ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2000Diskussionsentwurf zu einer Richtlinie der Bundes­ärzte­kammer - Präimplantationsdiagnostik: Auftakt des öffentlichen Diskurses

POLITIK: Leitartikel

Diskussionsentwurf zu einer Richtlinie der Bundes­ärzte­kammer - Präimplantationsdiagnostik: Auftakt des öffentlichen Diskurses

Dtsch Arztebl 2000; 97(9): A-505 / B-407 / C-384

Rieser, Sabine

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LNSLNS Die Bundes­ärzte­kammer hat eine vorläufige Stellungnahme zur Präimplantationsdiagnostik vorgelegt. Kritiker werfen ihr vor, der Richtlinienentwurf verstoße gegen das Embryonenschutzgesetz. Viele befürchten zudem, dass das Verfahren, gedacht für einige wenige, rasch zur Erzeugung von "Babys nach Maß" bei vielen führt.


Es soll in Deutschland keiner mehr sagen können, die Gesellschaft habe nicht gewusst, worum es geht." Mit diesen Worten beendete Prof. Dr. med. Christoph Fuchs, Hauptgeschäftsführer der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), seinen Vortrag während eines BÄK-Seminars zum Thema "Präimplantationsdiagnostik" in der vergangenen Woche in Berlin. Zuvor hatte er begründet, warum die Ärzteschaft die gesellschaftliche Diskussion sucht: "Die Abwägung fundamentaler Lebenswerte wie Gesundheit, Menschenwürde, Daseinsrecht und Forschungsfreiheit kann nicht allein durch den Rat von Einzelexperten gelöst werden."
Betroffen: Paare mit hohem genetischen Risiko
Worum geht es? Die Bundes­ärzte­kammer hat vor wenigen Tagen ihren "Diskussionsentwurf zu einer Richtlinie zur Präimplantationsdiagnostik" (PGD*) vorgelegt (siehe Dokumentation in diesem Heft). Konzipiert hat ihn der Arbeitskreis "Präimplantationsdiagnostik" des Wissenschaftlichen Beirates der Kammer. An der Entscheidungsfindung waren Ärzte, Juristen, speziell mit Ethik befasste Wissenschaftler und Theologen beteiligt. Der katholische Theologe wolle "aus kirchenpolitischen Gründen" nicht namentlich genannt werden, hieß es.
Im Kern geht es bei dem Richtlinien-Entwurf um den Verfahrensablauf und die Voraussetzungen, unter denen Ärztinnen und Ärzte Paaren mit hohen genetischen Risikofaktoren zu einem gesunden Kind verhelfen dürfen. Im Ausland, wo die PGD teilweise zulässig ist, wird folgender Weg gewählt: Ein Paar, das die schwere genetische Schädigung eines Kindes aufgrund eigener hoher Risikofaktoren befürchtet, unterzieht sich einer künstlichen Befruchtung, obwohl keine Unfruchtbarkeit vorliegt. An dem im Reagenzglas gezeugten Embryo wird nach drei Tagen in einem Kulturmedium die Biopsie von einem oder zwei Blastomeren vorgenommen. Sie werden molekulargenetisch untersucht. Die Blastomere gilt nach dem Acht-Zell-Stadium nicht mehr als totipotente Zelle - ein vermeintliches Detail, das freilich für die Entscheidung bedeutsam ist, ob sich diese Diagnostik mit dem Embryonenschutzgesetz vereinbaren lässt.
Die ethische Diskussion umfasst im Kern den sich anschließenden Konflikt. Ist eine schwere genetische Schädigung nachzuweisen, wird der Embryo vermutlich nicht in die Gebärmutter eingesetzt. Schließlich will man durch das gewählte diagnostische Verfahren die Geburt eines schwerstgeschädigten Kindes gerade verhindern.
