Leberzirrhose: Sichere Arzneimitteltherapie

Bei Patienten mit Leberzirrhose ist das Risiko für negative Reaktionen auf Arzneimittel erhöht. Eine niederländische Arbeitsgruppe hat evidenzbasierte Empfehlungen für die Verordnung und die Dosierung einer großen Anzahl praxisrelevanter Wirkstoffe erarbeitet.

Das Vorliegen einer Leberzirrhose kann beträchtlichen Einfluss auf die Pharmakodynamik und Pharmakokinetik von Arzneimitteln haben. Ursache hierfür sind vor allem ein verminderter hepatischer First-Pass-Effekt durch den veränderten Blutfluss in der Leber sowie eine verringerte Aktivität von Arzneimittel-metabolisierenden Enzymen. Beides kann zu einer höheren Medikamentenexposition und einem erhöhten Risiko für konzentrationsabhängige negative Reaktionen auf Arzneimittel führen: Die Nierenfunktion kann sich verschlechtern, es können gastrointestinale Blutungen auftreten oder eine hepatische Enzephalopathie kann induziert oder verschlechtert werden.

Abhängig von der verbliebenen Leberfunktion kann es deshalb notwendig sein, die Dosis anzupassen oder bestimmte Arzneimittel ganz zu vermeiden. „Aber Richtlinien für die Verschreibung fehlen“, schreiben Rianne A. Weersink von der Abteilung für Klinische Entscheidungsfindung der Health Base Foundation im niederländischen Houten und ihre Kollegen (1).

Vermeidbare Risiken

Fast 30 % der Patienten mit Leberzirrhose zeigen eine negative Reaktion auf die Gabe von Arzneimitteln, „80% davon sind vermeidbar“, so die niederländischen Autoren. Basierend auf einer systematischen Literaturrecherche sowie einem Expertengremium beurteilten sie mehr als 200 Arzneimittel auf ihre Sicherheit bei Leberzirrhose hin.

„Ausgewählt wurden Arzneimittel, die häufig zur Behandlung von Komplikationen bei Leberzirrhose eingesetzt oder generell breit angewendet werden“, schreiben Dr. med. Thomas Stammschulte, Berlin, von der AkdÄ und Co-Autoren. In der aktuellen Ausgabe von AVP geben sie einen deutschsprachigen Überblick über die beurteilten Arzneimittel (2). Die Liste der beurteilten Arzneimittel ist zum größten Teil nur auf niederländisch erhältlich, nur ein Teil liegt in englischer Sprache vor.

Die Sicherheit der Arzneimittel wurde eingeteilt in sicher, keine zusätzlichen Risiken bekannt, zusätzliche Risiken bekannt, nicht sicher, unklar und abhängig von Grad der Zirrhose (Child-Pugh-Klassifikation). Bei Bedarf werden arzneimittelspezifische Dosisanpassungen empfohlen.

Insgesamt sind es 218 Empfehlungen für 209 Arzneimittel, bei 9 Arzneimitteln wurden jeweils 2 Empfehlungen für verschiedene Applikationswege oder Indikationen erarbeitet. 29 Arzneimittel (13,3 %) wurden als sicher eingestuft, bei 60 (27,5 %) sind keine zusätzlichen Risiken bekannt. Arzneimittel in diesen beiden Kategorien können bei Leberzirrhose eingesetzt werden, es können jedoch Dosisanpassungen notwendig sein und auf Nebenwirkungen sollte geachtet werden.

Bei 3 Arzneimitteln (1,4 %) bescheinigen die Mediziner, dass zusätzliche Risiken bekannt sind (Methadon, Heparin und Azathioprin), wie ein hepatopulmonales Syndrom oder eine Verlängerung der QT-Zeit (Methadon), ein höheres Risiko für hämatologische Nebenwirkungen (Azathioprin) oder ein höheres Blutungsrisiko (Heparin).

Als nicht sicher beurteilten die niederländischen Mediziner 30 (13,8 %) der Arzneimittel. Hauptgrund für die Einstufung als „unsicher“ waren erhebliche Veränderungen bei der Pharmakodynamik. Ein Beispiel hiefür sind NSAR, die bei Patienten mit Leberzirrhose mit einem höheren Risiko für Nierenschäden einhergehen als bei gesunden Patienten.

Zusätzliche Empfehlungen

Bei 57 Arzneimitteln (26,1 %) hing die Sicherheit vom Schweregrad der Zirrhose ab. Bei 39 Arzneimitteln (17,9 %) war die Datenlage unklar. Bei 67 Arzneimitteln werden Dosisanpassungen empfohlen.

In der aktuellen Ausgabe von AVP weisen Dr. med. Thomas Stammschulte, Berlin, von der AkdÄ und Co-Autoren darauf hin, dass es einige Arzneimittel gibt, die bei Patienten mit Leberzirrhose in Deutschland von Bedeutung sein können, aber bislang nicht im Rahmen des niederländischen Projekts bewertet wurden. Sie ergänzen Empfehlungen zu diesen Arzneimitteln auf Basis der aktuellen Fachinformationen in Bezug auf Patienten mit Leberzirrhose. Nadine Eckert

Übersicht im Internet

Die Empfehlungen wurden in den Niederlanden in die dort relevanten Verordnungssoftware-Systeme integriert. Außerdem werden die Empfehlungen online zur Verfügung gestellt, allerdings nur in niederländischer Sprache: https://www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl. Empfehlungen für einige kürzlich bewertete Arzneimittel (wie z. B. Benzodiazepine, SSRI oder typische Antipsychotika) lassen sich auch in englischer Sprache abrufen: https://www.drugsinlivercirrhosis.org/healthcare-professionals/.

Literatur

1. Weersink RA, Bouma M, Burger DM, et al.: Evidence-Based Recommendations to Improve the Safe Use of Drugs in Patients with Liver Cirrhosis. Drug Saf 2018 Jun; 41 (6): 603–13

2. Stammschulte T, Weersink R, Sauerbruch T, et al.: Niederländische Empfehlungen zur sicheren Anwendung von Arzneimitteln bei Leberzirrhose. Arzneiverordnung in der Praxis (AVP), 27. Januar 2020 .