ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2020Krankenhäuser: Rückkehr in den Regelbetrieb

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Krankenhäuser: Rückkehr in den Regelbetrieb

Osterloh, Falk

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Nachdem die Krankenhäuser über Wochen Intensivbeatmungsplätze aufgebaut haben, werden sie nun in die zweite Phase der Coronapandemie eintreten: die allmähliche Wiederaufnahme des Regelbetriebs. Bis ein Impfstoff gefunden ist, werden sie jedoch im Krisenmodus bleiben müssen.

Leere Betten auf vielen Stationen kennzeichneten die erste Phase der Coronapandemie in Deutschland. Foto: Nitiphol/stock.adobe.com
Leere Betten auf vielen Stationen kennzeichneten die erste Phase der Coronapandemie in Deutschland. Foto: Nitiphol/stock.adobe.com

Als Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) am 13. März seinen Brief an die Geschäftsführer der deutschen Krankenhäuser schrieb, war ihm die historische Dimension seiner Bitte bewusst. Noch nie hatte ein Ge­sund­heits­mi­nis­ter die Krankenhäuser aufgefordert, planbare Operationen zu verschieben. Die Krankenhäuser kamen seiner Bitte dennoch unverzüglich nach. Denn Deutschland bereitete sich Mitte März auf die erste Welle der Coronapandemie vor. Oberstes Ziel war es dabei, ausreichend Intensivbetten mit Beatmungskapazitäten zu schaffen. Eine Überlastung des Gesundheitssystems wie in Italien sollte in jedem Fall vermieden werden.

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In zahllosen Krisenstäben veranlassten die Verantwortlichen in den Krankenhäusern in der Folge alles Erforderliche, um medizinisch nicht dringliche Operationen abzusagen und Intensivbetten mit Beatmungsmöglichkeiten aufzubauen. Einer dieser Verantwortlichen ist Prof. Dr. med. Thomas Moesta, Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Halle. „Zum 1. März hatten wir 53 Beatmungsbetten in Betrieb“, sagt er dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Seither haben wir weitere 36 Betten aufgebaut und halten diese vor.“

Ansturm blieb aus

Doch der erwartete Ansturm an COVID-19-Patienten blieb aus. „Von den 89 Beatmungsbetten waren bei uns in Spitzenzeiten neun belegt“, so Moesta. Ein Grund dafür ist, dass Coronapatienten der Region, dem Pandemieplan von Sachsen-Anhalt zufolge, vor allem in den anderen vier Krankenhäusern von Halle versorgt werden, damit sich das Universitätsklinikum als Maximalversorger auf die Behandlung aller anderen Patienten konzentrieren kann. Ein anderer Grund ist, dass das frühe Kontaktverbot in Deutschland zu deutlich weniger schwer erkrankten COVID-19-Patienten geführt hat als erwartet. Dem Intensivregister der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) zufolge, waren am 27. April 12 999 der 32 011 gemeldeten Intensivbetten frei. In den 19 012 belegten Intensivbetten wurden 2 463 COVID-19-Patienten behandelt, von denen 71,5 Prozent beatmet wurden.

„Die Krankenhäuser in Deutschland treten in eine neue Phase der Coronapandemie ein“, sagt Moesta. „Wir müssen uns jetzt darauf einstellen, dass wir das gesamte Jahr über sowohl Coronapatienten als auch alle nicht an COVID-19-Erkrankten aufnehmen und behandeln.“ Dabei komme es darauf an, eine Balance zwischen einem Coronakrisenmodus und der sicheren Versorgung von Nicht-COVID-19-Patienten zu erreichen.

„Es liegt in der Natur der Sache, dass es im Zuge einer so schnellen Lösung zu Undifferenziertheiten kommt.“ Jörg Marx, Agaplesion. Foto: Alexander Sell/AGAPLESION gAG
„Es liegt in der Natur der Sache, dass es im Zuge einer so schnellen Lösung zu Undifferenziertheiten kommt.“ Jörg Marx, Agaplesion. Foto: Alexander Sell/AGAPLESION gAG

