ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2020COVID-19: Chirurgie in Zeiten der Pandemie

MEDIZINREPORT

COVID-19: Chirurgie in Zeiten der Pandemie

Lenzen-Schulte, Martina

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In chirurgischen Kliniken werden seit Pandemiebeginn sowohl SARS-CoV-2-positive als auch -negative Patienten versorgt. Einheitliche Empfehlungen gibt es noch nicht. Eine Synopsis von Maßnahmen dreier Kliniken aufgrund der verfügbaren Evidenz wird hier vorgestellt.

Buddy-System: Gemäß den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) soll das An- und Ausziehen (Donning & Doffing) von persönlicher Schutzausrüstung (PSA) am besten zu zweit erfolgen, so dass einer den anderen kontrollieren kann. Foto: picture alliance/Photoshot
Buddy-System: Gemäß den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) soll das An- und Ausziehen (Donning & Doffing) von persönlicher Schutzausrüstung (PSA) am besten zu zweit erfolgen, so dass einer den anderen kontrollieren kann. Foto: picture alliance/Photoshot

Die verschiedenen chirurgischen Fachdisziplinen schultern derzeit im Umgang mit SARS-CoV-2-Infizierten gleich mehrere Herausforderungen – Operieren unter Pandemiebedingungen mit entsprechenden Schutz- und Vorsichtsmaßnahmen und erhöhtem Ressourcen- und Zeitverbrauch, Entscheidungen über die Priorisierung, drohender Ausfall ganzer Cluster von kontaminierten Mitarbeitern und die Frage, ob womöglich – selbst symptomfreie – SARS-CoV-2-Infizierte perioperativ spezifisch erhöhte Risiken haben.

Bis dato existieren keine festgezurrten Empfehlungen für das Vorgehen. Die chirurgischen Fachgesellschaften habe per E-Mail auf andere, meist US-amerikanische Empfehlungen verwiesen. Dr. med. Benjamin Strücker hat mit einem Team von der Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie der Universitätsklinik Münster im Rahmen einer systematischen Medline-Recherche zahlreiche Handlungsanweisungen gefiltert. „Es gibt keine detaillierten deutschen Handreichungen, also haben wir selbst die Datenbanken durchsucht“, erläutert der Chirurg.

Ebenso wie in Münster haben Prof. Dr. med. Andreas A. Schnitzbauer, stellvertretender Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie mit mehreren Zentren der Universitätsklinik in Frankfurt und Dr. Sven Flemming von der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Transplantations-, Gefäß- und Kinderchirurgie in Würzburg einschlägige Empfehlungen anhand der derzeit verfügbaren Evidenz gefiltert. Ähnliche Einzelinitiativen gibt es andernorts (1).

Wichtig ist vor allem Testung

„Die Debatte drehte sich lange allein um die Frage, ob wir genug Intensivbetten haben oder nicht“, sagt Flemming und betont: „Dabei müssen viele Operationen nach wie vor sofort vorgenommen werden.“ Das sind zweifelsfrei ein akutes Abdomen, bestimmte Frakturen oder die Extremitätenischämie. „Wie wir darüber hinaus Prioritäten setzen sollen, dazu gibt es bisher kaum Information“, so Flemming.

Die Synopsis aus den Vorschlägen dieser Zentren (Kasten) ist gleichwohl nicht in Stein gemeißelt. Da praktisch täglich neue Arbeiten publiziert werden, handelt es sich um ein stetig zu ergänzendes Gerüst. Zahlreiche internationale chirurgische Fachgesellschaften äußern sich ähnlich oder identisch.

„Einig sind sich eigentlich alle Experten“, betont Schnitzbauer, „dass jeder Patient, der während der Pandemie operiert werden soll, getestet werden muss. Dabei ist gleichgültig, ob er einschlägige Symptome hat oder die Anamnese verdächtig ist – oder beides nicht der Fall ist.“ Sofern ein Eingriff aufgeschoben werden kann, sollte das Testergebnis vor der Operation abgewartet werden. Da ein Thorax-CT die Verdachtsdiagnose mit einer Sensitivität von 98 % erhärtet, plädieren manche Experten dafür, bei jenen, die ohnehin ein Abdomen-CT benötigen, die Diagnose für den Thorax großzügig zu stellen (2).

