Koronarstentthrombosen – Prädiktoren und Prävention

Hintergrund: Stentthrombosen (STs) stellen eine gefürchtete Komplikation nach Stentimplantation dar und gehen mit einer Mortalität zwischen 5 und 45 % einher. Die Entstehungsmechanismen von STs sind komplex. Angesichts ihrer Tragweite sollte jeder Arzt über ein Basiswissen verfügen. Diese Arbeit stellt Risikofaktoren für die Entstehung von STs dar und gibt einen Einblick in innovative Behandlungskonzepte.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt. Dabei wurden aktuelle internationale Leitlinien und Fachempfehlungen berücksichtigt.

Ergebnisse: Die Weiterentwicklung koronarer Stents sowie das Implementieren moderner Implantationstechniken inklusive Einführung einer begleitenden dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) reduzierten das Auftreten von STs signifikant. Patientenabhängige Risikofaktoren ebenso wie prozedurale Aspekte erhöhen das Risiko für STs. Unabhängige Risikofaktoren für STs sind dabei eine vorzeitige Unterbrechung der DAPT (Hazard Ratio [HR] 26,8; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: [8,4; 85,4]; p < 0,0001), maligne Erkrankungen (Odds Ratio [OR]: 17,45; [4,67; 65,26]; p < 0,0001) und Diabetes mellitus (OR: 3,14; [1,33; 7,45]; p = 0,0093). Verglichen mit angiografisch gesteuerten Prozeduren senkte der Einsatz intrakoronarer Bildgebungsverfahren bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom die Raten an STs (0,6 % versus 1,2 %; p = 0,005). Hierbei werden eine Vielzahl an koronaren Befunden detektiert, welche mit der Entstehung von STs assoziiert sind. Gegenmaßnahmen, wie das Nachdehnen eines Stents oder ein Verlängern der DAPT können dabei der Entstehung von STs vorbeugen.

Schlussfolgerung: Da die Pathophysiologie von STs multifaktoriell ist, stellt die Forschung in diesem Bereich eine herausfordernde Aufgabe dar. Ob der systematische Einsatz bildgebender Methoden die Inzidenz an STs reduzieren kann, muss anhand prospektiver klinischer Studien nachgewiesen werden.

Mehr als 300 000 perkutane Koronarinterventionen (PCIs) werden jährlich in Deutschland durchgeführt, weltweit beläuft sich die Anzahl an Prozeduren auf über fünf Millionen (e1). Die PCI stellt damit einen der am häufigsten durchgeführten Eingriffe der modernen Medizin dar. Auch wenn selten Komplikationen auftreten, haben einige von ihnen dennoch eine erhebliche Auswirkung auf das Behandlungsergebnis der Patienten. Unter Berücksichtigung der hohen Anzahl an Prozeduren stellen Stentthrombosen (STs) ein potenziell lebensbedrohliches und fatales Ereignis nach einer PCI dar (e2) und gehen mit einer Mortalität zwischen 5 und 45 % sowie einer Rezidivrate von 15 bis 20 % nach fünf Jahren einher (1, 2, 3). Die Einteilung von STs erfolgt anhand der Definition des Academic Research Consortium (ARC) und berücksichtigt neben der verstrichenen Zeit nach Stentimplantation die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von STs (4) (Tabelle 1). Eine Metaanalyse (5) zeigte dabei Raten an definitiven, wahrscheinlichen oder möglichen STs von 2,4 % (95-%-Konfidenzintervall [KI]: 2,0 %; 2,9 %) mit einer Nachbeobachtung über einen medianen Zeitraum von 22 Monaten auf. Lemesle et al. (3) berichteten, dass sehr späte (mehr als 12 Monate nach Stentimplantation; Tabelle 1) STs für 20 % der Myokardinfarkte (MIs) bei 2 816 Patienten mit vorausgegangener Stentimplantation verantwortlich waren. 59 % der Patienten mit einem MI aufgrund einer sehr späten ST präsentierten sich dabei unter dem klinischen Erscheinungsbild eines ST-Strecken-Hebungsinfarktes („ST-segment elevation myocardial infarction“, STEMI).

