ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2020Coronakrise: Kinder haben das Recht auf Bildung
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Als Überträger von SARS-CoV-2 spielen Kinder eine geringere Rolle als bislang vermutet. Daher sollten die Schließungen von Kindertagesstätten und Schulen neu überdacht werden.

Foto: picture alliance/augenklick/GES
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Weltweit wurden im Rahmen der aktuellen Pandemie mit SARS-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) Schulen geschlossen, um Infektionsketten zu unterbrechen und Neuansteckungen zu reduzieren. Mehr als 90 Prozent aller schulpflichtigen Kinder – insgesamt circa 1,6 Milliarden Kinder – wurden im April 2020 dadurch nicht beschult (1). Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass Kinder im Regelfall gar nicht oder nur mild an SARS-CoV-2 erkranken (2, 3). Die Schulschließungen dienen somit nicht primär dem Schutz der Kinder, sondern der Eindämmung der Pandemie und letztlich dem Schutz der vulnerablen älteren Bevölkerung.

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Schulschließungen widersprechen jedoch dem Recht der Kinder auf Bildung (UN-Konvention der Kinderrechte, Art. 28) und haben für die Betroffenen erhebliche psychische und soziale Konsequenzen. Vor dem Hintergrund dieser Kollateralschäden sollten Schulschließungen, insbesondere über einen längeren Zeitraum, wissenschaftlich gut und nachvollziehbar begründet werden.

Wenige COVID-19-Fälle sind im Kindesalter

Kinder erkranken seltener an Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) als Erwachsene. In den größten Kohorten aus China, Italien und den USA waren nur ein bis zwei Prozent aller Patienten unter 18 Jahre alt (2, 3, 4). In Deutschland sind aktuell zwei bis drei Prozent der gemeldeten COVID-19-Fälle im Kindes- und Jugendalter (5). Studien zur Übertragungen in Haushalten haben initial eine vergleichbare Ansteckungsrate aller Altersgruppen vermutet (6), aktuellere Daten zeigen jedoch übereinstimmend, dass sich Kinder etwa dreimal seltener als Erwachsene anstecken (7, 8, 9). Bislang gibt es nur wenige Querschnittsstudien zum Nachweis von SARS-CoV-2 in der Normalbevölkerung. Erwähnenswert ist eine Studie aus Island, wo die Kindertagesstätten und Grundschulen im Rahmen der Pandemie nicht allgemein geschlossen wurden (10). Hier konnte bei keinem Kind unter zehn Jahren SARS-CoV-2 nachgewiesen werden, bei Kindern über zehn Jahren inklusive der Erwachsenen lag der Anteil hingegen bei 0,8 Prozent. Ähnliche Daten werden aus der Kleinstadt Vò in einem stark betroffenen Gebiet in Norditalien berichtet, in der vor Beginn der strengen Isolationsmaßnahmen die Mehrheit der Bevölkerung per PCR getestet wurde: SARS-CoV-2 wurde bei 2,6 Prozent der Bevölkerung nachgewiesen – jedoch bei keinem Kind unter zehn Jahren (11).

COVID-19 ist bei Kindern und Jugendlichen nicht nur seltener, die Verläufe sind auch milder. Die Mehrheit der Kinder ist asymptomatisch. In der bislang größten Studie zeigen nur etwa fünf Prozent einen schweren Verlauf mit O2-Bedarf sowie unter ein Prozent der Patienten einen kritischen Verlauf mit Entwicklung eines Organversagens (12). Aufgrund der Selektion symptomatischer Patienten und der unklaren Dunkelziffer ist dieser Anteil schwerer Verläufe voraussichtlich deutlich überschätzt. Todesfälle bei Kindern und Jugendlichen sind bislang nur als Einzelfälle berichtet. In Deutschland verstarb bisher ein Kind, wobei die genauen Umstände noch genauer untersucht werden müssen.

Kinder als Träger und Überträger von SARS-CoV-2

Nicht abschließend geklärt ist jedoch die Frage, in welchem Ausmaß Kinder relevante Überträger des Virus sind. Neben der eindeutigen Infektiosität symptomatisch erkrankter Personen wurde auch eine Übertragung durch asymptomatische und vor allem präsymptomatische Patienten beschrieben (13). Es wird deshalb wiederholt die Vermutung geäußert, Kinder könnten häufig als Überträger fungieren, da sie bei fehlenden Symptomen nicht als Patienten identifiziert werden und zudem ohne ausreichende Basishygiene intensive und wechselnde Kontakte pflegen.