Des Weiteren soll jeder, der nicht zweifelsfrei negativ getestet wurde, wie ein potenziell SARS-CoV-2-positiver Patient behandelt werden. Denn die Dunkelziffer an Infizierten muss als hoch angesetzt werden. Künftig werden noch lange Zeit Patienten mit unklarem Infektionsstatus in den chirurgischen Abteilungen zu behandeln sein.

SARS-CoV-2-positive Patienten benötigen Isolierung. Da je nach Klinik die räumlichen Voraussetzungen unterschiedlich sind, muss vor Ort die praktikabelste Lösung für eine Trennung gefunden werden. Das können einzelne Bereiche (mit Puffern dazwischen) sein. Mancherorts sind auch ganze Gebäude nur für die Chirurgie von SARS-CoV-2-infizierten Patienten reserviert worden.

Es gibt sogar die Empfehlung, diese Patienten nur in ausgewählten Zentren zu operieren (3). Das Robert Koch-Institut (RKI) empfiehlt prästationär und ambulant eine getrennte Versorgung, gibt aber für stationäre chirurgische Abteilungen keine eigenen Hinweise (4).

Isolierung und Trennung

Das Universitätsklinikum Würzburg hat für nichtintensivpflichtige Patienten der Viszeral-, Thorax-, Unfall- und Gefäßchirurgie mit SARS-CoV-2-Verdacht oder -Nachweis eine interdisziplinäre chirurgische Station etabliert. Bei negativer Testung werden die Verdachtsfälle auf die Normalstation verlegt.

Neben der Schaffung räumlicher Voraussetzungen, war es den Verantwortlichen in Würzburg wichtig, interdisziplinäre Pflege- und Ärzteteams zusammenzustellen, die sich exklusiv um diese Patienten kümmern. „Sie sind besonderen physischen und psychischen Belastungen ausgesetzt“, erläutert Flemming. Daher wurden sie nicht nur aufgrund fachlicher Expertise ausgewählt, auch eine ruhige und bedachte Arbeitsweise sowie hohe Team- und Anpassungsfähigkeit zählten zu den Kriterien. „Jede und jeder wurde zuvor persönlich gefragt, ob sie oder er sich dieser Aufgabe gewachsen fühlt und dafür bereit ist“, betont er. Welche Bedeutung dem zukommt, bestätigt eine aktuelle Veröffentlichung in „JAMA Surgery“ von der University of Wisconsin. Dort wurde die persönliche Kompetenzeinschätzung der Mitarbeiter sogar per aufwendigem Fragebogen erhoben (5).

Die Daten aus Wuhan lassen erkennen, dass ein erheblicher Teil – 41 % – aller Übertragungen von Mensch zu Mensch innerhalb von Einrichtungen des Gesundheitswesens erfolgte (6). In Italien war laut Publikationen aus der Hochzeit der Krise im März ein Fünftel der Infizierten Mitarbeiter aus den Gesundheitsberufen (7).

„Die Gesundheit der Mitarbeiter zu erhalten, hat für zahlreiche chirurgische Fachgesellschaften auf der ganzen Welt eine hohe Priorität“ , hebt Schnitzbauer hervor. Maschinen könnten ersetzt werden, Mitarbeiter nicht. Er zitiert einen Kollegen, der prophezeite, dass sonst Mitarbeitende, die sich infizieren, „eher ein Teil des Problems als zu einem Teil der Lösung werden könnten“ (6). Diese Prognose ist an manchen Orten schon wahr geworden. Schon jetzt mussten Abteilungen oder gar Kliniken geschlossen werden, weil dort Cluster von Mitarbeitern infiziert worden sind. Zuerst war dies im Klinikum Wolfsburg der Fall, jetzt mehren sich die Meldungen über zahlreiche erkrankte Mitarbeiter, jüngst am Ernst-Bergmann-Klinikum in Potsdam waren es 174 (8).