Tabelle 1

Klinische Einteilung der Stentthrombosen (STs) anhand der Kriterien des Academic Research Consortium (ARC) und nach (4, 5)

Die Mechanismen, die der Entstehung einer ST zugrunde liegen sind multifaktoriell und erfordern eine dezidierte Risikostratifizierung (e3). Sowohl patientenbezogene Eigenschaften als auch Merkmale der zu behandelnden Läsion einschließlich prozeduraler Aspekte beeinflussen das Auftreten von STs ebenso wie mechanische Effekte und der vorzeitige Abbruch einer antithrombotischen Therapie (6). Für das Risiko einer ST spielt außerdem die Art des implantierten Stents eine wichtige Rolle. In der vorliegenden Arbeit wird die Historie koronarer Stents im Zusammenhang mit der Entstehung von STs beschrieben.

Methoden

Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt und dabei aktuelle internationale Leitlinien und Fachempfehlungen berücksichtigt. Die verwendeten Suchkriterien und Suchbegriffe sind im Kasten wiedergegeben.

Kasten

Literaturrecherche

Stenttechnologien und Risiken der Stentthrombose

Sigwart und Puel beschrieben 1987 erstmals den Einsatz eines selbst-expandierenden „bare metal“-Stents (BMS) im Rahmen eines notfallmäßigen Gefäßverschlusses während einer Ballonangioplastie (e4). Aufgrund verbesserter angiografischer und klinischer Ergebnisse im Vergleich zur alleinigen Ballonangioplastie galt der Einsatz von BMS lange als bevorzugte Behandlungsmethode, führte jedoch zu erhöhten Raten an In-Stent-Thrombosen von bis zu 30 % (7). Das Weiterentwickeln von Implantationstechniken und die Einführung der dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) reduzierten das Risiko für Thrombosen. Sowohl Schömig et al. als auch Leon et al. zeigten eine signifikante Reduktion an STs unter Einsatz einer DAPT nach BMS-Implantation auf (p = 0,005) (8, 9). Eine Stentthrombose entstand bei 16 Patienten (2,9 %) nach der Gabe von Aspirin und bei 15 Patienten (2,7 %) nach der Gabe von Aspirin und Warfarin. Nach der Verordnung einer DAPT bestehend aus Aspirin und Ticlopidin wiesen drei Patienten (0,5 %) eine ST auf.

Der erste „drug eluting“-Stent (DES) wurde im Jahr 1999 von J. Eduardo Sousa implantiert (e5). Die damalige Neuentwicklung sollte das Auftreten von Restenosen (7) und anderen Komplikationen nach der Implantation von BMS reduzieren, gingen jedoch zunächst mit einem erneuten Anstieg an STs einher (e6). Das kontrollierte Freisetzen antiproliferativer Wirkstoffe führte zu einer deutlichen Reduktion an In-Stent-Restenosen (e7). Der gewünschte Effekt hatte dabei jedoch eine verzögerte Einheilung des Stents in die Gefäßwand und ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung einer späten ST zur Folge (e7). DES der zweiten Generation wurden anschließend mit weniger toxischen antiproliferativen Medikamenten, biokompatibleren Polymerbeschichtungen und dünneren Stentstreben aus modernen Metalllegierungen ausgestattet. Im Vergleich zu älteren DES führten alle diese Weiterentwicklungen zu einem reduzierten Risiko für das Auftreten später und sehr später STs. Die COMPARE-Studie (10) ergab eine signifikante Reduktion an definitiven und wahrscheinlichen STs 12 Monate nach der Implantation von 3 % auf 0,7 %, wenn von Paclitaxel- auf Everolimus-freisetzende Stents umgestellt wurde (p = 0,002). Auch die Entwicklung abbaubarer Polymerbeschichtungen, die temporär auf der Stentoberfläche verbleiben, wurde als vielversprechende Strategie vorgestellt (e8). An Daten zur Implantation neuer DES mit dünnen Stentstreben und abbaubaren Polymeren, die über einen längeren Zeitraum erhoben wurden, mangelt es jedoch. Im Jahr 2012 wurden vollständig resorbierbare Gefäßstützen (Bioresorbierbare Scaffolds, BRS) eingeführt, welche die langfristigen Auswirkungen des Metallimplantats verringern sollten. Nach dem Einsetzen des ABSORB-Scaffolds zeigten sich im Vergleich zu einem Everolimus-freisetzenden DES erhöhte Raten an Scaffold-Thrombosen (11). Metaanalysen untermauerten die Ergebnisse mit einer 2-Jahres Inzidenz an Thrombosen von 2,3 % im Vergleich zu 0,7 % STs nach der Implantation von Everolimus-freisetzenden DES (12). Aufgrund des negativen Resultats wurde das Scaffold bis zur Marktrücknahme im Jahr 2017 in der Praxis fortan nicht mehr eingesetzt. Aktuelle Studien zum Einsatz von BRS der neuen Generation finden ein verbessertes Sicherheitsprofil während eines Beobachtungszeitraums von 12 Monaten sowie stabile angiografische Parameter zwischen 6 und 12 Monaten nach Implantation (e9). Aufgrund der geringen Anzahl an eingeschlossenen Patienten und fehlender Daten über einen längeren Zeitraum gilt dabei jedoch eine limitierte Aussagekraft (e9).

