Coronapandemie: Rolle der Zentralen Notaufnahme

Bei der Erstversorgung schwer erkrankter COVID-19-Patienten kommt den Notaufnahmen eine übergeordnete Bedeutung zu. Um symptomatische wie asymptomatische Infizierte ebenso wie Nicht-COVID-Patienten zu versorgen, bedarf es eines strukturierten, standardisierten Vorgehens.

Foto: Stefan Straube/Universitätsklinikum Leipzig

Die mediale Berichterstattung über die klinische Versorgung von COVID-19-Patienten ist geprägt von Bildern aus überfüllten Notaufnahmen und Intensivstationen. Diese klinischen Einheiten leisten als erste Anlaufstelle für Akut- und Notfallpatienten beziehungsweise bei der klinischen Weiterversorgung der zum Teil schwer kranken Patienten einen zentralen Anteil an der Versorgung. Dabei wird – ob in bestehenden räumlichen Strukturen, im zusätzlichen Zelt, in einem Container oder einer mobilen Versorgungseinheit – in der Zentralen Notaufnahme (ZNA) als zentraler Anlauf- und Schnittstelle zwischen prä- und innerklinischen Versorgungsstrukturen die weitere optimale klinische Behandlung gebahnt.

Gerade aber vor dem Hintergrund der aktuellen COVID-19-Pandemie sind sinnvoll abgestimmte Patientenpfade und bereichsübergreifende Prozesse essenziell. Ein Crowding von potenziell infektiösen Patienten in der ZNA ist mit einem hohen Risiko der Infektionstransmission und konsekutiv wahrscheinlich einem erhöhten Morbiditäts- und Letalitätsrisiko verbunden und muss vermieden werden.

Ersteinschätzung

Vergleichbar dem Szenario eines Massenanfalls von Verletzten (MANV) ist es besonders bei hohen Patientenzahlen erforderlich, die Patienten unmittelbar bei Eintreffen in der Klinik beziehungsweise bereits prähospital durch den Rettungsdienst ersteinzuschätzen – einerseits, um mit den etablierten Ersteinschätzungsinstrumenten (zum Beispiel dem Emergency Severity Index oder dem Manchester Triage System) den Grad der vitalen Bedrohung und die Behandlungspriorität zu evaluieren, andererseits aber auch, um die Behandlungsprozesse zwischen (potenziell) Infizierten und Nichtinfizierten frühzeitig zu trennen. Zusätzlich müssen frühestmöglich, sinnvollerweise bereits durch den Rettungsdienst, die Fallkriterien für COVID-19 beziehungsweise ein bestätigter Kontakt aktiv abgefragt werden. Das etablierte Aufgaben- und Leistungsspektrum einer ZNA ändert sich dabei grundsätzlich nicht (siehe Kasten „Aufgaben- und Leistungsspektrum“).

Gerade die Ersteinschätzung der Patienten zählt dabei zu den Kernkompetenzen der klinischen Notfallmedizin. Der Stellenwert der ZNA liegt neben der zeitnahen Stabilisierung der Vitalfunktionen, Diagnostik und Behandlung in der hier bereits umsetzbaren Risikoreduktion nosokomialer Übertragungswege durch Stratifizierung der Patienten. Konkret bietet sich hier eine Checklisten-basierte Risikoeinschätzung und entsprechende Separierung der Patientenströme an (eAbbildung 1). Eingebettet werden müssen diese Maßnahmen in eine innerklinische Bewältigungsmatrix, die üblicherweise durch die lokale Krankenhauseinsatzleitung (KEL) vorgegeben wird. An die KEL werden dann auch allgemeine logistische, infrastrukturelle oder organisatorische Fragen wie zum Beispiel zur Materialbeschaffung und zum Personalrekrutierung gegeben. Eine enge Absprache und Abstimmung mittels Standard Operating Procedures mit der Infektiologie sichert ein klares Vorgehen und ein einheitliches Wording in den einzelnen Behandlungseinheiten eines Krankenhauses.