Welchen Worst Case will man?

„Das Worst-Case-Szenario im Falle intensiver Schutzmaßnahmen ist der hohe Ressourcenverbrauch. Im Fall mangelnder Isolierung können aber rasch 15 Mitarbeiter ausfallen, sodass dann als Worst Case die OP-Planung zusammenbricht“, rechnet Strücker vor und plädiert dafür, im Zweifel bei jedem noch so geringen Verdacht eher zu viel als zu wenig in Mitarbeiterschutz und Isolierungsmaßnahmen zu investieren.

Dass dies auch im Notfall funktioniert, zeigt ein Bericht über vier Patienten mit akutem Abdomen (Peritonitiden nach Ruptur bei GIST, Ileus und gastrointestinaler Perforation). Sie wurden im Allgemeinkrankenhaus von Peking unter Einhaltung umfangreicher Schutzvorkehrungen erfolgreich behandelt und zum Teil bereits entlassen (9).

Zum Schutz der Mitarbeiter zählt nicht zuletzt, perioperativ besondere Vorsichtsmaßnahmen einzuhalten. Entscheidend ist nicht allein eine angemessene persönliche Schutzausrüstung (PSA), sondern auch das korrekte An- und Ausziehen (Kasten). Wichtig sind neben Kopfschutz, wasserabweisender Schutzkleidung (Kittel, Kombilösungen), Schuhen, Schutzbrillen und einem doppelten Paar Handschuhe vor allem auch die richtigen Masken.

Das sollten FFP2-Masken bei nicht aerosolgenerierenden Tätigkeiten sein, FFP3-Masken bei solchen, bei denen es zur Aerosolbildung kommt. Für das chirurgische Team bedeutet dies in jedem Fall eine höhere Belastung (10, 11): „Es ist deutlich schwerer, damit zu atmen als mit dem üblichen Mundschutz“, erläutert Schnitzbauer. Zudem werde es mit der Zeit stickig unter den Masken. Bekannt ist, dass längere Tragezeiten mit Konzentrationsmangel und Unwohlsein assoziiert sind, was seinerseits Kontaminationen Vorschub leisten kann. Das ist nicht nur im Sinne des Arbeitsschutzes, sondern auch bei Kosten-Nutzen-Erwägungen zu berücksichtigen (12). Da die Wartezeiten im Notfall für die Testergebnisse zu lang seien, werde in Frankfurt bei dringlichen Notfällen immer in Schutzkleidung operiert. „Das ist unser Standard. Das ist sicher noch nicht flächendeckend so“, so Schnitzbauer.

Aerosolbildung gering halten

Insbesondere laparoskopische Eingriffe stehen unter Verdacht, durch Aerosolbildung die Virusübertragung im OP zu befördern (13). Das hat verschiedene Gründe. Zum einen wurden die neuen Coronaviren nicht allein im Stuhl der Patienten, sondern auch in der gastrointestinalen Mukosa gefunden. Zum anderen könnte das bei minimal-invasiven Eingriffen erzeugte Pneumoperitoneum theoretisch für eine höhere Konzentration in den Aerosolen im Operationssaal sorgen und so gesamte OP-Teams verstärkt exponieren (14). Schon bei früheren Epidemien wurde gezeigt, dass Hepatitis-B-Viren (HBV), humane Papillomviren (HPV), HIV und auch aktivierte Corynebakterien im chirurgischen Rauch vorkommen.

Beim Schneiden mit Laser- und elektrochirurgischen Verfahren entstehen gas- und partikelförmige Abbrandprodukte. Der freigesetzte Rauch beinhaltet Partikel von ≥ 200 μ bis ≤ 10 nm im Durchmesser, abhängig von der Intensität der abgegebenen Energie im Gewebe. Beim Elektrokauter sind dies im Mittel < 0,1 μm, bei der Laserabtragung von Gewebe etwa 0,3 μm und beim Ultraschallskalpell zwischen 0,35 und 6,5 μm.

