ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2020Ethische Fallbesprechung: Maßnahmenverzicht trotz vorliegender Patientenverfügung

THEMEN DER ZEIT

Ethische Fallbesprechung: Maßnahmenverzicht trotz vorliegender Patientenverfügung

Bodendieck, Erik; von Knoblauch zu Hatzbach, Gottfried; Lipp, Volker; Nauck, Friedemann; Simon, Alfred; Wedding, Ulrich; Wenker, Martina

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Ausgangspunkt für die Feststellung des Patientenwillens ist in diesem Fall die Patientenverfügung. Letztlich maßgebend für die Behandlung ist allerdings nicht die schriftliche Dokumentation, sondern was der Patient damals wirklich erklären wollte und in der aktuellen Situation noch will.

Anlass der ethischen Fallbesprechung ist die Frage nach der Anlage einer PEG-Sonde zur Fortführung der künstlichen Ernährung. Wie jede medizinische Maßnahme setzt auch die Anlage einer PEG-Sonde voraus, dass diese medizinisch indiziert ist und dem Willen des Patienten entspricht (1).

Die Indikationsstellung fällt in den Verantwortungsbereich des behandelnden Arztes. Er hat zunächst zu prüfen, ob eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr mittels PEG-Sonde im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist. Ist dies der Fall, so hat er, so weit noch möglich, den Patienten und ansonsten die Ehefrau als seine bevollmächtigte Vertreterin hierüber aufzuklären. Wenn der Patient nicht mehr einwilligungsfähig ist – wie das hier vermutlich der Fall war – muss die Bevollmächtigte dann den Patientenwillen im Hinblick auf die konkrete Situation und die geplanten Maßnahmen feststellen und mit dem Arzt besprechen. Die Einschaltung des Betreuungsgerichts ist nur erforderlich, wenn Hausarzt und Ehefrau als Bevollmächtigte – trotz ggf. erfolgter ambulanter Ethikberatung – unterschiedlicher Einschätzung bleiben, ob die indizierte Maßnahme dem Willen des Patienten entspricht (2).

Foto: picture-alliance/Christian Ender
Foto: picture-alliance/Christian Ender

Angesichts des Gesamtzustandes des Patienten stellt sich die Frage, inwiefern er von einer künstlichen Ernährung über eine PEG-Sonde überhaupt noch profitieren kann und welche Belastungen damit für ihn verbunden sind. Sofern daraus nach der fachlichen Einschätzung des Hausarztes für den Patienten kein Nutzen zu erwarten ist oder die Belastungen deutlich überwiegen würden, besteht keine Indikation zum Anlegen einer PEG-Sonde und die Durchführung der Maßnahme verbietet sich unabhängig vom Patientenwillen.

Kommt der Hausarzt hingegen zu dem fachlich begründeten Ergebnis, dass der Patient von der künstlichen Ernährung mittels PEG-Sonde profitieren kann, muss er gemeinsam mit der Ehefrau als Bevollmächtigte erörtern, ob diese Maßnahme dem Willen des Patienten entspricht. Ihr kommt dabei die Aufgabe zu, anhand früherer Willensäußerungen des Patienten (Patientenverfügung, mündliche Behandlungswünsche), Hinweisen auf den (mutmaßlichen) Willen und sonstiger Informationen den diesbezüglichen Willen des Patienten festzustellen und dementsprechend die Einwilligung in die Maßnahme zu erteilen bzw. nicht zu erteilen.

Ausgangspunkt für die Feststellung des Patientenwillens ist hier die Patientenverfügung. Der Patient hat dazu ein Formular benutzt, es ausgefüllt und unterschrieben. Inhaltlich erfasst sie, wenn man die Auskunft des behandelnden Arztes zugrunde legt, die vorliegende Situation und trifft dafür konkrete Entscheidungen. Insofern sind die Anforderungen an eine Patientenverfügung erfüllt (3). Letztlich maßgebend für die Behandlung ist allerdings nicht die schriftliche Dokumentation, sondern was der Patient damals wirklich erklären wollte und in der aktuellen Situation noch will. So wäre auch eine spätere mündlich erklärte Änderung seines Willens zu beachten. All dies hat die bevollmächtigte Ehefrau festzustellen, dabei nach Möglichkeit den Sohn als Angehörigen einzubeziehen und schließlich dem Arzt gegenüber darzulegen (4). Es kommt hier deshalb darauf an, ob die Angaben der bevollmächtigten Ehefrau und des Sohnes zutreffen, wonach der Patient das Formular falsch ausfüllte und die künstliche Ernährung nicht verlangen, sondern ablehnen wollte.