eGrafik 1

SOP ZNA Checkliste Verdacht SARS-CoV2-Infektion

Standardisierte Algorithmen

Auch in der aktuellen Pandemielage stellen eine suffiziente Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung die Grundlage jeglicher Diagnose dar. Diagnostische, unter anderem auf Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) basierende Algorithmen unterstützen dabei die Patientensteuerung und Weiterbehandlung in und außerhalb der ZNA (eAbbildung 2). Patienten mit bekannter COVID-19-Erkrankung beziehungsweise begründete Verdachtsfälle werden nach Identifikation und Stratifizierung im Rettungsmittel oder in einem primären Triagebereich unmittelbar einem Isolationsbereich (zum Beispiel einer „COVID-Schleuse“) zugeführt. Die weitere Abklärung und Behandlung erfolgt auf Basis der in der ZNA etablierten und standardisierten diagnostischen Algorithmen, um einerseits den Grad der Behandlungsbedürftigkeit (ambulant versus stationär) sowie die definitive Versorgungseinheit (Normalstation, Intermediate Care oder Intensivstation) zügig zu determinieren. Andererseits müssen jedoch zwingend relevante Komorbiditäten oder im Vordergrund stehende Symptomkomplexe zeitnah erkannt werden, um eine verzögerungsfreie Versorgung nicht-COVID-assoziierter Erkrankungen zu gewährleisten und letztlich dem grundsätzlichen Versorgungsanspruch an die ZNA gerecht zu werden. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund der aktuell moderaten Fallzahlen SARS-CoV-2-infizierter Patienten vielerorts von zentraler Bedeutung.

eGrafik 2

SOP ZNA Vorgehen bei V.A. SARS-CoV2-Infektion

Die zweite Gruppe umfasst Patienten, die mit vermeintlich „anderen“ Problemen der ZNA zugewiesen werden, die jedoch insbesondere in Anbetracht der häufig unspezifischen Symptomatik an einer SARS-CoV-2-Infektion erkrankt oder asymptomatische Virusträger sein können. Bei Letzteren liegt der Manifestationsindex bei 82 Prozent (2). Zur Vermeidung einer nosokomialen Ausbreitung insbesondere durch asymptomatische Virusträger empfiehlt sich konsequenterweise ein Screening aller stationär aufzunehmenden Patienten und eine Isolation bis zum Erhalt des negativen Abstrichergebnisses in entsprechenden Schleusenbereichen oder Abklärstationen. Problematisch ist dabei, dass bei einigen infizierten Patienten der initiale Abstrich negativ ist und im Zweifelsfall beziehungsweise bei suggestiver klinischer Symptomatik erneut abgestrichen beziehungsweise eine erweiterte Diagnostik durchgeführt werden muss und eine Entisolierung nicht zu früh erfolgen sollte.

Im Rahmen retrospektiver Analysen der Patienten aus der Region Wuhan fand sich zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme bei nur 44 Prozent der SARS-CoV-2-Infizierten das Leitsymptom Fieber oder eine erhöhte Körpertemperatur (3). Das zweithäufigste Leitsymptom Husten fand sich bei 20 bis 30 Prozent nicht. Auch weitere verdacht-erweckende Symptome, zum Beispiel klassische Erkältungssymptome, Kopfschmerzen oder abdominelle Symptome wie Übelkeit, Diarrhoen und abdominelle Schmerzen lagen in bis zu 80 bis 90 Prozent nicht vor. Ein relevanter Anteil von klinisch respiratorisch unauffällig wirkenden, insbesondere älteren Patienten präsentiert sich allerdings mit einer asymptomatischen Hypoxämie (4).

Ein pathognomonisch eindeutiges klinisches Bild existiert nicht. Vor allem in der Notfallsituation und unter Berücksichtigung bestehender Komorbiditäten und Vormedikationen ist eine differenzierte Fallbetrachtung daher unerlässlich. Nicht zuletzt auch vor dem Hintergrund von Aspekten des Crew-Ressource-Managements darf der „ablenkende Umstand“ nicht aus dem Auge gelassen werden: Auch SARS-CoV-2-positive Patienten können ein gänzlich von COVID-19 differentes Krankheitsbild aus dem gesamten Spektrum der Notfallmedizin aufweisen, zum Beispiel Schenkelhalsfraktur nach Sturz, schwere Hyponatriämie oder Appendizitis. Diesen Umstand berücksichtigend, darf der Warnhinweis „SARS-CoV-2-positiver Patient“ nicht das in der Notfallmedizin notwendige „breite Denken“ verhindern.