Medikamentöse Therapie zur Reduktion von Stentthrombosen

Duale Antiplättchentherapie

Das Schlüsselelement zur Prävention von Stentthrombosen liegt in der Verschreibung einer dualen Antiplättchentherapie (DAPT) nach PCI (7). Ein unplanmäßiges Unterbrechen der Therapie stellt einen führenden Risikofaktor für die Entstehung von STs dar (13). Für Patienten mit stabiler Angina pectoris empfehlen die Leitlinien zur chronischen koronaren Herzkrankheit (14) eine Dauer der DAPT von 6 Monaten nach PCI. Weisen Patienten ein hohes Risiko für lebensbedrohliche Blutungen auf, kann angesichts des geringen Risikos für STs nach 1–3 Monaten eine kürzere Dauer der DAPT in Erwägung gezogen werden. Bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom („acute coronary syndrome“, ACS) wird eine Therapiedauer von 12 Monaten angeraten; bei hohem Blutungsrisiko kann auch hier eine kürzere Dauer von 6 Monaten verordnet werden (15). Muss die DAPT bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko zur Reduktion von hämorrhagischen Komplikationen vorzeitig beendet werden, scheint diese Beendigung nach der Implantation von DES der neuen Generation sicherer zu sein als nach der eines BMS (16).

Demgegenüber können Patienten nach der Implantation von DES der ersten Generation von einer verlängerten Therapiedauer profitieren, ebenso wie Patienten mit komplexen koronaren Läsionen. Hier kann eine Behandlungsdauer von mehr als 12 Monaten erwogen werden (17, 18). Insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Ischämierisiko kann eine kürzere Therapiedauer in Betracht gezogen werden. Eine Metaanalyse unter Einschluss von Patienten mit ACS zeigte, dass im Vergleich zur 12-monatigen DAPT eine kürzere Behandlungsdauer mit einer vergleichbaren Anzahl an ischämischen Ereignissen und einer reduzierten Anzahl an Blutungsereignissen assoziiert war (19). Patienten mit einer Mehrgefäßerkrankung nach ACS sind hingegen einem erhöhten ischämischen Risiko ausgesetzt und können von einer verlängerten DAPT profitieren (e10). Zur Evaluation der optimalen Therapie empfehlen die Leitlinien zur dualen Antiplättchentherapie (15, 20) eine Bewertung des individuellen Blutungs- und Ischämierisikos (e11). Dafür stehen verschiedene Risikobewertungssysteme wie der PRECISE-DAPT-Score zur Verfügung (21).