Bei der Insufflation, der Desufflation und dem Wechseln der Ports und Instrumente kann chirurgischer Rauch entweichen, weshalb hier zu vorsichtiger Handhabung geraten wird. Die Insufflationssysteme bieten unterschiedliche Standards zur Rauchevakuierung. Stehen integrierte oder zusätzliche Evakuierungshilfen nicht zur Verfügung, gibt es – freilich nichtevaluierte – Behelfslösungen. Dazu zählten die minimierte Nutzung von Ultraschallskalpellen, das Vermeiden von Instrumentenwechseln oder die Reduktion des abdominellen Luftvolumens – wobei jedoch die Sicht nicht beeinträchtigt sein soll (15).

In Pandemiezeiten liegt der Vorteil der Laparoskopie aber auch im Vermeiden offener Flüssigkeitsspülungen. Aus diesem Grund war beispielsweise in den 1990er-Jahren bei AIDS-Patienten die Laparoskopie stark empfohlen worden. Zudem befindet sich die OP-Mannschaft nicht nur in einiger Entfernung vom Patienten. Sie steht auch weniger nahe beieinander als bei offenen Operationen. Vorteilhaft ist überdies die nach minimal-invasiven Eingriffen verkürzte Liegezeit, sodass die Betten früher wieder frei werden. Zudem sei der Operationsstress geringer als bei offenen Eingriffen. Dies könnte bedeuten, dass zum Beispiel Patienten nach einer Operation einen schwereren Verlauf zu erwarten haben, wenn sie sich Wochen später mit SARS-CoV-2 infizieren (16).

COVID-19 bei Operierten

Der Operationsstress könnte vermutlich ebenso den Verlauf einer COVID-19-Erkrankung verkomplizieren. Eine häufig zitierte Arbeit aus dem Iran weist darauf hin, dass selbst unspektakuläre, ansonsten als problemlos angesehene Eingriffe – Cholezystektomie, Leistenhernien-OP und Hysterektomie – bei Infizierten völlig unerwartet deletär verliefen (2). Umgekehrt müssen Chirurgen damit rechnen, dass akut Infizierte plötzlich ihre Hilfe benötigen. Anekdotischen Berichten zufolge entwickelten COVID-19-Patienten auffallend häufig auf Intensiv eine akute Cholezystitis. Des Weiteren ist bei Infizierten postoperativ vermehrt mit Gerinnungsproblemen zu rechnen.

Eine Arbeit aus China zeigt, dass ein Viertel der Infizierten bei schweren Pneumonien auf Intensiv Venenthrombosen entwickelte (17). Am Universitätsspital Zürich wurde beobachtet, dass das SARS-CoV-2 offenbar das vaskuläre Endothel infiziert (18). Welche Risiken hier künftig zu erwarten sind, wird unmittelbar auf Priorisierungsentscheidungen Einfluss haben. Das Würzburger Team stellt – jenseits von Notfalleingriffen 4 Dringlichkeitsstufen zur Diskussion. Höchste Priorität sollen Patienten haben, die innerhalb von 2 Wochen operiert werden müssen. Dazu zählen Diagnosen wie das Kolorektalkarzinom mit lokalen Komplikationen, die symptomatische Karotisstenose oder die inkarzerierte Leistenhernie.

Danach gelten Eingriffe als dringlich, die innerhalb von 2 – 4 Wochen stattfinden sollen – neben Tumoroperationen auch die chirurgische Behandlung benigner Erkrankungen mit hohem Leidensdruck, etwa eines symptomatischen Thoraxmagens. Operationen, die 4 – 8 Wochen Aufschub erlauben, beispielsweise eine chronisch rezidivierende Sigmadivertikulitis, fallen unter die Dringlichkeitsstufe 3. Alle anderen, darunter plastisch-ästhetische Eingriffe oder Stomarückverlagerungen, zählen zur Stufe 4.

