ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2020Pneumologie: Richtig beatmen bei COVID-19

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Pneumologie: Richtig beatmen bei COVID-19

Lenzen-Schulte, Martina

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Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) hat ein Positionspapier vorgelegt, das die Zweifel an der zeitgerechten invasiven Beatmung von COVID-19-Patienten entkräftet. Es adressiert verschiedene Beatmungstechniken und geht auf die Prognose ein.

Foto: picture alliance/Westend61
Foto: picture alliance/Westend61

Die Beatmungstherapie von Patienten mit einer COVID-19-Pneumonie ist aktuell vor allem in der Öffentlichkeit in eine Schieflage geraten. Ging es lange um die Frage, ob es zu wenig Intensivbetten geben könnte und die Beatmungsplätze priorisiert werden müssten, entstand in den letzten Wochen der Eindruck, SARS-CoV-2-Infizierte mit Dyspnoe würden häufig zu früh intubiert und unkritisch invasiv maschinell beatmet.

So beschworen unlängst sogar die Schlagzeilen der Regionalmedien die „Gefahr durch das Beatmungsgerät“. Solche Artikel attestieren der invasiven Beatmung von COVID-19-Patienten – gegen jede wissenschaftliche Evidenz – „bestürzend schlechte“ Erfolgsquoten (1).

„Wir bedauern die daraus entstandenen Missverständnisse sehr, die die Angst der Kranken und ihrer Angehörigen vor dem Beatmungsgerät völlig ungerechtfertigt schürt“, erklärt Prof. Dr. med. Michael Pfeifer, Universität Regensburg, Medizinischer Direktor Klinik Donaustauf, Chefarzt der Klinik für Pneumologie und Intensivmedizin, Krankenhaus Barmherzige Brüder, Regensburg, dem Deutschen Ärzteblatt.

Neues Positionspapier der DGP

Als Präsident der DGP stellte Pfeifer vor Kurzem zusammen mit dem Vizepräsidenten Prof. Dr. med. Torsten Bauer, Chefarzt der Klinik für Pneumologie der Lungenklinik Heckeshorn in Berlin, das aktuelle „Positionspapier zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzial-therapie der akuten, respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19“ auf einer Online-Pressekonferenz vor (2). Es ist geeignet, die kursierenden Kritikerthesen zurechtzurücken.

„Die Beatmung ist nicht die Ursache des Sterbens“, stellte Pfeifer unmissverständlich im Verlauf der Konferenz klar. Aber nicht nur, um die „gewisse Unruhe in der Öffentlichkeit“ zu korrigieren, vor allem auch, um den praktisch tätigen Kollegen – soweit evidenzbasiert möglich – Empfehlungen für eine differenzierte Beatmungstherapie an die Hand zu geben, wird dieses Positionspapier als wichtig erachtet.

Es umfasst 5 Schwerpunkte und destilliert zu diesen jeweils mehrere Kernaussagen und Feststellungen. Diese beinhalten:

  • Pathophysiologie der akuten respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19-Patienten
  • Zeitlicher Verlauf der Erkrankung und ihre Prognose
  • Insufflation und Beatmungstechniken unter Berücksichtigung der Problematik der Aerosolbildung
  • Nichtinvasive Beatmung bei der akuten respiratorischen Insuffizienz
  • Indikationen für die Aufnahme auf Intensiv

Eine Verlaufsgrafik veranschaulicht 3 Phasen der Erkrankung. Hiernach folgt der frühen viralen Abwehrphase nach der Infektion die der pulmonalen Erkrankung. Diese ist die für das Papier entscheidende 2. Phase.

„Wir sehen in sehr vielen Fällen, dass sich diese 2. , pulmonale Phase etwa vom Tag 8 – 12 abspielt“, erläuterte Bauer. Zugrunde gelegt als Beginn ist das wichtige und häufige Symptom Fieber.