Prädiktoren der Stentthrombose

Eine Vielzahl an Risikofaktoren sind mit dem Auftreten von STs assoziiert. Tabelle 2 fasst solche Faktoren patientenbezogen für das Auftreten von frühen und späten STs zusammen. Der stärkste Prädiktor für das Entstehen früher Stentthrombosen stellt der vorzeitige Abbruch der DAPT in den ersten 30 Tagen nach Stentimplantation dar (7, 22). Eine prospektive Studie (2), die 2 229 Patienten nach Einsetzen eines DES betrachtete, zeigte erhöhte Raten an subakuten (Hazard Ratio [HR]: 161,17; [26,03; 997,94], p < 0,001) und späten STs (HR: 57,13; [14,84; 219,96], p < 0,001), nachdem die DAPT frühzeitig abgebrochen wurde. Van Werkum et al. (23) demonstrierten, dass auch prozedurale Aspekte als Risikofaktoren für STs bedacht werden sollten. Späte STs korrelieren in hohem Ausmaß mit der Präsenz maligner Erkrankungen (Odds Ratio [OR]: 17,45; [4,67; 65,26]; p < 0,0001) sowie einem Diabetes mellitus (OR: 3,14; [1,33; 7,45]; p = 0,0093). Eine linksventrikuläre Auswurffraktion von unter  30 % stellt einen potenten Risikofaktor für frühe STs dar (OR: 2,71; [1,61; 4,57]; p = 0,0002) (7, 23). Unter Zuhilfenahme intrakoronarer Bildgebungstechniken können zudem eine Vielzahl an Befunden erhoben werden, die mit einem erhöhten Risiko für STs einhergehen (Abbildung 1): Eine Malapposition der Stentstreben sowie Diskontinuitäten und Brüche der implantierten Stents führen zu einer Änderung der Fließeigenschaften und beeinflussen das lokale Ausmaß der Blutviskosität (e12).

Abbildung 1

Prädiktoren einer Stentthrombose: ausgewählte Befunde in der optischen Kohärenztomografie

Tabelle 2

Risikofaktoren für die Entstehung von Stentthrombosen (STs)

Ein vermehrtes Auftreten von sehr späten STs (24, 25) nach Implantation von DES der ersten Generation führten zu einer Modifikation der Metalllegierung, der Geometrie, der freigesetzten Medikamente sowie der Polymerbeschichtung. Eine Metaanalyse fand hierbei eine signifikante Reduktion an STs nach der Implantation moderner DES im Vergleich zu BMS und DES der ersten Generation (26). Auch die Dicke der Stentstreben hat einen Einfluss auf das Risiko für die Entstehung von STs. Die SORT OUT VII-Studie (27) verglich einen Sirolimus-eluierenden Stent (60 μm dicke Stentstreben) mit einem Biolimus-eluierenden Stent (120 μm dicke Stentstreben) und demonstrierte niedrigere Raten an definitiven STs unter dem Einsatz der dünneren Streben (0,4 % versus 1,2 %; p = 0,034). Die aktuellen Leitlinien zur Myokardrevaskularisation (28) empfehlen daher ausschließlich DES der neuen Generation zu verwenden.

Prävention durch moderne intrakoronare Bildgebungstechniken

Die Angiografie der Koronararterien gilt als bildgebendes Standardverfahren in der Diagnostik und Therapie koronarer Pathologien. Darüber hinaus ermöglicht der Einsatz moderner intravaskulärer Bildgebungstechniken einen individuellen Behandlungsansatz und wirkt sich nachhaltig auf die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse einschließlich einer ST aus. Eine Metaanalyse (29) mit 17 882 inkludierten Patienten verglich bildgebende Untersuchungsmethoden mit rein angiografisch gesteuerten PCIs: Erstere führte zu einer signifikanten Reduktion an Myokardinfarkten (OR: 0,72; [0,52; 0,93] sowie erneuten Zielgefäß-Revaskularisationen (OR: 0,74; [0,58; 0,90]) und STs (OR: 0,42; [0,20; 0,72]). Bei Patienten mit ACS reduzierte der Einsatz intrakoronarer Bildgebungsverfahren die Häufigkeit von STs (0,6 % versus 1,2 %; p = 0,005) (e13).