Zeitnahe Erregerdiagnostik

Vor dem Hintergrund der zahlreichen und in Deutschland bisher weit häufiger sich vorstellenden Patienten mit einem nicht durch SARS-CoV-2 ausgelösten akuten medizinischen Problem steht die üblicherweise in der ZNA etablierte Notfalldiagnostik und -therapie im Vordergrund und bleibt essenziell.

Einen zentralen Stellenwert in der aktuellen Lage hat allerdings die zeitnahe Erregerdiagnostik auf SARS-CoV-2 mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Neben der zügigen und qualifizierten Probenentnahme durch Abstrich aus dem Naso- und/oder Oropharynx unter entsprechenden Schutzmaßnahmen (Handschuhe, FFP-2-Maske, Plexiglasvisier und Schutzkittel) ist der rasche Probentransport sowie eine zeitnahe Analyse zu fordern. Falsch-negative Befunde, bedingt durch unsachgemäße Probenentnahme und -transport sowie durch fehlende Virusausscheidung in der frühen Krankheitsphase, sollten bei klinisch und paraklinisch hoch verdächtiger Befundkonstellation nicht dazu führen, eventuell erforderliche Isolationsmaßnahmen verfrüht auszusetzen. So wurden in der Literatur mehrfach Fälle beschrieben, bei denen erst nach mehrmaliger Testung ein entsprechend positiver Virusnachweis gelang (5).

Neben der Erregerdiagnostik sollten zusätzliche, sinnvollerweise ebenfalls zu standardisierende Labor- und radiologische Untersuchungen Berücksichtigung finden. So weisen Patienten mit COVID-19 typischerweise eine Laborkonstellation mit Lymphozytopenie, erhöhten D-Dimer-Werten, erhöhten LDH, hohem CRP, aber moderater PCT-Erhöhung auf (3). Um den Personalbedarf in Isolationsbereichen zu reduzieren, können vorgepackte Erstangriffssets (inklusive Material für die Etablierung von Venenverweilkanülen, Laborabnahme, Blutkulturen, Abstrichmaterial und Infusionstherapie) helfen, die verfügbare Ressource möglichst schonend zu nutzen.

Bei adäquatem Umgang und gegebenenfalls Zuarbeitung aus dem „sauberen Bereich“ ermöglichen entsprechende Diagnostik-Sets, Wege für das Personal zu sparen und Kontaminationen zu vermeiden. Röntgenaufnahmen des Thorax sollten patientenseitig durch mobile Röntgenlafetten durchgeführt werden, um innerklinische Wege möglicherweise infizierter Patienten zu minimieren. Im Rahmen der nativradiologischen Diagnostik zeigen sich häufig fleckige milchglasartige Verschattungen, sogenannte Mattglasinfiltrate, mit Betonung der peripheren und basalen Lungenabschnitte (6). Bei Patienten mit klinisch apparenten Beschwerden wie Dys- oder Tachypnoe ist die Sensitivität der CT-Diagnostik bei COVID-19 mit 86 bis 97 Prozent im Vergleich zu konventionellen Bildgebungsverfahren mit einer Sensitivität von 59 Prozent deutlich höher (3, 7, 14). Selbst bei asymptomatischen Patienten waren bereits im Frühstadium der Erkrankungen in der CT-Diagnostik pathognomonische Veränderungen, wie milchglasartige Verschattungen mit Betonung der basalen und peripheren Lungenabschnitte, nachweisbar (6). Die Sensitivität der Lungensonografie ist wahrscheinlich zwischen der konventionellen Röntgen- und der CT-Diagnostik anzusiedeln. Allgemein akzeptierte Daten liegen hierzu bisher allerdings nicht vor (8). Darüber hinaus zeichnet sich dieses Verfahren durch eine niedrige Spezifität aus, sodass die differenzialdiagnostische Korrelation mit den klinischen Befunden abermals unerlässlich ist. Eine Handlungsempfehlung zum Einsatz der Lungensonografie bei COVID-19 befindet sich zum Zeitpunkt dieses Beitrags aktuell durch die notfallmedizinischen Fachgesellschaften in Abstimmung.