Schon früh in der Pandemie gab es Hinweise, dass Kinder eine eher untergeordnete Rolle als Überträger von SARS-CoV-2 spielen könnten. So berichtete im Februar 2020 das Joint Mission Team der Welt­gesund­heits­organi­sation WHO nach einer Untersuchung des Ausbruchs vor Ort in China, dass keine Ansteckungen von Erwachsenen durch Kinder beobachtet wurden (14). Um diese Vermutung zu überprüfen, wurde die Übertragung in Haushaltsclustern untersucht, da im Rahmen der weltweit bestehenden Isolationsmaßnahmen die Infektionen vor allem dort stattfinden. In mehreren Studien wurde untersucht, ob Kinder als Indexpatienten in Haushaltsclustern fungieren oder ob sie durch Erwachsene infiziert werden. Interessanterweise waren in diesen Studien zusammen in nur ein Prozent (6/590 Clustern) Kinder die Indexpatienten (15, 16, 17). Die Daten zu SARS-CoV-2 unterscheiden sich damit deutlich von Daten zur Influenza: In einer Untersuchung zu Influenza H5N1 waren in 54 Prozent der Fälle Kinder die Indexperson in Haushalts-clustern (16).

Aufschlussreich ist auch eine Untersuchung aus den Niederlanden, bei welcher der altersspezifische Anteil der Übertragung von SARS-CoV-2 analysiert wurde. Hier haben erkrankte Kinder und Jugendliche keine (0/43) Kontaktperson angesteckt, bei erkrankten Erwachsen hingegen infizierten sich neun Prozent (55/611) aller Kontakte (18).

Diese eher deskriptiven Daten zur niedrigen SARS-CoV-2-Transmission durch Kinder werden durch mathematische Modelle bestätigt (19, 20). Der Altersdurchschnitt einer Bevölkerung scheint sogar Auswirkungen auf die bevölkerungsspezifische Reproduktionszahl R0 zu haben. Entsprechende Modelle erklären die rasche Ausbreitung von SARS-CoV-2 in Europa mit dem hohen Durchschnittsalter der Bevölkerung und prognostizieren eine deutlich langsamere Ausbreitung in Entwicklungsländern mit einem höheren Anteil von Kindern (20, 21).

Aufgrund der Aktualität des Themas sind einige der erwähnten Studien noch nicht begutachtete Vorveröffentlichungen. Insgesamt gibt es dennoch klare Hinweise, dass Kinder nicht nur deutlich seltener und milder als Erwachsene erkranken, sondern auch seltener Überträger von SARS-CoV-2 sind. Entsprechend äußert sich auch das im Allgemeinen sehr zurückhaltende European Centre for Disease Control (ECDC): „Übertragung von Kinder auf Erwachsene scheinen selten zu sein (22).“ Die Ursachen für diese Beobachtung sind bislang noch nicht geklärt. Neben dem insgesamt milderen Krankheitsverlauf ist wahrscheinlich auch ein weniger ausgeprägter Hustenstoß bei Kindern für die geringere Übertragungswahrscheinlichkeit verantwortlich. Aktuell zeigten Drosten und Kollegen in einer Studie, dass bei Kinder und Erwachsenen mit SARS-CoV-2-Nachweis die Viruslast in den oberen Luftwegen quantitativ vergleichbar ist (23). Allerdings ist der Rückschluss – Kinder und Erwachsene seien somit vergleichbar infektiös – nicht zulässig.

Zunächst waren Kinder aufgrund der geringeren Erkrankungsrate deutlich unterrepräsentiert. Weiterhin war bei den getesteten Kindern ein geringerer Anteil als bei den Erwachsenen positiv. Nur 49 Kinder unter zehn Jahren wurden schließlich positiv getestet und von diesen wiederum wiesen nur 16 Kinder eine Viruslast von > 106/ml auf, bei der von einer relevanten Infektiosität ausgegangen wird. Insgesamt ist dies eine wenig repräsentative Fallzahl bei fast 60 000 untersuchten Patienten. Interessanterweise war die Viruslast der Kinder und Jugendlichen tendenziell niedriger als die der Erwachsenen, jedoch war dieser Unterschied nicht statistisch signifikant. Vor allem aber wurde die Viruslast per PCR im Nasensekret untersucht, nicht aber die Freisetzung von replikativen Viren in die Umgebung. Dies wäre jedoch das entscheidende biologische Korrelat einer Infektiosität.

