ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2020Blutungen unter oraler Antikoagulation
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Meine Tante, die auch Blutverdünner einnehmen musste, ist an einer Hirnblutung verstorben, soll ich trotzdem …?“. In dieser Patientenreaktion, die alle Ärztinnen und Ärzte in ähnlicher Weise schon einmal gehört haben, wenn sie einem Patienten zur langfristigen Einnahme von oralen Antikoagulanzien raten, artikuliert sich die Angst vor der Blutung als relevanter Nebenwirkung dieser Therapie. Tatsächlich ist diese Angst berechtigt, wie die Daten der klinischen Studien zur Effektivität und Nebenwirkungsrate einer antikaogulatorischen Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) zeigen (1, 2, 3, 4). Zwar ist insbesondere die Rate der intrakraniellen Blutungen, die in einem hohen Prozentsatz zu bleibenden körperlichen Behinderungen führen oder sogar tödlich verlaufen, bei den neuen direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) deutlich niedriger als bei einer VKA-Therapie, trotzdem treten auch beim langfristigen Einsatz von DOACs bedrohliche und tödlich verlaufende Blutungen auf (5).

Diesem erhöhten Blutungsrisiko steht der unbestrittene Nutzen einer langfristigen antikoagulatorischen Behandlung gegenüber. Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann damit die Rate an kardiogenen Thromboembolien, die ohne antikoagulatorische Prophylaxe für etwa 20–30 % aller ischämischen Hirninfarkte verantwortlich sind, drastisch reduziert werden (6). Zum individuellen Abwägen zwischen diesem klar belegten therapeutischen Nutzen einer langfristigen Antikoagulanzientherapie auf der einen Seite und dem Therapie-assoziierten Blutungsrisiko auf der anderen Seite sind Informationen über den klinischen Verlauf nach aufgetretener Blutung und über die Effektivität möglicher Therapieansätze von hoher Relevanz.

In ihrer Registerstudie (7) konnten Lindhoff-Last und Co-Autoren über einen Zeitraum von fast vier Jahren den klinischen Verlauf und die Behandlungsansätze bei 193 Patienten auswerten, die unter einer Behandlung mit VKA (n = 97) oder einem DOAC (n = 96) eine therapiepflichtige Blutung entwickelten. Durch die Wahl des Blutungsereignisses als primäres Einschlusskriterium ist diese Registerstudie repräsentativ für Patienten mit Antikoagulanzien-assoziierten Blutungen. Dies unterscheidet diese Studie von den klinischen Zulassungsstudien, die Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko ausschließen. Die 30-Tages-Mortalitätsraten von 17,5 % in der VKA-Gruppe und 8,3 % in der DOAC-Gruppe bestätigen das hohe Mortalitätsrisiko einer Antikoagulanzien-induzierten Blutung. Der Verzicht auf eine genauere Bewertung individueller Risikofaktoren für die aufgetretenen Blutungsereignisse ist ein Schwachpunkt dieser ansonsten methodisch sauber durchgeführten Untersuchung.

In der Bewertung der Effektivität verschiedener Antidotstrategien werden ausschließlich Daten zum Prothrombinkomplex-Konzentrat (PPSB) vorgelegt. Dies ist dem Rekrutierungszeitraum 2014–2018 geschuldet, in dem die spezifischen Antidota Idarucizumab und Andexanet alpha noch nicht oder nur eingeschränkt verfügbar waren. Zwar konnten die mittleren Blutungszeiten in der VKA-Gruppe deutlich und auch in der DOAC-Gruppe leicht durch die PPSB-Gabe gesenkt werden, die hohen Mortalitätsraten in beiden Gruppen unterstreichen aber noch einmal die Bedeutung des initialen Blutungsereignisses selbst für das Outcome der Patienten. Damit untermauern die Ergebnisse der Studie nochmal eindrücklich den hohen Stellenwert, den die individuelle Bewertung des Blutungsrisikos vor Beginn einer langfristigen Behandlung mit oralen Antikoagulanzien hat.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Bernd Pötzsch
Institut für Experimentelle Hämatologie und Transfusionsmedizin
Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn
bernd.poetzsch@ukbonn.de

Zitierweise
Pötzsch B: Bleeding during oral anticoagulation—a comparison between vitamin K antagonists and direct oral anticoagulants. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 311. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0311

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139–51 CrossRef MEDLINE
2.
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al.: Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883–91 CrossRef MEDLINE
3.
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al.: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011 365: 981–92 CrossRef MEDLINE
4.
Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al.: Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093–104 CrossRef MEDLINE
5.
Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al.: Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized trials. Lancet 2014; 383: 955–62 13)62343-0">CrossRef
6.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893–962 CrossRef MEDLINE
7.
Lindhoff-Last E, Herrmann E, Lindau S, et al.: Severe hemorrhage associated with oral anticoagulants—a prospective observational study of the clinical course during treatment with vitamin K antagonists or direct oral anticoagulants. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 312–9 VOLLTEXT
Institut für Experimentelle Hämatologie und Transfusionsmedizin, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Bernd Pötzsch
1.Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139–51 CrossRef MEDLINE
2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al.: Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883–91 CrossRef MEDLINE
3. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al.: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011 365: 981–92 CrossRef MEDLINE
4. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al.: Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093–104 CrossRef MEDLINE
5.Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al.: Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized trials. Lancet 2014; 383: 955–62 CrossRef
6. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893–962 CrossRef MEDLINE
7.Lindhoff-Last E, Herrmann E, Lindau S, et al.: Severe hemorrhage associated with oral anticoagulants—a prospective observational study of the clinical course during treatment with vitamin K antagonists or direct oral anticoagulants. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 312–9 VOLLTEXT

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