Erstversorgung kritisch Kranker

Die Versorgung vital gefährdeter Patienten mit Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion stellt eine besondere Herausforderung dar. Hier liegt unter besonderer Berücksichtigung entsprechender Schutzmaßnahmen für das Personal und entsprechender Algorithmen zur Schockraumversorgung der Fokus auf der Stabilisierung der Vitalfunktionen (9). Die Mehrzahl aller kritisch kranken Patienten mit COVID-19 präsentiert sich mit einer schweren respiratorischen Insuffizienz. Die nasale High-Flow-Sauerstofftherapie wird entgegen initialer Befürchtungen bezüglich eines erhöhten Risikos der Virustransmission bei schwerer Hypoxämie als First-Line-Therapie empfohlen (10, 11).

Alternativ kommen nichtinvasive Beatmungsverfahren (NIV-CPAP) mit gut angepassten Gesichtsmasken oder CPAP-Helmen zum Einsatz. Insbesondere im Falle der invasiven Atemwegssicherung müssen strenge hygienische Schutzmaßnahmen eingehalten werden, da diese Prozedur mit einem hohen Risiko der Virustransmission verbunden ist. Neben COVID-19-assoziierten Oxygenierungsstörungen dürfen mögliche Differenzialdiagnosen beziehungsweise Komorbiditäten wie Pneumothorax, Lungenarterienembolie oder kardiogener Schock nicht übersehen werden.

Neben einer gründlichen Händehygiene und dem Tragen einer vollständigen persönlichen Schutzausrüstung ist insbesondere bei Behandlungsmaßnahmen mit hohem Transmissionsrisiko aufgrund des Risikos einer Aerosolbildung, zum Beispiel bei einer endotrachealen Intubation, auf eine möglichst geringe Anzahl exponierter Teammitglieder zu achten. Ausrüstung und Medikamente sollten adäquat vorbereitet sein. Das Team sollte im Vorfeld eine klare Rollenfestlegung kommunizieren: Das Atemwegsmanagement übernimmt das Teammitglied mit der besten Expertise. Bei potenziell schwierigem Atemweg sollte gegebenenfalls zusätzlich personelle und apparative Expertisen hinzugezogen werden. Die persönliche Schutzausrüstung, eine gute Narkoseeinleitung mit Relaxierung der Patienten, der Einsatz eines Videolaryngoskops und das Ziel eines 100-prozentigen First-Pass Intubation Success sind Voraussetzungen für eine reduzierte Gefährdung des Personals. Um eine Aerosolausbreitung zu minimieren, kann unter Inkaufnahme eines schwierigeren Handlings auch die Anwendung von Schutzfolien über dem Kopf des Patienten erwogen werden (15). Darüber hinaus sollten nur geschlossene Absaug- und Beatmungssysteme zur Anwendung kommen. Während der Schockraumversorgung ist eine gegenseitige Überwachung aller Teammitglieder erforderlich, um frühzeitig Kontaminationsgefahren und -ereignisse zu erkennen. Zudem empfiehlt sich ein anschließendes Debriefing, um Prozesse weiter zu optimieren.

SARS-CoV-2 zeichnet sich durch eine hohe Kontagiösität und Infektiosität aus. Dabei sind knapp 20 Prozent der Virusträger asymptomatisch (2). Das Klinik- und Gesundheitspersonal spielt eine entscheidende Rolle im Rahmen nosokomialer Infektionsübertragungen, gleichermaßen muss aber Personal vor einer Infektion und Erkrankung nicht zuletzt vor dem Hintergrund potenzieller Personalengpässe geschützt werden. Daher sind zahlreiche Maßnahmen erforderlich, um das Risiko für die Mitarbeiter sowie die daraus resultierenden epidemiologischen Konsequenzen einzudämmen.