Zeit zur engmaschigen Kontrolle

„Es ist also nicht so, dass der Patient am 2. Tag nach Auftreten von Fieber bereits beatmungspflichtig würde“, hob Bauer hervor. Überhaupt sei man in Deutschland in der sehr glücklichen Lage gewesen, dass viele Patienten früh aufgenommen und längere Zeit stationär beobachtet werden konnten. Dies sei beispielsweise in Italien oder später in den USA völlig anders gewesen. Dort sei gerade das Chaos in den überlasteten Notaufnahmen auch davon geprägt worden, dass etliche Patienten sich schon in weit fortgeschrittenen Stadien der Lungenschädigung und Dyspnoe befanden. Sie hatten dann trotz und nicht wegen der sofortigen Intubation eine schlechte Prognose.

So erklären sich die zum Teil hohen Sterberaten von 80 – 90 % unter den beatmeten COVID-19-Patienten nicht nur in Italien, sondern auch in New York (4). „Diese ist jedoch mit der hiesigen Praxis überhaupt nicht zu vergleichen“, betont Pfeifer. Hierzulande liegen die Sterbequoten deutlich niedriger – nach ersten Mitteilungen aus dem deutschen Intensiv-Register (DIVI) sogar < 40 % bei schwer Erkrankten (5).

Das hat damit zu tun, dass die meisten Kranken frühzeitig stationär aufgenommen werden können. Dann kann die Entscheidung über verschiedene Beatmungsregime nach engmaschigem Monitoring gefällt werden.

Sicher sei, dass ein Patient mit dem Symptom Dyspnoe, der im Röntgenbild – eventuell bei Unklarheiten durch eine Computertomografie bestätigt – einschlägige Infiltrationen aufweise, in die Klinik gehöre, sagte Pfeifer. Das weitere Vorgehen hänge von der Schwere des individuellen Krankheitsbildes ab, so der Pneumologe. Intubiert werde sicher nicht „allein aufgrund schlechter Blutgase“. Diese sind zudem im Verlauf zu betrachten, nicht als isolierter Wert. Gleiches gilt für die Menge an Sauerstoff, die ein Patient plötzlich mehr benötigt.

Zudem spielt die Herzfrequenz eine Rolle – als Maß für die Belastung des Kreislaufes. „Wichtig ist vor allem für die Klinik, ob der Patient wach ist, vielleicht gestresst und ängstlich wirkt oder schwitzt“, ergänzt Pfeifer. Eine der Besonderheiten der COVID-19-Lungenaffektion bestünde darin, dass sich die Patienten „mitunter völlig überraschend innerhalb von Stunden“ verschlechterten, erläutert Pfeifer.

Im zweiten Unterpunkt des Positionspapiers sind daher die klinischen (qSOFA-Score) sowie die laborchemischen Parameter aufgelistet, um den Verlauf der respiratorischen Insuffizienz und eines drohenden Organversagens besser einschätzen zu können. Auch auf der Normalstation würden die Befunde dafür in jeder Schicht erhoben. Verschlechtert sich der Zustand, muss das Prozedere überdacht werden.

Zudem handelt das Papier detailliert – im Konsens mit anderen Fachgesellschaften – die unterschiedlichen Beatmungstechniken ab. Diese reichen von der reinen Sauerstoffgabe mit Maske über die Applikation von Sauerstoff mit höherem Fluss (High-Flow-Verfahren), nichtinvasive Techniken wie CPAP (continuous positive airway pressure) und schließlich Intubation und ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung). Bei der Entscheidung über diese stufenweise Eskalation hilft ein Flussdiagramm, für dessen Umsetzung insbesondere die stetige Überprüfung des jeweiligen Behandlungserfolges bedeutsam ist.

Vorbeugen wollten die Pneumologen nicht zuletzt dem Eindruck, dass eine invasive Beatmung per se nachteilig sei. Intubiert würde eben dann, wenn die nichtinvasiven Maßnahmen offensichtlich nicht ausreichten, um Dyspnoe, unzureichende Sättigung und die Verschlechterung der Vitalparameter in den Griff zu bekommen. „Die Evidenz zeigt klar, dass die Sterblichkeit höher ist, wenn man zu spät beginnt“, betont Pfeifer. Ganz eindeutig sei für andere Lungenaffektionen nachgewiesen, dass diese intensive Form der Beatmung Leben rette. Pfeifer berichtete von einem 54 Jahre alten Patienten, der erst kürzlich von der Intensivstation sogar nach ECMO-Beatmung entlassen werden konnte und dies ohne eine solche eingreifende Maßnahme nicht überstanden hätte.

