ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2020Coronaausbruch im Krankenhaus: Ein Restrisiko bleibt bestehen

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Coronaausbruch im Krankenhaus: Ein Restrisiko bleibt bestehen

Osterloh, Falk

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Überall im Land befolgen Krankenhäuser zahlreiche Sicherheitsmaßnahmen, um einen Ausbruch des neuartigen Coronavirus zu vermeiden. Klar ist: An der strikten Einhaltung dieser Maßnahmen führt kein Weg vorbei. Klar ist aber auch: Das Risiko einer Infektion ist dennoch nicht auszuschließen.

Das Klinikum Ernst von Bergmann überarbeitet derzeit die Abläufe und Zuordnungen im Haus. Foto: picture alliance/Fabian Sommer/dpa
Das Klinikum Ernst von Bergmann überarbeitet derzeit die Abläufe und Zuordnungen im Haus. Foto: picture alliance/Fabian Sommer/dpa

Es war der Beginn des bislang größten Coronaausbruchs in einem deutschen Krankenhaus: Am 26. März starb der erste COVID-19-Patient im Klinikum Ernst von Bergmann (EvB) auf der Isolationsstation des Potsdamer Krankenhauses. Nach einer Reihentestung am 28. und 29. März stieg die Zahl der positiv getesteten Mitarbeiter und Patienten sprunghaft an. Am 1. April verfügte das Gesundheitsamt, dass keine Patienten mehr in das Krankenhaus aufgenommen werden dürfen. Am 3. April untersuchten Experten des Robert Koch-Instituts (RKI) auf Bitten des Brandenburger Ge­sund­heits­mi­nis­teriums die Situation vor Ort. Drei Tage später legten sie ihren Bericht vor. Zu diesem Zeitpunkt war der SARS-CoV-2-Ausbruch bereits außer Kontrolle geraten. Bis heute starben von den 141 stationär behandelten COVID-19-Patienten 43. 210 Mitarbeiter infizierten sich, darunter 42 Ärzte und 148 Pflegekräfte.

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Ein Coronaausbruch wie dieser ist derzeit für alle medizinischen und pflegerischen Einrichtungen in Deutschland ein Horrorszenario. Er ist nicht nur mit einem Verlust von Menschenleben verbunden, sondern auch mit einem Imageverlust. Träger des kommunalen Klinikums Ernst von Bergmann, das über etwa 1 100 Betten verfügt, ist die Stadt Potsdam. Oberbürgermeister Mike Schubert (SPD) leitete am 6. und 7. April ein Ordnungswidrigkeitsverfahren gegen die Geschäftsführung und drei Ärzte des Krankenhauses ein. Diese stehen im Verdacht, die im Infektionsschutzgesetz festgelegten Meldepflichten nicht eingehalten zu haben. Die Staatsanwaltschaft begann zu prüfen, ob sie die Ermittlungen aufnimmt. Am 18. April räumte die bisherige Geschäftsführung des EvB Versäumnisse ein. „Im Zeitraum vom 13. bis 26. März ist im Klinikum Ernst von Bergmann eine kritische Entwicklung im Rahmen der Coronapandemie nicht ausreichend erkannt worden“, heißt es in einer schriftlichen Erklärung. Am 24. April wurde die Geschäftsführung von Schubert beurlaubt.

Dem RKI-Bericht zufolge kann es aufgrund von Stationsumzügen zu Übertragungen des Virus gekommen sein. Dem Vorschlag, aus dem Klinikum ein reines COVID-19-Krankenhaus zu machen, folgte Schubert nicht. Stattdessen arbeitet der derzeitige Krisenstab des Klinikums gemeinsam mit einem Team des Beratungsunternehmens Kienbaum daran, die Strukturen im EvB umzubauen. Zu dem aktuellen Geschehen möchte sich Kienbaum nicht äußern. Gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ) fasst Marc Schipmann, Gesundheitsökonom und Manager bei Kienbaum, jedoch zusammen, welche Maßnahmen ein Krankenhaus grundsätzlich treffen sollte, damit es nicht zu einem Coronaausbruch kommt (siehe Kasten „Vermeidung eines Ausbruchs“). Zudem erklärt er, wie sich ein Krankenhaus verhalten sollte, wenn es zu einem Ausbruch gekommen ist (siehe Kasten „Umgang mit einem Ausbruch“).

Risiko ist nicht auszuschließen

Dabei betont Schipmann: „Das Risiko einer Infektion ist in der Situation einer Pandemie nicht gänzlich auszuschließen.“ Insofern könne man „im Fall eines Ausbruchs nicht pauschal von einer Missachtung von Vorsichtsmaßnahmen sprechen“, so Schipmann. Die Hintergründe eines Ausbruchs müssten individuell je Einrichtung sehr detailliert aufgearbeitet und analysiert werden. In jedem Fall verhindere die konsequente Einführung und Einhaltung der genannten Maßnahmen einen Reputationsverlust und wirtschaftliche Probleme, die als Folge eines Ausbruchs im Klinikum drohten.