Doch es gibt weitere Fragen: Ist es ethisch zu rechtfertigen, auf die sehr frühe PGD zu verzichten, um dann viel später einen Fetus abzutreiben, weil mit Hilfe der Pränataldiagnostik schwerste Behinderungen nachgewiesen wurden? Ist es konsequent, frühestes Leben im Reagenzglas durch das Embryonenschutzgesetz kategorisch zu schützen und die PGD zu verbieten, diesen Schutz aber im Rahmen des § 218 StGB zu lockern? Scheint es realistisch, dass man ein Verfahren auf wenige Paare begrenzen kann, oder werden immer mehr Eltern, Unternehmen, Staaten auf den Geschmack der frühen Auswahl kommen und sich über die Bedenken hinwegsetzen, die gegen Selektion und Eugenik bestehen? PGD ja, aber in engen Grenzen
Die Autoren der Richtlinie schlagen vor, die PGD in Deutschland zu erlauben, allerdings nur in sehr engen Grenzen. Jede Art eugenischer Selektion und Zielsetzung müsse vermieden werden. Der Anwendungsbereich liege derzeit bei monogen bedingten Erkrankungen und bei Chromosomenstörungen. Die Entscheidung soll stets im Einzelfall getroffen werden. Eine Liste von infrage kommenden Krankheiten, bei denen die PGD angewendet werden darf, enthält der Entwurf nicht. Um Ärztinnen und Ärzte bei ihrer Entscheidung zu unterstützen, aber auch, um Missbrauch zu verhindern, sollen zwei Kommissionen in die Abwägung einbezogen werden, eine auf Ebene der jeweiligen Lan­des­ärz­te­kam­mer, eine bei der Bundes­ärzte­kammer.
Reicht das aus? Im Bundesministerium für Gesundheit ist man skeptisch. Zwar wird der Richtlinien-Vorschlag als wertvoller Beitrag zur Diskussion gewertet. Doch am Anfang hätte besser eine Regelung durch den Gesetzgeber gestanden als eine Richtlinie der Ärzteschaft, heißt es. Was schwerer wiegt, ist die Einschätzung, dass die Bundes­ärzte­kammer mit ihrem Vorschlag gegen das Embryonenschutzgesetz verstößt (siehe Kasten). Im Ministerium bewerten es Fachleute schon als kritisch, dass ein Verfahren wie die künstliche Befruchtung, die für sterile Paare gedacht ist, ausgeweitet wird. Der eigentliche Verstoß gegen das Embryonenschutzgesetz wird aber darin gesehen, dass ein Embryo nicht gezeugt werde, um eine Schwangerschaft herbeizuführen, sondern in Wirklichkeit erst einmal für diagnostische Zwecke - was verboten ist.
Im Ministerium akzeptiert man auch nicht den Einwand von manchen PGD-Befürwortern, es handele sich doch lediglich um eine vorgezogene Pränataldiagnostik (PND). Hier wird argumentiert, im Fall der PND liege eine Schwangerschaft bereits vor. Dabei handele es sich um eine Situation, in der sich der Embryo sowohl unter dem Schutz des Rechts wie dem Schutz der Frau befinde. Dem stehe auch § 218 StGB nicht entgegen, denn eine Abtreibung sei rechtswidrig und nur unter bestimmten Bedingungen straffrei. Ein Embryo in vitro stehe dagegen nur unter dem Schutz des Rechts.
Prof. Dr. med. Karl-Friedrich Sewing, der Vorsitzende des Wissenschaftlichen Beirats der Bundes­ärzte­kammer, hat solchen Einwänden und dem Vorwurf von Selektion und Eugenik widersprochen. Das Ziel der In-vitro-Fertilisation mit Präimplantationsdiagnostik sei zweifellos die Schwangerschaft, erklärte er in Berlin. Er verwies zudem auf § 218 StGB, der festlegt, dass "Handlungen, deren Wirkung vor Abschluss der Einnistung des befruchteten Eis in der Gebärmutter eintritt, nicht als Schwangerschaftsabbruch im Sinne dieses Gesetzes" gelten. Es sei schwierig zu verstehen, warum dann die Unterlassung eines Transfers eines in vitro gezeugten Embryos strafbar sein sollte.