Die vom behandelnden Arzt gewünschte ethische Fallbesprechung mit ihm, der Ehefrau als Bevollmächtigte und dem Sohn kann dazu beitragen, das Gespräch zwischen den Beteiligten zu fördern, die Kriterien der Entscheidungsfindung zu verdeutlichen und eine gemeinsame Lösung im Sinne des Patienten zu finden. Gelingt dies nicht, besteht ein Dissens über den Willen des Patienten bezüglich einer medizinisch indizierten lebenserhaltenden Maßnahme. In diesem Fall muss sich die Bevollmächtigte an das Betreuungsgericht wenden und eine Genehmigung für ihren Widerspruch gegen die künstliche Ernährung mittels PEG-Sonde einholen (5). Bis zur Entscheidung des Gerichts darf der Arzt die medizinisch indizierte künstliche Ernährung durchführen (6).

Erik Bodendieck, Dr. med. Gottfried von Knoblauch zu Hatzbach, Prof. Dr. jur. Dr. h. c. Volker Lipp, Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Prof. Dr. phil. Alfred Simon, PD Dr. med. Ulrich Wedding, Dr. med. Martina Wenker

Falldarstellung

Der behandelnde Arzt eines 73-jährigen Patienten wandte sich an die ambulante Ethikberatung mit der Frage, ob und wann auf lebensverlängernde Maßnahmen verzichtet werden könne.

Der Patient wurde bei schwerer, akut exazerbierter COPD wegen progredienter Dyspnoe stationär eingewiesen. Im Verlauf wurde der Patient beatmungspflichtig und mit Einwilligung der Ehefrau, die über eine schriftliche Vorsorgevollmacht des Patienten verfügte, eine Tracheotomie durchgeführt. Die Umstellung auf ein Heimbeatmungsgerät gestaltete sich schwierig. Nach Beendigung der Analgosedierung zeigte sich der Patient unruhig, vollständig desorientiert, überwiegend abwehrend und unkooperativ. Zudem wurde ein Morbus Parkinson diagnostiziert. Der Patient wurde in ein Pflegeheim entlassen. Da dem Patienten das Schlucken schwerfiel und er die Nahrungsaufnahme überwiegend ablehnte, erfolgte die Ernährung dort über eine nasogastrale Magensonde. Der Allgemeinzustand verschlechterte sich zunehmend.

Für die anschließend vom behandelnden Arzt empfohlene Anlage einer PEG-Sonde wollte die Ehefrau keine Einwilligung erteilen.

In der Patientenverfügung waren für die Fälle einer irreversiblen Gehirnschädigung und des Endstadiums einer unheilbaren Krankheit unter anderem weitere lebenserhaltende Maßnahmen, künstliche Ernährung und Beatmung bejahend angekreuzt. Der behandelnde Arzt meinte, dass mit COPD und Morbus Parkinson zwei progrediente, tödlich verlaufende Erkrankungen im fortgeschrittenen Stadium vorlägen und der Patient auf Intensivpflege und die Ernährung mittels einer PEG-Sonde angewiesen sei. Da der Patient in seiner Patientenverfügung hierfür die künstliche Ernährung bejaht habe, sei deren Beendigung nicht von der Patientenverfügung gedeckt.

Demgegenüber gaben die bevollmächtige Ehefrau und der Sohn übereinstimmend an, der Patient habe beim Verfassen der Patientenverfügung ausdrücklich eine Therapiebegrenzung gewünscht; das Formular sei jedoch fehlerhaft ausgefüllt worden.

1.
Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8, Präambel VOLLTEXT
2.
§§ 1901 a, 1901 b, 1904 BGB; Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8 ; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 115 (51, 52): A2434–41 , Ziff. III.1. und 2.
3.
§ 1901 a Abs. 1 BGB.
4.
§§ 1901 a Abs. 1, 1901 b BGB; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 115 (51, 52): A2434–41 , Ziff. III.1.
5.
§ 1904 BGB; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 11 5(51, 52): A2434–41 , Ziff. III.2.
6.
Der Widerspruch der Patientenvertreterin wird erst wirksam, wenn das Betreuungsgericht die Genehmigung erteilt. Bis dahin erfolgt die Behandlung aufgrund einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten nach § 630 d Abs. 1 Satz 4 BGB. Vgl. Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8 , Ziff. IV. a. E.; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 115 (51, 52): A2434–41 , Ziff. III.3.
1.Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8, Präambel VOLLTEXT
2.§§ 1901 a, 1901 b, 1904 BGB; Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8 ; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 115 (51–52): A2434–41 , Ziff. III.1. und 2.
3.§ 1901 a Abs. 1 BGB.
4.§§ 1901 a Abs. 1, 1901 b BGB; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 115 (51–52): A2434–41 , Ziff. III.1.
5.§ 1904 BGB; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 11 5(51–52): A2434–41 , Ziff. III.2.
6.Der Widerspruch der Patientenvertreterin wird erst wirksam, wenn das Betreuungsgericht die Genehmigung erteilt. Bis dahin erfolgt die Behandlung aufgrund einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten nach § 630 d Abs. 1 Satz 4 BGB. Vgl. Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8 , Ziff. IV. a. E.; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 115 (51–52): A2434–41 , Ziff. III.3.

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