Da die Debatte um die nichtinvasiven Beatmungstechniken nicht zuletzt von Befürchtungen um die Sicherheit des Personals geprägt war, geht das Positionspapier auch hierauf explizit ein: So heißt es in der Feststellung 3.4: „Die Sauerstoffgabe über Maske oder Nasensonden führt zu keiner vermehrten Aerosolbildung. Verschiedene Sauerstoffsysteme (Nasensonden, Sauerstoffmasken und Venturi-Masken) können die Luft bei der Expiration unterschiedlich ablenken, nur bei Nasensonden mit hohen Sauerstoffflüssen ist die bei der Ausatmung gebildete Aerosolwolke in ihrer Reichweite größer als unter Spontanatmung.“

Keine Engpässe mehr

In puncto Mitarbeiter-Schutzausrüstung gab es ausdrücklich Entwarnung: Mittlerweile stünden für das Personal zum Beispiel auch die wichtigen FFP2-Masken wieder ausreichend zur Verfügung, erläuterte Bauer. Er erinnerte daran, dass man auf pneumologischen Stationen von jeher gewohnt und darin geübt sei, sich vor problematischen Erregern zu schützen, etwa vor Tuberkulose. Von daher sei man in dieser Fachdisziplin durch die erforderlichen Schutzmaßnahmen „nicht schwer hinter dem Ofen hervorgelockt worden“. Lediglich die lokalen Engpässe hätten zum Teil für Verwirrung und eine Vielzahl unterschiedlicher Empfehlungen geführt. Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literaur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1820
oder über QR-Code.

1.
Gefahr durch das Beatmungsgerät. Ärzte in aller Welt stellen fest, dass die invasive Beatmung von Covid-Patienten bestürzend schlechte Erfolgsquoten hat. https://www.frankenpost.de/region/oberfranken/laenderspiegel/Gefahr-durch-das-Beatmungsgeraet;art2388,7210803 .
2.
Lenzen-Schulte M: Beatmungsplätze: Debatte um Kapazitäten und Alternativen. News vom 30. März 2020. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/111452/Beatmungsplaetze-Debatte-um-Kapazitaeten-und-Alternativen.
3.
Positionspapier der DGP: https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/COVID-19/20200417_DGP__app._Differenzialtherapie_ARI_bei_COVID-19.pdf.
4.
Watson News: Künstliche Beatmung bei Corona-Patienten: Ärzte weltweit sehen gefährliche Entwicklung, 18. April 2020. https://www.watson.de/645329518-corona-patienten-aerzte-sehen-gefaehrliche-entwicklung-bei-kuenstlicher-beatmung.
5.
Vorabmitteilung Prof. Dr. med. Michael Pfeifer vom 24. April 2020.
1.Gefahr durch das Beatmungsgerät. Ärzte in aller Welt stellen fest, dass die invasive Beatmung von Covid-Patienten bestürzend schlechte Erfolgsquoten hat. https://www.frankenpost.de/region/oberfranken/laenderspiegel/Gefahr-durch-das-Beatmungsgeraet;art2388,7210803 .
2.Lenzen-Schulte M: Beatmungsplätze: Debatte um Kapazitäten und Alternativen. News vom 30. März 2020. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/111452/Beatmungsplaetze-Debatte-um-Kapazitaeten-und-Alternativen.
3.Positionspapier der DGP: https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/COVID-19/20200417_DGP__app._Differenzialtherapie_ARI_bei_COVID-19.pdf.
4.Watson News: Künstliche Beatmung bei Corona-Patienten: Ärzte weltweit sehen gefährliche Entwicklung, 18. April 2020. https://www.watson.de/645329518-corona-patienten-aerzte-sehen-gefaehrliche-entwicklung-bei-kuenstlicher-beatmung.
5.Vorabmitteilung Prof. Dr. med. Michael Pfeifer vom 24. April 2020.

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