In einer ähnlichen Situation befindet sich Jörg Marx, Mitglied des Vorstands der Agaplesion gAG. Zu dem evangelischen Gesundheitskonzern zählen bundesweit über 100 Einrichtungen, darunter 23 Krankenhäuser mit etwa 6 300 Betten. „Unternehmensweit verfügt Agaplesion im Normalbetrieb über 240 Intensivbetten, davon gut 200 mit Beatmungsplätzen“, sagt Marx dem . Innerhalb kurzer Zeit seien die Kapazitäten um etwa 50 Prozent auf 300 gesteigert worden. Dabei wurden innerhalb des Unternehmens COVID-19-Schwerpunktkrankenhäuser gebildet. „Die Benennung von Schwerpunktkliniken und Kooperationen mit anderen Häusern ist regional unterschiedlich“, erklärt Marx. „In unseren beiden Häusern in Frankfurt beispielsweise behandeln wir COVID-19-Patienten vorwiegend im Agaplesion Markus Krankenhaus, während das Agaplesion Bethanien Krankenhaus wenige bis keine COVID-19-Patienten zählt.“ Auch bei Agaplesion zieht man etwa sechs Wochen nach dem Brief des Ge­sund­heits­mi­nis­ters die Bilanz: „Bei der Behandlung von COVID-19-Patienten sind wir nicht an unsere Kapazitätsgrenze gestoßen.“ Und noch eine weitere Zahl gehört zur Bilanz von Marx dazu: „In der Spitze verzeichnen wir rund 40 Prozent weniger Auslastung im Vergleich zum Vorjahr.“

Dass den Krankenhäusern Einnahmen wegbrechen würden, wenn sie planbare Eingriffe verschieben, war klar. Deshalb hat die Bundesregierung im COVID-19-Entlastungsgesetz einen Rettungsschirm für die Krankenhäuser aufgespannt, der eine Finanzierung in der Krise sicherstellen sollte (siehe Kasten). Kein Krankenhaus solle durch die Coronapandemie ins Defizit geraten, so Spahns Versprechen.

Nachteile für große Häuser

„Die Pandemie zeigt uns jetzt, welche Krankenhäuser für Notfälle benötigt werden und welche nicht.“ Manuel Berger, Consus Clinicmanagement. Foto: Consus
„Die Pandemie zeigt uns jetzt, welche Krankenhäuser für Notfälle benötigt werden und welche nicht.“ Manuel Berger, Consus Clinicmanagement. Foto: Consus

Derzeit ist die Diskussion darüber, ob der Rettungsschirm ausreicht, in vollem Gang. „Es ist wie immer, wenn man einen Durchschnittsbetrag nimmt: Bei vielen treffen die 560 Euro ziemlich genau den Betrag, den die Krankenhäuser zur Refinanzierung der freien Betten benötigen“, sagt Manuel Berger, Geschäftsführer des Beratungsunternehmens Consus Clinicmanagement, dem . „Es gibt aber auch manche, die mit diesem Betrag mehr Geld erhalten, als sie sonst erhalten hätten, und manche, die weniger bekommen.“ Vor allem die großen Krankenhäuser, die hohe Vorhaltekosten haben, kämen mit den 560 Euro nicht aus, so Berger. Rein rechnerisch hätten also große Häuser wie Universitätskliniken finanzielle Nachteile durch den Rettungsschirm.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sieht Nachteile für Krankenhäuser, in denen Intensivbetten leer stehen. „Schon jetzt ist erkennbar, dass die Freihaltepauschale von 560 Euro für die große Zahl der nicht belegten Intensivbetten unzureichend ist“, schreibt die DKG in ihrer Stellungnahme zum Entwurf des zweiten Bevölkerungsschutzgesetzes. „Dass derzeit nur circa 3 000 Intensivbetten für Coronapatienten gebraucht werden, konnte bei der Konzeption der Finanzierungsregelungen des Rettungsschirms nicht erwartet werden.“ Deshalb müsse insbesondere für die Intensivbetten die Freihaltepauschale deutlich erhöht werden.

Dass die Krankenhäuser mit den Vorgaben angesichts der dynamischen Lage nicht planen könnten, kritisiert auch Moesta vom Universitätsklinikum Halle. „Vor drei Wochen haben wir einen Wirtschaftsplan aufgestellt, bei dem wir von einer Auslastung der Beatmungskapazitäten ausgegangen sind“, sagt er. „Eine Woche später stellten wir fest, dass wir von einer Auslastung weit entfernt sind.“ Mit dem jetzigen System würden die Vorhaltekosten nicht finanziert, kritisiert er. „Wir brauchen deshalb ein Gesamtbudget, um während der Coronapandemie nicht in finanzielle Schwierigkeiten zu kommen.“

