-Frühwarnsystems, aber ausgeprägte Versorgungsdefizite, einschließlich der Fortführung der NSAID-Gabe, bei Patienten mit AKI nachweisen (19). In einer koreanischen nichtrandomisierten Qualitätssicherungsstudie wurde eine häufigere Nierenfunktionserholung berichtet für Patienten, die mit einem AKI-Frühwarnsystem und damit verknüpfter fachspezifischer Mitbetreuung behandelt wurden (20). Ein um circa einen Tag verkürzter Kranken­haus­auf­enthalt für Patienten mit AKI wurde in einer schrittweisen, clusterrandomisierten Studie aus dem Vereinigten Königreich gefunden, wenn das AKI-Frühwarnsystem mit dem Verweis auf ein klinisches Maßnahmenbündel verknüpft war (21).

Daten zur Epidemiologie sowie Deskription und Quantifizierung des Versorgungsdefizits beziehungsweise Lösungsansätzen wurden jüngst publiziert (2, 16, 17). Informationen zur Machbarkeit und potenziellen Effekten einer – durch das AKI-Frühwarnsystem ausgelösten – intensivierten Mitbetreuung von Patienten mit AKI liegen jedoch für den deutschsprachigen Raum nicht vor. Rezente klinische Studien mit Effektnachweis einer fachspezifischen Intervention waren nicht randomisiert (18, 20), nutzten kein AKI-Frühwarnsystem (18) oder führten keine fachspezifische Mitbetreuung durch (19, 21, 22). In keiner randomisierten Studie wurde das Auftreten von AKI-Komplikationen beziehungsweise die Nierenfunktion im Langzeitverlauf berichtet.

Die vorgelegte explorative Studie untersuchte unseres Wissens nach erstmals in einem randomisierten Design die Effekte eines AKI-Frühwarnsystems mit einer umgehenden fachspezifischen Mitbetreuung von Patienten auf Normalstationen. Der Fokus lag auf der Gewinnung von Machbarkeitsindikatoren und Daten zur Variabilität beziehungsweise Häufigkeit und Verteilung von patientenrelevanten Effektschätzern. Aufgrund von strukturellen Differenzen der Gesundheitssysteme sind Daten zu Versorgungsergebnissen bei AKI im deutschsprachigen Raum relevant.

In Übereinstimmung mit dem unteren Grenzbereich der – in der Literatur zur AKI-Inzidenz gemachten – Angaben von circa 4 % (4) wurde während der Voruntersuchung und der randomisierten Studie bei circa 15–20 Patienten pro Woche auf den Normalstationen eine AKI diagnostiziert. Bei mehr als 85 % der Fälle begann die AKI während der Kernarbeitszeit und in weniger als 10 % der Fälle erfolgte im Rahmen der üblichen Versorgung eine fachspezifische Mitbetreuung bei AKI. Somit erscheint die intensivierte Versorgung an vergleichbaren Kliniken möglich. An Kliniken ohne nephrologische Fachabteilung kann eine AKI-Frühwarnsystem-getriggerte, intensivierte Mitbehandlung durch im Krankenhausinformationssystem hinterlegte Maßnahmenbündel und kontinuierliche Fortbildung zumindest teilweise gewährleistet werden (23, 24).

Unter Betrachtung komplementär verbesserter renaler Endpunkte scheint die intensivierte Versorgung bei AKI einen patientenrelevanten Benefit zu bewirken. Eine alternative Erklärung der Daten ist – hinsichtlich der Limitationen der vorliegenden explorativen Daten – bis auf den Verweis auf einen möglichen α-Fehler nicht naheliegend. Bei insgesamt etwas niedrigerer Krankheitslast wies die übliche Versorgung keinen Endpunktvorteil auf.

Die vorliegende Arbeit ließ keine Aussagen auf Signifikanzniveau zu. Jedoch stützen Beobachtungen, dass die Nierenausgangsfunktion circa 20 % häufiger erreicht wurde (relativer Gruppenunterschied) und der eGFR-Verlust um circa 10 mL/min/1,73 m2 geringer war, klinische Implikationen sowie die Aussicht auf Wirksamkeitsnachweis der beschriebenen Intervention in einer Folgestudie mit ausreichender Power. Vergleichbare Effekte wurden bislang in Medikamentenstudien zur akuten beziehungsweise fortschreitenden Niereninsuffizienz nicht erreicht (25, 26, 27). Auf der vorliegenden Datenbasis werden bei einem α-Fehler von 5 % für einen doppelseitigen Test und einer Power von 90 % pro Gruppe 840 Patienten mit AKI benötigt, um einen höheren Anteil an Patienten, die ihre Nierenausgangsfunktion erreichen, unter intensivierter (50 %) im Vergleich zur üblichen Versorgung (42 %) nachzuweisen. Komplikationen der AKI werden häufig schon im Stadium 1 beobachtet. Dies stützt die Forderung, Maßnahmen zur zeitnahen Behandlungseinleitung bei allen AKI-Stadien umzusetzen.