Zunächst ist eine ausreichende Schulung im adäquaten Umgang mit der persönlichen Schutzausrüstung erforderlich. Dabei sind bebilderte Anleitungen in Schleusenbereichen sowie Schulungsvideos hilfreich. Im Klinikbereich ist das kontinuierliche Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes unerlässlich. Für einzelne Klinikbereiche sowie Tätigkeiten mit hohem Transmissionsrisiko gelten die jeweils klinikinternen Hygienevorgaben.

Zusammentreffen des Personals, zum Beispiel Teamansammlungen, Teambesprechungen, Einweisungen und Übergaben in größeren Gruppen, sollten vermieden werden beziehungsweise in einem geänderten Format stattfinden. Darüber hinaus wird empfohlen, getrennte Personalcluster zu bilden, um damit das Kontaminationsrisiko für weitere Patienten, die nicht mit dem Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion in die ZNA kommen, zu minimieren. Sofern es die personelle Besetzung erlaubt, sollten Mitarbeiter freigestellt werden, um im Falle eines hohen krankheitsbedingten Personalausfalls entsprechend rekrutiert zu werden. Es empfiehlt sich, freigestelltes Personal aus externen Bereichen, zum Beispiel aus Ambulanzbereichen, dem OP oder Normalstationen, in die abteilungsinternen Strukturen frühzeitig einzuarbeiten, um somit die personelle Ressource weiter zu erhöhen. Zudem komplettiert ein regelmäßiges Screening mittels SARS-CoV-2-PCR des in sensiblen Bereichen, zum Beispiel der ZNA, Intensivstationen oder OP-Bereichen, eingesetzten Personals die vorgenannten Maßnahmen.

Symptome beim Personal

Ebenso sollte ein klares Vorgehen für ärztliches und nichtärztliches Personal bei auftretenden Krankheitssymptomen in Abstimmung mit der Krankenhaushygiene und dem zuständigen Gesundheitsamt bestehen – zum Beispiel Involvierung des Betriebsarztes, Abstrichdiagnostik, Empfehlungen zur Weiterarbeit oder Quarantäne –, um einerseits Kontaktketten nachvollziehen zu können, aber andererseits auch, um den eingesetzten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ein größtmögliches Sicherheitsgefühl zu vermitteln.

Die Einrichtung einer regionalen COVID-Leitstelle, die in Kooperation mit der Integrierten Leitstelle die klinikübergreifende Disposition von Normal-, Intermediate Care- und Intensivstationsbetten für betroffene Patienten übernimmt, konnte bereits in zahlreichen Regionen Deutschlands zu einer optimierten Ressourcennutzung innerhalb der regionalen Krankenhausstrukturen beitragen (17). Die Besetzung entsprechender koordinierender Stellen mit Fachkollegen aus den Notaufnahmen erscheint hier sinnvoll. Eine gute Abstimmung mit der Integrierten Leitstelle, den Ärztlichen Leitern im Rettungsdienst, den ambulant tätigen Kollegen und den KEL der Krankenhäuser ist notwendig. Die Benennung vorrangig zuständiger Krankenhäuser für die Behandlung von COVID-19-Patienten in einer Region ist auch hilfreich bei der Priorisierung von zusätzlichen Kapazitäten und der Bereitstellung von Personal und Materialien. Zudem existieren bereits etablierte Versorgungskapazitätsnachweise, wie zum Beispiel der interdisziplinäre Versorgungskapazitätsnachweis IVENA, die verstärkt genutzt werden sollten (13). Dabei geht es nicht nur darum, die Unterbringung der von einer SARS-CoV-2-Infektion betroffenen Patienten zu gewährleisten, sondern weiterhin die Versorgung auch Nicht-SARS-CoV-2-Infizierter, aber schwersterkrankter beziehungsweise -verletzter Patienten gegebenenfalls in spezialisierten Zentren wie Cardiac Arrest Centers, Transplantationszentren und onkologischen Zentren weiterhin sicherzustellen (18).