Fehlanreize im System

Auch Berater Berger sieht Fehlanreize im jetzigen System. „Es ist jetzt für manche Häuser ökonomisch attraktiver, keine Patienten zu behandeln“, sagt er und gibt ein Beispiel. „Im DRG-System kann eine COVID-19-Erkrankung als Virusbronchitis kodiert werden. Für einen Patienten, der zehn Tage auf einer Normalstation infolge einer Virusbronchitis behandelt wird, erhält ein Krankenhaus 3 294 Euro, also 329 Euro pro Tag. Wenn es das Bett stattdessen leer stehen lässt, verdient es mehr.“ Zudem erhielten Krankenhäuser fürs Intubieren von COVID-19-Patienten mehr Geld als fürs Nichtintubieren. „Ich würde aber niemandem unterstellen, dass er heute COVID-19-Patienten wegen des Geldes intubiert“, betont Berger. „Zurzeit wird eher eine fachliche Diskussion darüber geführt, ab wann eine invasive Beatmung sinnvoll ist. Wer wissentlich einen Patienten intubiert, der nicht intubiert werden müsste, begeht eine Straftat“ (siehe Seite 791).

Marx von Agaplesion bewertet „die schnelle Reaktion der Bundesregierung“ positiv. Dass die Krankenkassen die Rechnungen nun innerhalb von fünf Tagen bezahlen müssten, sei sinnvoll, um die Liquidität der Krankenhäuser kurzfristig zu sichern. Die 560-Euro-Regelung sei undifferenziert, aber pragmatisch. Ob diese sowie die anderen Regelungen für alle Krankenhäuser ausreichend seien, gelte es zu überprüfen. „Es liegt in der Natur der Sache, dass es im Zuge einer so schnellen Lösung zu Undifferenziertheiten kommt“, sagt Marx. „Daher begrüßen wir, dass Herr Spahn einen Expertenbeirat einberufen hat, um nachzubessern.“ Dem am 22. April eingerichteten Beirat gehören unter anderem Dr. med. Andrea Grebe, Vorsitzende der Geschäftsführung von Vivantes, Stefanie Stoff-Ahnis, Mitglied des Vorstands des GKV-Spitzenverbandes, und Prof. Dr. med. Reinhard Busse, Leiter des Fachgebiets Management im Gesundheitswesen an der Technischen Universität Berlin, an.

Am 17. April erklärte Spahn, dass die Krankenhäuser ab Anfang Mai schrittweise in einen Regelbetrieb zurückkehren könnten. Dabei ging er davon aus, dass 25 bis 30 Prozent der Intensivbeatmungsbetten auch weiterhin für COVID-19-Patienten freigehalten werden sollten. „Wir sind durch diese erste Welle bis hierhin gut durchgekommen“, sagte Spahn. „Jetzt müssen wir eine neue Balance finden.“

Um diese Balance zu finden, bedürfe es erweiterter Vorhaltefunktionen bei gleichzeitiger Entwicklung strengster Hygiene- und Surveillance-Strategien, meint Moesta vom Universitätsklinikum Halle. „Wir müssen uns jetzt im besonderen Maße Vertrauen verdienen – bei einer Bevölkerung, die nach wie vor Angst vor der Pandemie hat, aber auch bei den Patienten, die wegen anderer Erkrankungen stationäre Leistungen benötigen und unsere Häuser gerade aus Angst vor Corona meiden. Wir werden eine Art Coronaregelbetrieb unter der Berücksichtigung dieser Entwicklungen betreiben müssen. So werden wir uns durch dieses Jahr lavieren müssen, bis wirksame Medikamente zur Behandlung oder ein Impfstoff gefunden sind.“

Die Coronapandemie hat in den vergangenen Wochen eine Entwicklung befördert, die durch das DRG-System oft ausgebremst wurde: die Kooperation verschiedener Krankenhausträger. Denn normalerweise stehen diese innerhalb einer Region im Wettbewerb zueinander. Eine Zusammenarbeit drängt sich dabei vielfach nicht auf. Derzeit finden sich in Deutschland jedoch viele Beispiele von Kooperationen in den Regionen, zum Beispiel in Koblenz. Das Sozialministerium von Rheinland-Pfalz hat die drei Krankenhäuser der 115 000-Einwohner-Stadt beauftragt, gemeinsam die Koordination der stationären Versorgung während der Coronapandemie zu übernehmen. Seither stehen die Verantwortlichen des Bundeswehrzentralkrankenhauses, des Gemeinschaftsklinikums Mittelrhein und des Katholischen Klinikums Koblenz-Montabaur im täglichen Austausch. Gemeinsam organisierten sie beispielsweise eine Fieber-ambulanz, an die sich die Menschen bei Verdacht auf COVID-19 wenden können und von der Erkrankte gegebenenfalls in eine der drei Kliniken eingewiesen werden.