Interessanterweise kann gerade bei Kindern SARS-CoV-2 über einen längeren Zeitraum per PCR im Stuhl nachgewiesen werden, sodass auch fäkal-orale Infektionswege diskutiert werden (24). Allerdings konnte bislang aus Stuhl kein vermehrungsfähiges Virus gezüchtet werden, sodass dieser Übertragungsweg nach aktuellem Kenntnisstand nicht relevant ist (25).

Schulschließungen sind Teil der Pandemiepläne

Schulschließungen sind spätestens seit der „Spanischen Grippe“ 1918/19 ein wesentlicher Bestandteil nichtpharmazeutischer Maßnahmen bei Pandemien und auch Teil des Nationalen Pandemieplans in Deutschland (26). Dieser ist von der Vorbereitung auf eine Influenzapandemie geprägt. Kindern kommt dabei eine große Bedeutung zu, da sie Influenzaviren häufiger als Erwachsene übertragen (27). Coronavirus-Infektionen unterscheiden sich aber in ihrer altersspezifischen Übertragung von der Influenza. So gab es während der SARS-Pandemie 2002/03 in China keine dokumentierte Übertragung in Schulen; Schulschließungen wurden in diesem Kontext entsprechend als wenig effektiv bewertet (28, 29). Nach aktuellem Kenntnisstand verhält sich die Situation bezüglich SARS-CoV-2 eher wie bei SARS-CoV-1 und nicht wie bei der Influenza.

Daten beruhen auf einem Influenzamodell

Die Hintergründe der Schulschließungen in der aktuellen Pandemie wurden in einer Studie aus Großbritannien ausführlich beschrieben (30). Insgesamt gibt es kaum publizierte Studien, die deren Wirksamkeit gut belegen. Eine epidemiologische Modellierung hat die Auswirkungen auf die COVID-19-Mortalität untersucht und einen moderaten Effekt vorhergesagt (31). Allerdings beruhen diese Berechnungen auf einem Influenzamodell, das auf die aktuelle Situation nur begrenzt übertragbar ist. Eine weitere Studie modelliert hingegen differenziert die Effekte von Schulschließungen hinsichtlich Influenza- und SARS-CoV-2 und prognostiziert einen deutlich geringeren Effekt bei COVID-19 (21). In einer viel beachteten Studie aus der Schweiz wurden in der aktuellen Pandemie nicht-pharmazeutische Maßnahmen international empirisch verglichen – auch Deutschland wurde dabei untersucht. Schulschließungen hatten mit elf Prozent den geringsten Effekt der untersuchten Maßnahmen (32).

Inzwischen liegen auch erste Berichte über Infektionsketten an Schulen vor. In einem australischen Bundesstaat erkrankten 18 Schüler an 15 unterschiedlichen Schulen (33). Nur bei 0,23 Prozent (2/863) der engen Kontaktpersonen an der Schule konnte SARS-CoV-2 nachgewiesen werden. Bei einem größeren Ausbruch an einem französischen Gymnasium wurden nachträglich serologische Untersuchungen auf SARS-CoV-2 durchgeführt: 40 Prozent der 15–17-Jährigen und 43 Prozent der Lehrer positiv wurden getestet, aber nur 2,7 Prozent der unter 15-Jährigen (34). Kinder haben sich also in allen bisherigen Untersuchungen deutlich seltener als Jugendliche angesteckt.

Zusammenfassend unterstützt eine zunehmende Anzahl an Studien die Annahme, dass Kinder seltener und milder an SARS CoV-2 erkranken und zudem die Erkrankung auch seltener übertragen. Der Nutzen der Schließungen von Schulen und Kindertagesstätten ist deshalb kritisch zu hinterfragen (35). Neben der Unterbrechung von Infektionsketten dürfen die teilweise gravierenden sekundären Auswirkungen der Schließung von Schulen und Kindertagesstätten auf die Gesundheit der Bevölkerung nicht außer Acht gelassen werden.

So verstärken sich in Phasen ohne Beschulung bereits bestehende Unterschiede im Hinblick auf mathematische und sprachliche Fähigkeiten zwischen Kindern aus niedrigeren und höheren sozioökonomischem Hintergrund deutlich (36). Für die Kinder bedeuten Schulschließungen neben fehlender Bildung auch – um nur einige Beispiele zu nennen – erhebliche psychosoziale Belastungen, eine Zunahme häuslicher Gewalt und die Entwicklung von Adipositas aufgrund fehlender Bewegung (36, 37, 38, 39, 40).