Der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) galt lange Zeit als der Grundpfeiler in der Diagnostik von Stentthrombosen. Die Einführung der optischen Kohärenztomografie (OCT), welche Infrarotlicht nutzt und eine etwa zehnmal höhere axiale Auflösung besitzt, erhöhte das Unterscheidungsvermögen in der Diagnostik von ST deutlich (30). Das prospektive PESTO-Register (31) untersuchte Patienten mit ST mittels OCT und identifizierte morphologische Abweichungen wie eine Malapposition der Stentstreben oder eine Unterexpansion der Stents in 97 % der Fälle. Während eine Malapposition in einem hohen Ausmaß sowohl mit der Entstehung früher (48 %) als auch später (31 %) STs assoziiert war, korrelierte eine Unterexpansion der Stents in 26 % der Fälle mit dem Auftreten früher STs. Diese Erkenntnisse machen deutlich, welche Bedeutung einer optimalen Implantationstechnik zukommt. Eine Metaanalyse (32) unter Einschluss von 4 946 Patienten berichtete eine Prävalenz von 16 % (95-%-KI: [12 %; 20 %]) an unvollständig apponierten Stents; die Inzidenz an späten beziehungsweise sehr späten STs (Incidence Rate Ratio [IRR]: 4,81; [2,68; 8,62]) und MI (IRR: 3,09; [1,72; 5,55]) war signifikant erhöht. Pathomechanismen, welche der Entstehung von STs zugrunde liegen, können unter Nutzung moderner bildgebender Techniken frühzeitig erkannt und entsprechende Gegenmaßnahmen ergriffen werden (Abbildung 2). Jang et al. (33) zeigten, dass eine IVUS-gesteuerte Implantation von DES mit einer signifikanten Reduktion der Gesamtmortalität (OR: 0,64; [0,51; 0,81]; p < 0,001) sowie signifikant niedrigeren Raten an MIs (OR: 0,57; [0,42; 0,78]; p < 0,001) und STs (OR: 0,59; [0,42; 0,82]; p = 0,002) einherging. Demgegenüber fehlen Daten für den Vergleich angiografischer und OCT-geführter Interventionen. Die Ergebnisse der CLI-OPCI-Studie deuteten darauf hin, dass der Einsatz der OCT im Rahmen der PCI das klinische Behandlungsergebnis von Patienten verbessern kann. Eine suboptimale Stentimplantation konnte unter Einsatz der OCT bei über 30 % der Läsionen detektiert werden (34). Die randomisierten Studien OPINION (35) und ILUMIEN III (36) verglichen die bildgebenden Methoden und kamen zu dem Ergebnis, dass der Einsatz der OCT im Hinblick auf das Behandlungsresultat dem IVUS nicht unterlegen ist. Sowohl der Einsatz des IVUS als auch der Einsatz der OCT können das Ergebnis koronarer Interventionen verbessern. Die bildgebenden Methoden ermöglichen eine adäquate Stentdimensionierung samt Auswahl der optimalen Stentlänge. Akute Komplikationen wie eine Malapposition der Stentstreben oder eine Dissektion können zeitnah identifiziert werden (30).

Abbildung 2

Entstehungsmechanismen und gezielte Präventions- und Behandlungsmaßnahmen von Stentthrombosen (STs)

Besonders ausgeprägt ist der Nutzen der intravaskulären Bildgebung bei Hochrisikopatienten und Patienten mit komplexen koronaren Läsionen (30). Jedoch entstammen die Daten retrospektiver Analysen; an prospektiven Daten mangelt es. Die Ergebnisse der ILUMIEN IV-Studie, welche den Nutzen der OCT bei Hochrisikopatienten mit komplexer koronarer Herzkrankheit untersucht, soll diese Lücke schließen. Tabelle 3 stellt die Vor- und Nachteile der beiden Untersuchungsmethoden gegenüber.

Tabelle 3

Vor- und Nachteile der Untersuchungsmethoden intravaskulärer Ultraschall (IVUS) und optischer Kohärenztomografie (OCT)

Bedeutung für den klinischen Alltag

DES der neuen Generation sollten aufgrund ihrer höheren Sicherheit und Wirksamkeit gegenüber älteren DES bevorzugt eingesetzt werden (28). Die aktuellen Leitlinien empfehlen die vorrangige Implantation von DES unabhängig von der klinischen Präsentation, der zu behandelnden Läsion und der voraussichtlichen Dauer der DAPT (28). Auch das präzise Abstimmen des Stents auf das Zielgefäß inklusive der Optimierung der Implantationstechnik unter Korrektur morphologischer Auffälligkeiten zum Zeitpunkt des Einsetzens können das Risiko für die Entstehung von STs reduzieren (37). Die Daten der Syntax II-Studie (38) sprechen für die Anwendung einer zeitgemäßen Therapiestrategie. Das klinische Behandlungsergebnis von Patienten mit einer koronaren 3-Gefäßerkrankung konnte optimiert werden, indem innovative Messmethoden zur Darstellung der Koronarphysiologie, die Implantation moderner DES mit dünnen Stentstreben und intrakoronare bildgebende Techniken verwendet wurden. Im Vergleich zur herkömmlichen Koronarintervention konnte nach zwei Jahren Beobachtung eine signifikante Reduktion an schweren kardiovaskulären und zerebrovaskulären Ereignissen (13,2 % versus 21,9 %; p = 0,001) sowie eine signifikante Reduktion an definitiven STs (0,9 % versus 2,9 %; p = 0,048) festgestellt werden. Intrakoronare Bildgebungsverfahren liefern präzise Informationen über mechanistische Aspekte, welche der Entstehung von STs zugrunde liegen (Abbildung 2).