Auf die zahlreichen Konflikte ging Prof. Dr. med. Hermann Hepp ein. Er ist Federführender des Arbeitskreises Präimplantationsdiagnostik und Direktor der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Münchner Klinikums Großhadern. Hepp sprach das Thema "Selektion" direkt an, als er die Unterschiede zwischen einer In-vitro-Fertilisation mit Embryonentransfer und einer PGD erläuterte. Erstere sei ein Therapieverfahren, um einem ungewollt kinderlosen Paar zu einer Empfängnis und einer Schwangerschaft zu verhelfen. Anders die PGD: Sie "hat zum Ziel, ein mit hohen Risikofaktoren belastetes Paar nach einer ,Zeugung auf Probe' und der Diagnostik . . . im Falle eines pathologischen Befundes durch Selektion, das heißt durch Sterbenlassen des in Warteposition stehenden Embryos, vor einem kranken Kind zu bewahren". Dieses Verfahren wird inzwischen weltweit in 29 Zentren erprobt, zehn davon liegen in den USA. Bisher nutzten rund 400 Paare diese diagnostische Möglichkeit; die Zahl der nach PGD geborenen Kinder liege bei 100.
Wie Sewing urteilte aber auch Hepp, dass der Richtlinien-Entwurf der BÄK zur Präimplantationsdiagnostik mit dem Embryonenschutzgesetz vereinbar ist. Denn er gibt vor, dass die Diagnostik nur an einer nicht mehr totipotenten Blastomere vorgenommen wird. Auch sei das Ziel eine Schwangerschaft der Frau. Hepp schloss sich hier der Sicht jener Juristen an, die argumentieren, dass die "Verwerfung" eines Embryos nicht Ziel der künstlichen Befruchtung beziehungsweise der PGD sei. Sie sei eher eine unerwünschte Nebenfolge oder ein Fehlschlag auf dem Weg zu einer gewünschten Schwangerschaft.
In der ausführlichen Diskussion während des Presseseminars der BÄK in Berlin ließ Hepp jedoch erkennen, dass er die vielfältigen Gefahren der PGD sieht. Durch ihre Erlaubnis könne man in die Eugenik hineinschlittern. Deswegen habe sich der Wissenschaftliche Beirat beispielsweise dagegen entschieden, eine Liste von Krankheiten aufzustellen, bei deren Verdacht risikobehafteten Paaren der Einsatz der PGD ermöglicht werden soll. Durch den Verzicht entstünden aber ebenfalls Probleme - so könnte die Methode in der Praxis auf immer mehr Erkrankungen ausgeweitet werden.
Wie man verhindern wolle, dass alle Paare, die eine künstliche Befruchtung vornehmen ließen, nach der PGD verlangten, wurde gefragt. Wenn es nicht möglich sei, die Anwendung sehr eng zu begrenzen, dann sei er eher für ein Verbot dieses Verfahrens, stellte Hepp klar. Er gab jedoch zu bedenken, dass es schon heute Ansätze zu Selektion gebe: Paare nutzen offenbar die Möglichkeiten der Pränataldiagnostik zu "Schwangerschaften auf Probe". Nach Einschätzung Hepps ist dies rechtlich möglich, wenn auch ethisch bedenklich. In der Gesellschaft sei das Bewusstsein über solche Möglichkeiten gewachsen, bis hin zum Anspruch auf ein unbehindertes Kind. Und die Rolle der Ärzte? "Es gibt kein schuldfreies Arztsein, weder bei der Präimplantationsdiagnostik noch bei der Pränataldiagnostik." Sabine Rieser


Gesetz zum Schutz von Embryonen
§ 1 Abs. 1 Nr. 2: "Mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe wird bestraft, wer es unternimmt, eine Eizelle zu einem anderen Zweck künstlich zu befruchten, als eine Schwangerschaft der Frau herbeizuführen, von der die Eizelle stammt . . ."
§ 2 Abs. 1: "Wer einen extrakorporal erzeugten oder einer Frau vor Abschluss seiner Einnistung in der Gebärmutter entnommenen menschlichen Embryo veräußert oder zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck abgibt, erwirbt oder verwendet, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft."

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