Die Meldepflicht des Infektionsschutzgesetzes erstreckt sich auch auf Ärztinnen und Ärzte. Wenn diese ihrer Pflicht nicht nachkommen, können sie sich im äußersten Fall strafbar machen, wie Maurice Berbuir von der Kanzlei Rechtsanwälte Prof. Dr. Halbe, Rothfuß & Partner in Köln dem erklärt. Wer gegen die Meldepflichten verstoße, begehe zunächst jedoch eine Ordnungswidrigkeit – sei es durch keine, eine unrichtige, eine verspätete oder eine unvollständige Information.

Am 1. Februar dieses Jahres wurde in der Coronavirus-Meldepflichtverordnung die für Ärzte bestehende Meldepflicht auch auf SARS-CoV-2 erweitert. Demnach sind Ärzte zur namentlichen Meldung auf „den Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung sowie den Tod“ in Bezug auf eine Infektion verpflichtet, die durch SARS-CoV-2 hervorgerufen wurde. Dabei ist dem Gesundheitsamt auch dann die Erkrankung zu melden, wenn bereits ein Verdacht gemeldet wurde. Dem Gesundheitsamt ist zudem zu melden, wenn sich der Verdacht einer Infektion nicht bestätigt. Die Pflicht zur namentlichen Meldung bezieht sich sowohl auf einen direkten als auch auf einen indirekten Nachweis des Erregers. Der direkte Nachweis erfolgt mithilfe des PCR-Tests, der indirekte mithilfe eines Immunfluoreszenztests.

Geld- und Freiheitsstrafen

Berbuir erklärt, dass eine Ordnungswidrigkeit auch bei Nichterteilung von Auskünften, Nichtvorlage von Unterlagen und bei nicht ermöglichten Zugangsrechten im Zusammenhang mit behördlichen Maßnahmen besteht. Bei einem Verstoß können Bußgelder von bis zu 25 000 Euro auferlegt werden.

„Wird eine Meldung vorsätzlich unterlassen und kommt es hierdurch zu einer Verbreitung des Krankheitserregers, kann dies den Straftatbestand aus § 74 Infektionsschutzgesetz erfüllen“, betont Berbuir. „Zur Meldung verpflichtet ist dabei neben dem feststellenden auch der leitende Arzt.“ Geschäftsführer von Krankenhäusern seien hingegen nicht zur Meldung verpflichtet. Bei einem Verstoß droht eine Geldstrafe oder eine Freiheitsstrafe von bis zu fünf Jahren.

Geschäftsführer von Krankenhäusern machen sich hingegen strafbar, wenn sie gegen ordnungsbehördliche Schutzmaßnahmen beziehungsweise Verwaltungsakte wie Schließungen oder Tätigkeitsverbote verstoßen. Wenn sich infolge eines solchen Verstoßes die Krankheit verbreite, könne eine Freiheitsstrafe zwischen drei Monaten und fünf Jahren folgen, sagt Berbuir. „Weitere Ordnungswidrigkeiten kommen für die Fälle in Betracht, in denen die Klinikleitung es unterlassen hat, organisatorische Maßnahmen zur Verhinderung von Ordnungswidrigkeiten oder Straftaten durch das Klinikpersonal zu ergreifen.“

Pflicht zur Ermittlung

„Die Staatsanwaltschaft ist verpflichtet, Ermittlungen einzuleiten, sobald sie Kenntnis von tatsächlichen Umständen erlangt, die aus kriminalistischer Sicht die Möglichkeit einer Strafbarkeit begründen“, erklärt Berbuir. „Ein Staatsanwalt muss also ein Ermittlungsverfahren einleiten, wenn er beispielsweise aus der Presse oder durch Anzeigen von Umständen erfährt, die eine Strafbarkeit begründen können.“ Die Staatsanwaltschaft erhebe dann Anklage, wenn nach dem Ergebnis der Ermittlungen eine Verurteilung überwiegend wahrscheinlich sei. „Die Anklage wird nun bei dem hierfür in der Hauptsache zuständigen Gericht erhoben“, erklärt der Anwalt. „Dort wird das Vorliegen des hinreichenden Tatverdachts durch einen Richter geprüft. Dieser entscheidet, ob die Anklage zugelassen und das Hauptverfahren eröffnet wird.“

Eine Anzeige könne darüber hinaus grundsätzlich durch jedermann – auch anonym – erstattet werden. Auch Arbeitnehmer einer Klinik könnten Anzeigen erstatten. Arbeitnehmer seien jedoch grundsätzlich gehalten, nicht leichtfertig eine Strafanzeige gegen den eigenen Arbeitgeber zu erstatten, da sie anderenfalls mit arbeitsrechtlichen Sanktionen rechnen müssten.