Manche Zentren schlagen ähnliche Zeitmargen vor – etwa die von 2 Wochen für dringliche Operationen, andere setzen auf Scoring-Systeme (19, 20). All dies ist als Annäherung an eine Entscheidungsfindung zu sehen, die noch im Fluss ist. „Da völlig unklar ist, wann ein Routinebetrieb wieder aufgenommen werden kann, sind solche Einordnungen immer nur vorläufig“, räumt Flemming ein. Ein Patient könne im Laufe der Zeit womöglich eine höhere Priorisierung erforderlich machen.

Derzeit stehen in Deutschland rund 150 000 Betten auf Normalstationen leer und gut 10 000 Intensivbetten, sodass schon die Forderung laut wird, operative Elektiveingriffe nachzuholen (21). Das hat damit zu tun, dass hierzulande pro 1 000 Einwohner 8 Klinikbetten bereitstehen, fast doppelt so viele wie in der Schweiz und 3-mal mehr als in England (22). Die Kapazitäten, sinnvolle chirurgische Maßnahmen bei COVID-19-Patienten umzusetzen, wären somit gegeben.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1820
oder über QR-Code.

Nicht ohne einen Buddy: So legt man PSA richtig an und ab

Anlegen/Donning:

1. Händedesinfektion

2. OP-Haube (evtl. Überzug für die Schuhe)

3. Erstes Paar sterile Handschuhe anziehen

4. FFP2-Schutzmaske aufsetzen, Mund-Nasen-Schutz darüber fixieren*, dann Schutzbrille

5. Ersten flüssigkeitsdichten Kittel anziehen

6. Haube, dann Gesichtsschutz aufsetzen

7. Chirurgische Händedesinfektion

8. Zweiten flüssigkeitsdichten Kittel anziehen**

9. Zweites Paar sterile Handschuhe anziehen (lang oder Fixierung am Kittel mit Längstape)

Ablegen/Doffing:

1. Zweites Paar Handschuhe ausziehen – Hände desinfizieren

2. Zweiten Kittel ausziehen, Hände desinfizieren

3. Eventuell Überschuhe ausziehen, Hände desinfizieren

4. Gesichtsschutz, dann Brille abnehmen, Hände desinfizieren

5. Mund-Nase-Schutz abnehmen, Hände desinfizieren

6. Ersten Kittel und erstes Paar Handschuhe ablegen, chirurgische (!) Händedesinfektion

7. FFP2-Schutzmaske, dann Kopfhaube abnehmen

*/** Manche Kliniken geben abweichende Empfehlungen (nur ein Kittel/Verzicht von Mund-Nasen-Schutz über der FFP-Maske).

Chirurgischer Maßnahmenkatalog

Vorgehen in der Klinik

  • Alle Patienten sollten sofern möglich noch vor einer Operation getestet werden; Verdachtsfälle sollten bis zum Beweis des Gegenteils als SARS-CoV-2-positiv gelten.
  • Trennung von Abteilungen/Häusern und Mitarbeiterteams, die möglichst nur SARS-CoV-2-positive Patienten therapieren; falls dies bei geringer Personalstärke nicht möglich ist, sollte der Einsatz von Mitarbeitern bei infektiösen Patienten möglichst zielgerichtet erfolgen; eventuell Einsatz von genesenen Mitarbeitern bei positiv getesteten Patienten.
  • Positiv getestete Mitarbeiter müssen in Quarantäne.

Peripoperative Maßnahmen

  • Operationseinheiten für SARS-CoV-2- positive oder -negative Patienten müssen getrennt werden (Pufferzonen, getrennte Spangen), als optimal wird die Abtrennung ganzer OP-Trakte nur für SARS-CoV-2-positive Patienten angesehen.
  • Beim Transport zur OP sollten die Mitarbeiter, die für die Station übliche Schutzausrüstung (FFP2-Masken) und der Patient einen Mund-Nasen-Schutz tragen.
  • Schleusen im herkömmlichen Sinn mit einer Umlagerung des Patienten sollten vermieden werden. Wie bei kritischen Traumapatienten sollte das Bett direkt in den Vorbereitungsraum gebracht und nur hier umgelagert werden.
  • Jeder OP sollte einen speziellen Springer haben, der für das Abgeben (Schnellschnitte, Blutgasanalysen) und die Entgegennahme (OP-Zubehör) von Material betraut ist und eine komplette Schutzausrüstung trägt; so lässt sich das Betreten und Verlassen des Operationsraumes zudem auf ein Minimum beschränken.
  • Materialanforderungen während der OP sind durch vorsorgliche Vorabkommunikation zu minimieren.