Fazit

Die Ursachen für die Entstehung von Stentthrombosen sind multifaktoriell. Risikofaktoren auf Ebene der Patienten, der zu behandelnden Läsion sowie der interventionellen Herangehensweise sollten frühzeitig identifiziert und entsprechende Gegenmaßnahmen eingeleitet werden. Die aktuellen Leitlinien zur Myokardrevaskularisation empfehlen eine differenzierte Therapieentscheidung, die sämtliche Einflussfaktoren sowie den Einsatz moderner DES samt individueller Implantationstechniken einbezieht. Starre Behandlungsregime geraten zunehmend in den Hintergrund. Bei der Wahl der optimalen antithrombozytären Therapie sprechen sich die Leitlinien im Hinblick auf eine duale Thrombozytenaggregationshemmung für ein modernes Therapiekonzept aus, das auf dem individuellen Blutungs- und Ischämierisiko des jeweiligen Patienten basiert. Die Leitlinien raten zum Einsatz von intravaskulärer Bildgebung, um einerseits die Stentimplantation zu optimieren und andererseits mechanistische Merkmale zu erfassen, welche der Entstehung von STs zugrunde liegen könnten. Diese Bildgebungsverfahren gewinnen zunehmend an Bedeutung und eröffnen neue Perspektiven zur Optimierung des Behandlungsergebnisses. Das Zusammenspiel aus dem wachsenden Verständnis für das Entstehen von STs, der Entwicklung neuer Stents und den Möglichkeiten moderner Bildgebungstechniken ermöglicht individuelle Behandlungsansätze mit nachhaltigen Auswirkungen auf die Inzidenz von Stentthrombosen.

Interessenkonflikt
Prof. Gori wurde honoriert für Beratertätigkeit (Advisory Board) von Abbott Vascular und Daiichi Sankyo. Er bekam Vortragshonorare von Abbott Vascular, Boston Sci, SMT und Bayer.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 8. 2019, revidierte Fassung angenommen: 21. 2. 2020

Anschrift für die Verfasser
Helen Ullrich
Zentrum für Kardiologie 1
Universitätsmedizin Mainz
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz

Zitierweise
Ullrich H, Münzel T, Gori T: Coronary stent thrombosis—predictors and prevention. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 320–6. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0320

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
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Zusatzmaterial
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Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die Fragen zu diesem Beitrag finden Sie unter http://daebl.de/RY95. Einsendeschluss ist der 30. April 2021.

Die Teilnahme ist möglich unter cme.aerztebatt.de

Literatur

1. Claessen BE, Henriques JP, Jaffer FA, Mehran R, Piek JJ, Dangas GD: Stent thrombosis: a clinical perspective. JACC Cardiovasc Interv 2014; 7: 1081–92

2. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al.: Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005; 293: 2126–30

3. Lemesle G, Tricot O, Meurice T, et al.: Incident myocardial infarction and very late stent thrombosis in outpatients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 2149–56

4. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al.: Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation 2007; 115: 2344–51

5. D‘Ascenzo F, Bollati M, Clementi F, et al.: Incidence and predictors of coronary stent thrombosis: evidence from an international collaborative meta-analysis including 30 studies, 221,066 patients, and 4276 thromboses. Int J Cardiol 2013; 167: 575–84

6. Cuculi F, Puricel S, Jamshidi P, et al.: Optical coherence tomography findings in bioresorbable vascular scaffolds thrombosis. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e002518

7. Byrne RA, Joner M, Kastrati A: Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Grüntzig Lecture ESC 2014. Eur Heart J 2015; 36: 3320–31

8. Schömig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al.: A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med 1996; 334: 1084–9

9. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al.: A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent anticoagulation restenosis study investigators. N Engl J Med 1998; 339: 1665–71