In Potsdam prüft die Staatsanwaltschaft weiterhin, ob sie Ermittlungen aufnehmen wird. Derweil stellten die neuen Geschäftsführer des EvB, Hans-Ulrich Schmidt und Tim Steckel, auf einer Pressekonferenz am 1. Mai ihre Pläne vor, wie das Klinikum stufenweise wieder seinen Betrieb aufnehmen soll. Geplant ist demnach, dass das EvB spätestens ab Ende Mai wieder vom Rettungsdienst angefahren wird. Bis Anfang Juli soll der Regelbetrieb unter COVID-Bedingungen wieder aufgenommen werden.

In diesem Zusammenhang würden die Abläufe und Zuordnungen im Haus derzeit grundlegend überarbeitet, erklärten die neuen Geschäftsführer. Eine strikte Trennung der Bereiche COVID und non-COVID sowie eine vollständige Ausstattung der jeweiligen Klinik sei schrittweise umgesetzt worden. Die Wegeführungen sollen dabei getrennt und Kreuzungsbereiche vermieden werden. Geplant sind Schleusen für Mitarbeiter und Material sowie Schulungsprogramme.

„Die Versorgungsbereiche sollen künftig organisatorisch, personell und weitestmöglich auch baulich getrennt werden“, heißt es aus dem EvB. „Dazu wird ein überarbeiteter Aufbau und Ablauf der Patientenaufnahme über zwei Rettungsstellen und eine COVID-Diagnostik für alle Patienten bei der Aufnahme gehören.“ Bis zur Testabklärung werden neue Patienten isoliert. „Wir stimmen unser Konzept eng mit dem Gesundheitsamt der Landeshauptstadt Potsdam ab – besonders zu Verfahrensanweisungen zum Abstrichmanagement und zum Meldewesen“, sagt Schmidt. Für das neue Hygienekonzept des Krankenhauses arbeitet das EvB nun mit dem früheren Vorsitzenden der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim RKI, Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Zastrow, zusammen, der seine Arbeit am Klinikum am 4. Mai aufgenommen hat.

Kurzfristige Ausbrüche

Mitte April geriet auch das Krebszentrum des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) in die Schlagzeilen, weil sich dort die Zahl von COVID-19-Infizierten gehäuft hatte. Sowohl die Klinikleitung als auch Hamburgs Wissenschaftssenatorin Katharina Fegebank (Die Grünen) versicherten jedoch, dass die gesetzlichen Meldeketten durchgängig eingehalten worden seien. Dennoch wirft dieser Fall sowohl ein Schlaglicht darauf, wie schnell es in einem Krankenhaus zu einer Häufung von SARS-CoV-2-positiven Befunden kommen kann sowie darauf, wie schwer kranke Patienten während der Coronapandemie versorgt werden müssen.

Der Medizinische Leiter der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann, erklärt dem , dass „trotz aller Achtsamkeit in den nächsten Monaten regional mit kurzfristig raschen Anstiegen der Zahl von COVID-19 Patienten gerechnet werden“ müsse. Wie man am Beispiel des UKE gesehen habe, könne dies auch Krebspatienten betreffen. „Mitte März 2020 war im UKE bei einem Patienten mit neu diagnostizierter akuter Leukämie auch eine akute COVID-19-Infektion festgestellt worden“, so Wörmann. „Umgebungsuntersuchungen der Krankenhaushygiene bei den Patienten sowie beim Personal hatten zunächst wenig weitere positive Befunde ergeben.“

Anlässlich der Erkrankung von zwei Mitarbeitern mehr als zwei Wochen später sei dann gemeinsam mit der Klinikhygiene ein umfassendes Monitoring aller Patienten sowie Mitarbeiter aller Berufsgruppen im Onkologischen Zentrum veranlasst worden. „Dieses Vorgehen deckte weitere COVID-19-Infektionen auf, zum Teil auch bei asymptomatischen Patienten“, so Wörmann. Zu diesem Zeitpunkt seien bereits alle Risikopatienten – zum Beispiel aus den Bereichen allogene Transplantation, Hochdosis-Chemotherapie und Leukämien – bei der Aufnahme routinemäßig gescreent worden.