Der fachspezifische Versorgungsaufwand für Patienten mit AKI scheint durch die Häufigkeit, die Auswirkungen und die schließbare Versorgungslücke mit erwartbar besseren Behandlungsergebnissen gerechtfertigt zu sein. Darüber hinaus vermuten die Autoren, dass durch fachspezifische Mitbetreuung entstehende Mehrkosten durch den klinischen Benefit mehr als aufgefangen werden dürften. Patientenausweis, Informationsbroschüre und Maßnahmen zur effektiven Entlassungsarztbrief-gestützten, sektorenübergreifenden Kommunikation können die intersektorale Kommunikation optimieren.

Die interne Validität der vorliegenden Ergebnisse wird durch die retrospektive Voruntersuchung mit epidemiologischer Erhebung zu AKI am Universitätsklinikum, gefolgt von der Quantifizierung der Versorgungslücke (16) und einer Übersichtsarbeit zu AKI-Frühwarnsystemen als mögliches Hilfsmittel zur verbesserten Diagnosestellung gestützt (2). Auf dieser Grundlage haben wir in der vorgelegten randomisierten Studie das, auch in der Alltagssituation, heterogene Patientenkollektiv korrekt und zügig identifiziert sowie eingeschlossen. Die Randomisierung in der vorliegenden Studie führte zu einer relativ gleichmäßigen Verteilung demografischer Variablen und der Begleiterkrankungen. Die Datenanalyse erfolgte verblindet und wurde erst nach ihrem Abschluss anhand der unter Verschluss gehaltenen Randomisierungsliste entblindet. Zwischen den Studiengruppen entstand ein erheblicher Interventionsgradient, denn im Vergleich zur Kontrollgruppe erhielt ein Mehrfaches an Patienten der Interventionsgruppe umgehend eine fachspezifische Mitbetreuung. Dennoch konnten diese Maßnahmen in der Interventionsgruppe nicht immer umgesetzt werden, wofür die Ursachen im Einzelnen nicht eruierbar waren. Eine Priorisierung einer anderen, patientenbezogenen Aufgabe durch den nephrologischen Dienstarzt anstelle einer umgehenden Ausführung eines AKI-Frühwarnsystem bezogenen Konsils (Interventionsgruppe) ist nicht auszuschließen. Da in der Interventionsgruppe nur in 58 % der Fälle die AKI in der Patientenakte dokumentiert wurde, ist von Reserven des Interventionseffektes bei vollständiger Dokumentation beziehungsweise Umsetzung des Konsils auszugehen. Die randomisierte Studie verfügte über eine limitierte Stichprobe, die sich am Ziel der Beschreibung von Machbarkeitsindikatoren und der Variabilität möglicher Effektschätzer für die Durchführung einer randomisierten, kontrollierten Folgestudie mit ausreichender Power ausrichtete.

Die in randomisierten Studien gezeigten Therapieeffekte (eTabelle 1) könnten mittels eines kontinuierlichen AKI-Vorhersage-Algorithmus in Echtzeit in einer komplett vernetzten elektronischen Patientenakte, wie von Tomašev et al. kürzlich vorgestellt (28), aufgrund des primär-präventiven Ansatzes weiter verbessert werden.

Patientenausweis für akute Nierenschädigung (Nierenpass)
eAbbildung
Patientenausweis für akute Nierenschädigung (Nierenpass)

Schlussfolgerungen

Die Ergebnisse der explorativen, randomisierten Studie beschreiben im Rahmen der vorliegenden Limitationen die Machbarkeit und Effekte eines fachspezifisch mitbetreuten AKI-Frühwarnsystems auf Normalstationen. Der Wirksamkeitsnachweis für eine intensivierte Versorgung sollte in Studien mit ausreichender Power erfolgen.

Finanzierung

Die vorliegende Untersuchung wurde durch die B. Braun-Stiftung und die Dr. Werner Jackstädt-Stiftung gefördert.