10. Kedhi E, Joesoef KS, McFadden E, et al.: Second-generation everolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in real-life practice (COMPARE): a randomised trial. Lancet 2010; 375: 201–9

11. Ali ZA, Gao R, Kimura T, et al.: Three-year outcomes with the absorb bioresorbable scaffold: individual-patient-data meta-analysis from the ABSORB randomized trials. Circulation 2018; 137: 464–79

12. Polimeni A, Anadol R, Münzel T, Indolfi C, De Rosa S, Gori T: Long-term outcome of bioresorbable vascular scaffolds for the treatment of coronary artery disease: a meta-analysis of RCTs. BMC Cardiovasc Disord 2017; 17: 147

13. Schulz S, Schuster T, Mehilli J, et al.: Stent thrombosis after drug-eluting stent implantation: incidence, timing, and relation to discontinuation of clopidogrel therapy over a 4-year period. Eur Heart J 2009; 30: 2714–21

14. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2019; 00: 1–71. doi:10.1093/eurheartj/ehz425

15. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al.: 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39: 213–60

16. Varenne O, Cook S, Sideris G, et al.: Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial. Lancet 2018; 391: 41–50

17. Valgimigli M, Borghesi M, Tebaldi M, et al.: Should duration of dual antiplatelet therapy depend on the type and/or potency of implanted stent? A pre-specified analysis from the PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY (PRODIGY). Eur Heart J 2013; 34: 909–19

18. Yeh RW, Kereiakes DJ, Steg PG, et al.: Lesion complexity and outcomes of extended dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 2213–23

19. Verdoia M, Kedhi E, Ceccon C, Suryapranata H, De Luca G: Duration of dual antiplatelet therapy and outcome in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous revascularization: a meta-analysis of 11 randomized trials. Int J Cardiol 2018; 264: 30–8

20. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al.: 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS - Web Addenda. https://academic.oup.com/DocumentLibrary/EHJ/SupplementaryData/ehx419web.pdf (last accessed on 2 April 2020).

21. Costa F, van Klaveren D, James S, et al.: Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017; 389: 1025–34

22. Généreux P, Rutledge DR, Palmerini T, et al.: Stent thrombosis and dual antiplatelet therapy interruption with everolimus-eluting stents: insights from the Xience V Coronary Stent System trials. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: pii: e001362

23. van Werkum JW, Heestermans AA, Zomer AC, et al.: Predictors of coronary stent thrombosis: the Dutch Stent Thrombosis Registry. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1399–409

24. Camenzind E, Steg PG, Wijns W: Stent thrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents: a cause for concern. Circulation 2007; 115: 1440–55

25. McFadden EP, Stabile E, Regar E, et al.: Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet 2004; 364: 1519–21

26. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, et al.: Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet 2012; 379: 1393–402

27. Jensen LO, Thayssen P, Maeng M, et al.: Randomized comparison of a biodegradable polymer ultrathin strut sirolimus-eluting stent with a biodegradable polymer biolimus-eluting stent in patients treated with percutaneous coronary intervention: The SORT OUT VII Trial. Circ Cardiovasc Interv 2016; 9: pii: e003610

28. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al.: 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40: 87–165

29. Buccheri S, Franchina G, Romano S, et al.: Clinical outcomes following intravascular imaging-guided versus coronary angiography-guided percutaneous coronary intervention with stent implantation: a systematic review and bayesian network meta-analysis of 31 studies and 17,882 patients. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 2488–98

30. Maehara A, Matsumura M, Ali ZA, Mintz GS, Stone GW: IVUS-guided versus OCT-guided coronary stent implantation: a critical appraisal. JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10: 1487–503

31. Souteyrand G, Amabile N, Mangin L, et al.: Mechanisms of stent thrombosis analysed by optical coherence tomography: insights from the national PESTO French registry. Eur Heart J 2016; 37: 1208–16

32. Sethi A, Singbal Y, Rastogi U, Prasad VS: Late incomplete stent apposition is associated with late/very late stent thrombosis: a meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv 2018; 91: 365–75

33. Jang JS, Song YJ, Kang W, et al.: Intravascular ultrasound-guided implantation of drug-eluting stents to improve outcome: a meta-analysis. JACC Cardiovasc Interv 2014; 7: 233–43