Aspekte von Beatmung und Narkose

  • Zur Intubation (FFP3-Maske) wird eine Rapid Sequence Induction ohne Zwischenbeatmung empfohlen; Gasnarkosen sollen wenn möglich auf intravenös umgestellt werden.
  • Auf hochwertige Atemfilter für Inspirations- und Expirationskreisläufe ist zu achten; die Beatmungsfilter und der Atemkalk müssen nach jedem Patienten verworfen und ersetzt werden.
  • Der Patient sollte möglichst noch im OP oder einem anderen Unterdruckraum extubiert, dort nachbeobachtet und dann direkt auf die SARS-CoV-2-Normalstation oder -Überwachungseinheit gebracht werden.

Im OP und am Patienten

  • Operationen sollten zur Vermeidung einer Übertragung durch die ausströmende Luft in einem Operationssaal mit Unterdruck vorgenommen werden (auch Vorräume, so genutzt, sollten mit Negativdrucksystemen ausgestattet sein).
  • Auf aerosol- und gewebebildende Verfahren wie Jet Lavage, oszillierende Sägen, Verwendung von monopolaren und bipolaren Hochfrequenzkautern sollte möglichst verzichtet werden, ansonsten sollten sie so niedrig wie möglich eingestellt und möglichst nur kurz genutzt werden.
  • Die Generierung von Aerosolen sollte vermieden und daher die Indikation zu Laparoskopien, Arthroskopien und ähnlichen Verfahren sehr kritisch gestellt werden; im Zweifel sollte offenen Verfahren der Vorzug gegeben werden.
  • Falls minimal-invasiv operiert wird, sollte das Pneumoperitoneum besonders vorsichtig etabliert und aufgelöst werden, um unkontrollierte Luftaustritte aus den Trokarstellen zu vermeiden; 2-Wege-Insufflatoren sollten vermieden werden.
  • Wird ein Pneumoperitoneum etabliert, sollte der intraabdominelle Druck so niedrig wie möglich gehalten werden, allerdings sollte die Exposition des Situs nicht darunter leiden.
  • Sauggeräte für chirurgischen Rauch und Aerosole sollen – sofern vorhanden – großzügig eingesetzt werden.
  • Direkt am Patienten arbeitende Personen im OP sollten FFP3-Masken tragen.
  • Häufiges Umlagern ist zu vermeiden, die Trendelenburg-Lagerung sollte ebenfalls zeitlich begrenzt werden.

Postoperative Empfehlungen

  • Das Ablegen der PSA erfolgt (ebenso wie das Anlegen) nach einem festgelegten Protokoll, sonst besteht die Gefahr der Selbstkontamination (Kasten).
  • Alle an der Operation Beteiligten müssen vor der nächsten Tätigkeit duschen.
  • Wiederverwendbare Materialien und Geräte, die bei COVID-19-Patienten eingesetzt wurden, sollten räumlich getrennt von anderen desinfiziert und gekennzeichnet werden; die Hygienefachleute sind in Fragen der OP-Dekontamination und Reinigung einzubeziehen.

Diese Synopsis basiert auf publizierten Originalarbeiten sowie Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften und den CDC, wie sie von Arbeitsgruppen in Frankfurt, Münster und Würzburg zusammengestellt worden sind. Aufgrund der bisherige Engpässe bei der Schutzausrüstung, den Masken und der Verfügbarkeit andere Ressourcen, differieren teilweise die Empfehlungen und können in manchen Regionen/Häusern nicht eingehalten werden.

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