Leopoldina empfiehlt Öffnung der Bildungseinrichtungen

In ihrer dritten Ad-hoc-Stellungnahme (39) bezieht die Leopoldina zu dem Thema Schulschließungen Stellung und führt aus: „Im Bildungsbereich hat die Krise zum massiven Rückgang der Betreuungs-, Lehr- und Lernleistungen sowie zur Verschärfung sozialer Ungleichheit geführt. Die Wiederöffnung der Bildungseinrichtungen sollte daher sobald wie möglich erfolgen.“ Dabei wird ohne weitere Begründung zu einer frühen Öffnung von Grundschule und Sekundarstufe 1 bei fortgeführter längerer Schließung von Kindertagesstätten geraten. Das Robert Koch-Institut hingegen rät in einer aktuellen Stellungnahme primär zur Beschulung der älteren Jahrgänge (40). Diese Empfehlung ist – basierend auf den oben genannten Daten – nicht nachvollziehbar und unterscheidet sich diametral vom Vorgehen in den meisten europäischen Ländern wie Frankreich, den Niederlanden sowie allen skandinavischen Ländern. Hier werden vorrangig Schulen und Kindertagesstätten für die jüngeren Kinder geöffnet beziehungsweise waren diese Einrichtungen nie geschlossen.

Zusätzlich werden von der Leopoldina und vom Robert Koch-Institut weitere Strategien der sozialen Distanzierung in den entsprechenden Bildungsinstitutionen vorgeschlagen. Sie beinhalten zeitlich und lokal befristete Schließungen bei lokalen Ausbrüchen, Unterricht in kleineren Klassengrößen, Desynchronisation der Pausenzeiten und Beschränkung des Unterrichts auf bestimmte Kernfächer. Vergleichbare Maßnahmen sind für Schulschließungen im Rahmen von Influenzapandemien beschrieben und untersucht worden, auch hier liegt aber keine gute Evidenz vor (41), allerdings sind die negativen Konsequenzen voraussichtlich geringer. Zunehmende Evidenz gibt es hingegen bezüglich der Wirksamkeit des Tragens eines Mund-Nasen-Schutzes (42). Auch bei der Implementierung solcher Maßnahmen sollten die neueren Daten hinsichtlich der im Vergleich zu Erwachsenen niedrigeren Übertragung von SARS-CoV-2 durch Kinder ausreichend berücksichtigt werden.

Nach derzeitigem Wissen scheinen Kinder in geringerem Ausmaß als Erwachsene an der Übertragung von SARS-CoV-2 beteiligt zu sein. Deshalb tragen die flächendeckenden Schließungen von Schulen, Kindergärten und Kinderkrippen voraussichtlich weniger als erwartet zur Eindämmung der Pandemie bei. Im Anbetracht der erheblichen Nebenwirkungen der Schließungen sollte dem Recht der Kinder auf Bildung und Teilhabe an der Gesellschaft Vorrang eingeräumt werden.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2020; 117(19): A 990–4

Anschrift für die Verfasser
Tilmann Schober
Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital,
Pädiatrische Infektiologie, LMU Klinikum
Lindwurmstraße 4, 80337 München

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1920
oder über QR-Code.

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Avatar #588617
mettlin
am Dienstag, 12. Mai 2020, 15:17

Ein toller Artikel, den jeder Politiker im lande lesen sollte!