Mit der Kooperation sind die drei Träger zufrieden. „Neben dem fachlichen Austausch in täglichen Lagebesprechungen werden Prozesse, Behandlungsstrategien und Maßnahmen rund um die Bewältigung der Pandemie sinnvoll abgestimmt“, erklären sie dem . Dazu gehört zum Beispiel der Austausch über Behandlungsstandards, ethische Richtlinien oder Hygienevorgaben. Gemeinsam organisiert wird auch die Ausbildung beziehungsweise Weiterqualifizierung von freiwilligen Helfern und medizinischem Personal.

Für Berger von Consus Clinicmanagement zeigt sich jetzt: „Wer vor der Krise in Verbünden gearbeitet hat, tut sich auch jetzt in der Krise leichter. Wer zum Beispiel über mehrere Kliniken, Medizinische Versorgungszentren oder ambulante OP-Zentren verfügt, kann zusätzliche Beatmungsplätze schaffen, indem er Beatmungsgeräte aus einzelnen Standorten abzieht. Jeder zusätzliche Platz wird dann mit 50 000 Euro belohnt. Das können alleinstehende Kliniken nicht.“

Durch die Coronapandemie kommt derzeit auch neue Dynamik in die Diskussion über mögliche Überkapazitäten im stationären Bereich. „Ich denke, da haben wir jetzt ein komplett neues Bewusstsein“, meinte der Hauptgeschäftsführer der DKG, Georg Baum, am 20. März auf dem Virtuellen DRG-Forum. Denn es sei besser, „zehn Prozent Überkapazitäten im stationären Bereich zu haben statt eines Systems, das auf Kante genäht ist“.

Berger ist anderer Ansicht. „Die Pandemie zeigt uns jetzt, welche Krankenhäuser für Notfälle benötigt werden und welche nicht. Die Krankenhäuser, die wir brauchen, sind die, die in der Krise nun die Versorgung übernehmen, weil sie über eine gute Intensivmedizin verfügen.“ Zudem sehe man jetzt, wo Verbünde existierten und Leistungen dadurch an den richtigen Orten durchgeführt werden könnten. „Ich glaube allerdings nicht, dass die Verbünde, die jetzt geschlossen werden, fortbestehen werden“, meint er. „Ich bin überzeugt, dass der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern nach der Krise noch verschärft wird – ganz einfach, weil den Krankenkassen allein durch die Kurzarbeit jetzt viele Einnahmen wegbrechen und sie in den Budgetverhandlungen künftig noch stärker als heute auf die Kostenstrukturen achten werden.“ Falk Osterloh

Rettungsschirm für die Krankenhäuser

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hatte ein Budget auf der Basis des Vorjahres gefordert, um den Krankenhäusern in der Krise Planungssicherheit zu geben. Der Gesetzgeber hat sich hingegen dazu entschlossen, das DRG-System auch in der Pandemie als Basis der Finanzierung beizubehalten. Mit dem am 27. März verabschiedeten COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz wurden vorübergehend Zusatzzahlungen eingeführt, um Ausfälle oder Sonderkosten zu refinanzieren.

So erhalten die Krankenhäuser 560 Euro für jedes Bett, das durch die Verschiebung elektiver Leistungen nicht belegt ist. Für jedes zusätzlich zur Verfügung gestellte Intensivbett mit Beatmungskapazitäten erhalten sie zudem 50 000 Euro und für jeden Patienten zusätzlich 50 Euro zur Finanzierung medizinischer Schutzausrüstung. Um die Liquidität der Krankenhäuser in der Krise zu erhöhen, wurde der Fixkostendegressionsabschlag für das Jahr 2020 aufgehoben und der Pflegeentgeltwert, über den im Jahr 2020 die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser abgerechnet werden, von 146,55 Euro auf 185 Euro angehoben. Darüber hinaus müssen die Krankenkassen die Krankenhausrechnungen innerhalb von fünf Tagen bezahlen. Um die Krankenhäuser von Dokumentationspflichten zu entlasten, dürfen die Kassen nur 5 statt 12,5 Prozent der Abrechnungen prüfen. Zudem werden die Pflegepersonaluntergrenzen ausgesetzt.

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