Danksagung

Die Autoren danken Herrn Prof. Dr. J. Wippermann (Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie), Herrn Prof. Dr. F. Walcher (Klinik für Unfallchirurgie), Herrn Prof. Dr. R. Braun-Dullaeus (Klinik für Kardiologie) und Frau Dr. E. Lücke (Klinik für Pneumologie), alle Otto-von-Guericke Universität Magdeburg, Frau Prof. Dr. C. Bruns (Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie, Uniklinik Köln) und Herrn Prof. Dr. I. Kutschka (Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Göttingen) für ihre Anregungen während der Planung der Studie und die Bereitschaft die Patientenrekrutierung zu erleichtern sowie Frau J. Czupajllo (Charité – Universitätsmedizin Berlin), Frau R. Iwers (Abteilung für Kardiologie, Immanuel Klinikum Bernau Herzzentrum Brandenburg, Medizinische Hochschule Brandenburg [MHB] „Theodor Fontane“) und Frau Dr. A. Albert (Klinik für Nephrologie und Endokrinologie, Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam, MVZ Diaverum Am Neuen Garten Potsdam, Diaverum Deutschland) für ihre Bereitschaft, Daten zu akquirieren.

Interessenkonflikt
PD Dr. Haase-Fielitz ist Herausgeber eines Buches zum Thema und erhielt Honorare vom Springer-Verlag. Sie bekam Forschungsförderung (Drittmittel) von der B. Braun-Stiftung Melsungen und der Dr. Werner Jackstädt Stiftung Wuppertal.

Prof. Robra erhielt Forschungsförderung (Drittmittel) von der B. Braun-Stiftung Melsungen.

Prof. Haase ist Herausgeber eines Buches zum Thema und bekam Honorare vom Springer-Verlag. Für Vorträge wurde er honoriert von Abbott Diagnostics.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 10. 2019, revidierte Fassung angenommen: 10. 02. 2020

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Haase
Medizinische Fakultät der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg
Leipziger Straße 44, 39120 Magdeburg
michael.haase@med.ovgu.de

Zitierweise
Haase-Fielitz A, Elitok S, Schostak M, Ernst M, Isermann B, Albert C, Robra BP, Kribben A, Haase M: The effects of intensive versus routine treatment in patients with acute kidney injury—an explorative randomized controlled study.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 289–96. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0289

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eAbbildung, eTabellen, eGrafik, eKasten:
www.aerzteblatt.de/20m0289 oder über QR-Code

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Anja Haase-Fielitz und Saban Elitok teilen sich die Erstautorenschaft.
Abteilung für Kardiologie, Immanuel Klinikum Bernau Herzzentrum Brandenburg: PD Dr. Anja Haase-Fielitz
Medizinische Hochschule Brandenburg (MHB) „Theodor Fontane“: PD Dr. Anja Haase-Fielitz
Institut für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg: PD Dr. Anja Haase-Fielitz, Prof. Dr. med. Bernt-Peter Robra
Klinik für Nephrologie und Endokrinologie, Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam: Dr. med. Saban Elitok
Klinik für Urologie und Kinderurologie, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg: Prof. Dr. med. Martin Schostak
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Ameos Klinikum Schönebeck: Martin Ernst
Institut für Laboratoriumsmedizin, Universitätsklinikum Leipzig: Prof. Dr. med. Berend Isermann
MVZ Diaverum Am Neuen Garten Potsdam, Diaverum Deutschland: Dr. med. Christian Albert, Prof. Dr. med. Michael Haase
Medizinische Fakultät, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg: Dr. med. Christian Albert, Prof. Dr. med. Michael Haase
Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Andreas Kribben
Flussdiagramm für Patienten der randomisierten Pilotstudie
Grafik 1
Flussdiagramm für Patienten der randomisierten Pilotstudie
Primärer Endpunkt: Nierenfunktionserholung
Grafik 2
Primärer Endpunkt: Nierenfunktionserholung
Sekundäre Endpunkte
Grafik 3
Sekundäre Endpunkte
Fachspezifisches Konsil bei akuter Nierenschädigung
Kasten 1
Fachspezifisches Konsil bei akuter Nierenschädigung
Sekundäre Endpunkte der explorativen randomisierten Studie
Kasten 2
Sekundäre Endpunkte der explorativen randomisierten Studie
Sekundäre Endpunkte: Maßnahmen, Verlauf und Dokumentation
Tabelle
Sekundäre Endpunkte: Maßnahmen, Verlauf und Dokumentation
Patientenausweis für akute Nierenschädigung (Nierenpass)
eAbbildung
Patientenausweis für akute Nierenschädigung (Nierenpass)
Ergebnisse der Voruntersuchung zur randomisierten Pilotstudie
eGrafik
Ergebnisse der Voruntersuchung zur randomisierten Pilotstudie
Ausführliche Darstellung der explorativen randomisierten Studie
eKasten
Ausführliche Darstellung der explorativen randomisierten Studie
Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien zu stationären Frühwarnsystemen für akute Nierenschädigung
eTabelle 1
Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien zu stationären Frühwarnsystemen für akute Nierenschädigung
Voruntersuchung
eTabelle 2
Voruntersuchung
Patientencharakteristika und Intervention
eTabelle 3
Patientencharakteristika und Intervention
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