Dieser Artikel fasst die Literatur zur Infektiösität von Kindern gut zusammen und sollte unbedingt bei der weiteren Öffnung der Schulen und Kitas berücksichtigt werden.
Es ist erschreckend, dass in Deutschland die Studien zur Infektiösität der Kinder erst vor 10 Tagen begonnen wurden. Es ist leider bei Corona wie bei der Ernährungsampel, die in 5 europäischen Ländern bereits etabliert ist. Alle ausländischen Studien werden kritisiert und bemängelt, weswegen diese nicht als Datenlage vom Hauptratgeber der Politik, dem RKI, berücksichtigt werden. Unsere eigenen Studien werden erst in 2-3 Monaten Ergebnisse liefern und bis dahin haben wir dann 4 Monate Home-Schooling. Ab 18.5.20 sollen zwar die Schulen wieder mehr geöffnet werden, aber aufgrund der Auflagen wird es wahrscheinlich nur 6-9 Schulstunden / Woche für jedes Kind geben. Der Rest soll weiterhin zu Hause erledigt werden.
Die Kinder sind jetzt schon in der 9. Woche Schul- und Kitaschließung. Die Bildungsschere ist inzwischen zum Bildungsspagat geworden. Es gibt Klassenlehrer, die nach 8 Wochen Schulschließung erstmals ihre Klasse per Skype oder ähnlichem kontaktiert haben. Wie es den Kindern geht (Depression, häusliche Gewalt, Home-Schooling), interesssiert leider keinen. Ganz zu schweigen von der Überlastung der Eltern, die im Homeoffice nebenher Home-Schooling und Kita-Kinder betreuen. Überwiegend trifft das die Mütter, was, wenn die Politik nicht endlich auch einmal die Bedürfnisse der Familien wahrnimmt, zu einer hohen Rate an Burn-out führen wird.
Nicht alle Familien können ihren Kindern stabile, fördernde Haushalte bieten und den psychologischen Schaden, den Kinder in dieser Isolation nehmen können, auffangen. Junge Mütter berichten in der Praxis von bereits jetzt deutlich gestörtem Verhalten einiger Kleinkinder gegenüber ihren "früheren" Freunden, wenn sie sich jetzt auf den wiedereröffneten Spielplätzen zufällig treffen. Was diese Kontaktsperre mit allen Kindern, nicht nur den Kleinkindern, macht, wird noch viele Kosten im Bereich der Psychotherapie verursachen.

Deutschland zeigt sich auch im Vergleich zum europäischen Ausland, wo die Bedürfnisse von Kindern und Familien früher berücksichtigt wurden, als Kinder- und Familien-feindlich. Unsere Politiker haben anscheinend vergessen, dass jedes Land ohne seine Kinder keine Zukunft hat. Kinder sollten mehr Rechte haben, als später die derzeit aufgenommenen Schulden zurückzahlen zu "dürfen".
Avatar #565532
ChriZie
am Sonntag, 10. Mai 2020, 18:12

Dieser Artikel gehört auf die Titelseite, und nicht nur auf die des Ärzteblatts, sondern aller Tageszeitungen!

Ich danke den Autoren ganz herzlich für Ihre Veröffentlichung, die leider in der Mitte des Hefts unter "Themen der Zeit" versteckt ist. Seit Wochen sperren wir die Kinder und mit ihnen ihre Eltern (wie immer dürften in den allermeisten Fällen die Mütter hier die Hauptlasten tragen) ein, ohne dass es eine Evidenz dafür gibt. Vielleicht wissen es die Politiker*Innen ja nicht besser, doch dann sollten wir ihnen sehr deutlich sagen, was sich von Anfang an abzeichnete und inzwischen durch mehrere Studie bewiesen wurde: Kinder sind infektiologisch für das Corona-Virus eine Sackgasse! Sie stecken sich zwar ähnlich häufig an wie Erwachsene, entwickeln aber nur selten Symptome und stecken andere Kinder und (vor allem) andere Erwachsene nicht oder nur extrem selten an! Es gibt keinen Grund, die (aus anfänglicher Vorsicht mangels wissenschaftlicher Erkenntnisse verhängte) Schließung von Kindereinrichtungen aufrecht zu erhalten. In Norwegen werden zusätzlich zu den Grundschulen und Kita, die schon länger wieder geöffnet sind (und zwar nicht nur als "Notbetreuung", was für ein Unwort!) auch die weiterführenden Schulen wieder in Betrieb genommen, bei uns sind der überwiegende Teil der Kinder im Kita- und Grundschulalter immer noch zu Hause, und die älteren Schüler haben eine Unterrichtsform, die eher einem Nachhilfeprogramm ähnelt als einem Schulbetrieb. In Sachsen dürfen ab nächste Woche zumindest alle Kinder wieder in die Kita, aber es herrscht ein "geschlossener Betrieb", kein Kontakt zwischen den Gruppen, der Garten bleibt zu. An den Schäden, die wir gegenwärtig unseren Kindern zufügen, wird die Gesellschaft länger zu tragen haben als am Umsatzeinbruch der Automobilindustrie, und das ist kein unvermeidlicher Kollateralschaden einer notwendiges notwendigen Lock downs, sondern (wie im Artikel beschrieben) völlig überflüssig.
Lasst uns das hinausrufen in die Welt, liebe Kolleginnen und Kollegen!
Dipl.med. Christoph Ziemer, Hausarzt in Pattensen/ Niedersachsen

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