34. Prati F, Romagnoli E, La Manna A, et al.: Long-term consequences of optical coherence tomography findings during percutaneous coronary intervention: the Centro Per La Lotta Contro L‘infarto-Optimization Of Percutaneous Coronary Intervention (CLI-OPCI) LATE study. EuroIntervention 2018; 14: e443–51

35. Kubo T, Shinke T, Okamura T, et al.: Optical frequency domain imaging vs. intravascular ultrasound in percutaneous coronary intervention (OPINION trial): one-year angiographic and clinical results. Eur Heart J 2017; 38: 3139–47

36. Ali ZA, Maehara A, Généreux P, et al.: Optical coherence tomography compared with intravascular ultrasound and with angiography to guide coronary stent implantation (ILUMIEN III: OPTIMIZE PCI): a randomised controlled trial. Lancet 2016; 388: 2618–28

37. Pasceri V, Pelliccia F, Pristipino C, et al.: Clinical effects of routine postdilatation of drug-eluting stents. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 83: 898–904

38. Serruys PW, Kogame N, Katagiri Y, et al.: Clinical outcomes of state-of-the-art percutaneous coronary revascularisation in patients with three-vessel disease: two-year follow-up of the SYNTAX II study. EuroIntervention 2019; 15: e244–52

39. Dangas GD, Claessen BE, Mehran R, et al.: Development and validation of a stent thrombosis risk score in patients with acute coronary syndromes. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5: 1097–105

40. Räber L, Mintz GS, Koskinas KC, et al.: Clinical use of intracoronary imaging. Part 1: guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J 2018; 39: 3281–300

e1. MedMarket Diligence, LLC: Global dynamics of surgical and interventional cardiovascular procedures, 2015–2022. (Report #C500). MedMarket Diligence 2016.

e2. Iqbal J, Sumaya W, Tatman V, et al.: Incidence and predictors of stent thrombosis: a single-centre study of 5,833 consecutive patients undergoing coronary artery stenting. EuroIntervention 2013; 9: 62–9

e3. Amabile N, Trouillet C, Meneveau N, et al.: Mechanical abnormalities associated with first- and second-generation drug-eluting stent thrombosis analyzed by optical coherence tomography in the national PESTO French registry. Int J Cardiol 2017; 227: 161–5

e4. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L: Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med 1987; 316: 701–6

e5. Garg S, Serruys PW: Coronary stents: current status. J Am Coll Cardiol 2010; 56: S1–42

e6. Chen KY, Rha SW, Li YJ, et al.: Comparisons of everolimus and paclitaxel-eluting stents in patients with acute myocardial infarction. J Interv Cardiol 2015; 28: 147–56

e7. Stefanini GG, Taniwaki M, Windecker S: Coronary stents: novel developments. Heart 2014; 100: 1051–61

e8. Yin Y, Zhang Y, Zhao X: Safety and efficacy of biodegradable drug-eluting vs. bare metal stents: a meta-analysis from randomized trials. PLoS One 2014; 9: e99648

e9. Haude M, Ince H, Abizaid A, et al.: Sustained safety and performance of the second-generation drug-eluting absorbable metal scaffold in patients with de novo coronary lesions: 12-month clinical results and angiographic findings of the BIOSOLVE-II first-in-man trial. Eur Heart J 2016; 37: 2701–9

e10. Bansilal S, Bonaca MP, Cornel JH, et al.: Ticagrelor for secondary prevention of atherothrombotic events in patients with multivessel coronary disease. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 489–96

e11. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz-und Kreislaufforschung e.V.: ESC pocket guidelines. Duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) bei Koronarer Herzkrankheit. Version 2017. Gründwald: Börm Bruckmeier Verlag GmbH 2018.

e12. Poon EKW, Thondapu V, Hayat U, et al.: Elevated blood viscosity and microrecirculation resulting from coronary stent malapposition. J Biomech Eng 2018; 140: doi: 10.1115/1.4039306

e13. Yamashita T, Sakamoto K, Tabata N, et al.: Imaging-guided PCI for event suppression in Japanese acute coronary syndrome patients: community based observational cohort registry. Cardiovasc Interv Ther 2020. doi: 10.1007/s12928–020–00649–3. [Epub ahead of print]