Individuell abwägen

„Die betroffenen Patienten wurden zur optimalen Versorgung beider Erkrankungen zunächst auf die Intensivstation und dann bei klinisch stabilem Zustand auf eine speziell eingerichtete COVID-19-Hämatologie-Onkologie-Station verlegt“, erklärt Wörmann. „Die Betreuung der COVID-19-positiven onkologischen Patienten wurde durch ein nur dort agierendes eigenes ärztliches Team realisiert. Alle Patienten wurden interdisziplinär mit den Kollegen aus der Intensivmedizin, sofern notwendig, und der Infektiologie gemeinsam betreut.“

Auf der Basis dieser und ähnlicher Erfahrungen der letzten Wochen hat die DGHO eine Reihe von Empfehlungen abgeleitet (siehe Kasten „Versorgung von Krebspatienten“). „Bei Patienten mit Krebs- oder Blutkrankheiten soll individuell abgewogen werden, ob die Verschiebung, Verzögerung oder Änderung einer Behandlung der Grundkrankheit indiziert ist“, sagt Wörmann. „Die Datenbasis verbreitert sich rasch, generelle Empfehlungen lassen sich aber noch nicht ableiten.“ Die Angst vor einer Infektion mit SARS-CoV-2 dürfe in jedem Fall nicht die Bekämpfung einer bereits existierenden, lebensgefährlichen Erkrankung wie Krebs beeinträchtigen. Falk Osterloh

Umgang mit einem Ausbruch

  • Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben zur Meldung an das Gesundheitsamt.
  • Klärung der Hintergründe durch ein kompetentes Ausbruchsmanagementteam (interdisziplinäre Besetzung unter Leitung der Hygiene).
  • Patientenverlegungen vermeiden und betroffene Bereiche isolieren. Verdachtsfälle sollten in Ein-Bett-Zimmern isoliert werden.
  • Engmaschige Testung der Mitarbeiter und Patienten in den betroffenen Bereichen.
  • Beschaffung von zusätzlichen medizinischen Geräten, zum Beispiel im Bereich der Diagnostik, um eine parallele Nutzung in COVID- und non-COVID-Bereichen zu vermeiden.
  • Sofortige Information von Einrichtungen, die eine vor- oder nachgelagerte Versorgung der Patienten beziehungsweise Bewohner erbringen, zum Beispiel Rehakliniken und Pflegeheime.
  • Transparente Kommunikation nach innen und außen, um möglicherweise verlorenes Vertrauen der Patienten beziehungsweise Bewohner zurückzugewinnen sowie die Motivation der Mitarbeiter aufrechtzuerhalten und zu fördern.
  • Führen einer sogenannten Linelist, die sämtliche Informationen zu den infizierten Patienten enthält: Name, Zeit, Ort, Kontaktpersonen, klinische Diagnostik et cetera.

Quelle: Kienbaum

Versorgung von Krebspatienten

Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie empfiehlt folgende Maßnahmen zur Versorgung von Krebspatienten in der Coronapandemie:

  • In Kliniken wird empfohlen, bei allen onkologischen Patienten vor der stationären Aufnahme eine Diagnostik auf SARS-CoV-2 mithilfe von Abstrichen durchzuführen. Wenn die Antikörpertestung zukünftig etabliert ist, sollte auch diese zur Statuserhebung integriert werden. Externe Untersuchungsergebnisse, die älter als 72 Stunden sind, sind zu wiederholen.
  • Onkologische Patienten, die SARS-CoV-2-positiv getestet sind, sollten in einem separaten Bereich untergebracht werden. Dort werden sie für ihre Krebserkrankung von onkologischem Fachpersonal betreut, während die Behandlung der Infektion in enger Absprache mit den Infektiologen und gegebenenfalls den Intensivmedizinern geschieht.
  • Abstandsregeln sind im Klinikalltag zu implementieren, auch durch räumliche Umgestaltung von Ambulanzen, Anmeldebereichen, Wartezimmern und Ähnlichem.
  • Maskenschutz ist inzwischen selbstverständlich und gilt für alle onkologischen Bereiche ohne Einschränkung für alle dort handelnden Personen. Im Umgang mit stark immunsupprimierten Patienten werden FFP2-Masken ohne Ausatemventil empfohlen.

Vermeidung eines Ausbruchs

  • Einrichtung eines Krisenstabs unter Beteiligung der Krankenhaushygiene und dem betriebsärztlichen Dienst.
  • Entwicklung einer strukturierten Teststrategie mithilfe eines Abstrichs für Mitarbeiter und Patienten sowie Schaffung ausreichender Testkapazitäten. Einrichtung einer dezentralen Abstrichstelle unter Ausschluss von Wegekreuzungen.
  • Reorganisation der Patientenversorgung und Kohortierung der Patientengruppen in die drei Bereiche COVID, non-COVID und Abklärung.
  • Definition von besonders schützenswerten Bereichen (beispielsweise Kinderklinik, Onkologie) und räumliche und prozessuale Trennung dieser Bereiche vom restlichen stationären Betrieb.
  • Klare Trennung und transparente Ausweisung der Patienten- und Mitarbeiterwege. Ziel: Kreuzungen zwischen den Bereichen vermeiden.

Quelle: Kienbaum

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