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2020; 117(20): A 1040–4

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. André Gries
Zentrale Notaufnahme/Beobachtungsstation
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstraße 20
04103 Leipzig

Die Publikation erfolgt mit Unterstützung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA).

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2020
oder über QR-Code.

eGrafiken im Internet:
www.aerzteblatt.de/201040

Bettenkoordination und -disposition

Um ein patientenwohlgefährdendes Crowding in der Zentralen Notaufnahme (ZNA) zu verhindern, ist eine zentral koordinierte Weiterleitung der Patienten in die nachgeordneten innerklinischen Versorgungsstrukturen gerade in der aktuellen Lage einer der zentralen Aspekte (12).

Insbesondere vor dem Hintergrund begrenzter Isolationskapazitäten in der ZNA ist eine frühzeitige Weiterleitung an entsprechende Strukturen essenziell. Je nach Höhe des Patientenaufkommens ist ein gestuftes Vorgehen, gegebenenfalls unter Nutzung einer sogenannten Holding Area für Patienten mit Überwachungsbedarf und noch nicht abschließend geklärter Zuweisungsstruktur eine Möglichkeit, der Crowding-Problematik zu begegnen. Dabei können vorhandene stationäre Notaufnahmestrukturen sowie Intermediate-Care-Einheiten eine Brückenfunktion übernehmen. Auch Fachambulanzen sollen die dort vorstelligen Patienten einer Ersteinschätzung zuführen und die Vorstellung gegebenenfalls bei fehlender Dringlichkeit auf einen späteren Zeitpunkt verschieben beziehungsweise bei Identifikation von Risikopatienten nach Vorankündigung oder unter Nutzung von Patientenleitkarten der ZNA zuführen.

Aufgaben- und Leistungsspektrum

• Sichtung des Patienten
• Einschätzung und gegebenenfalls unmittelbare Stabilisierung der Vitalfunktionen
• Organisation und Einleitung der Initialtherapie
• Durchführung eines definierten Diagnostik- und Maßnahmenbündels vor Aufnahme des Patienten auf eine spezifische weiterbehandelnde Station
• Durchführung der medizinischen Diagnostik und therapeutischen Maßnahmen von ambulanten Patienten
• Anschließende Zuordnung des Patienten zu einer
  innerklinischen Fachrichtung

Quelle: modifiziert nach (1)

Räumliche Aspekte

Die besondere Herausforderung liegt einerseits in der frühzeitigen Separierung der Patientenströme, andererseits ist die Vorhaltung ausreichender Isolationskapazitäten essenziell. Dabei sollte in Abhängigkeit von der Anzahl der zu versorgenden Patienten ein mehrstufiges Konzept mit entsprechenden Ausbaumöglichkeiten der räumlichen Strukturen geschaffen werden (eAbbildung 3).

eGrafik 3

Konzept ZNA-Satellit SARS-CoV2

Zunächst kann durch die Etablierung einer Ambulanzstruktur, zum Beispiel einer Coronaambulanz, eine erste Anlaufstelle für Patienten mit geringer klinischer Symptomatik, aber einem Beratungsbedarf sowie der Möglichkeit der Durchführung eines Abstrichs geschaffen werden. In einigen Regionen werden solche Abstrichambulanzen auch mit Unterstützung des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes in krankenhausfernen Strukturen angeboten. Eine räumliche Nähe zur Zentralen Notaufnahme erscheint jedoch sinnvoll. Für Patienten, die der Notaufnahme zugewiesen werden oder sich als Selbsteinweiser präsentieren, empfiehlt sich eine getrennte Wegführung. Im Falle eines begründeten Infektionsverdachts erfolgt die Unterbringung der Patienten in entsprechenden Isolationsbereichen, zum Beispiel in Einzelzimmerisolation – bei erhöhtem Patientenaufkommen und insbesondere bei vorliegendem positiven Befund gegebenenfalls auch in Kohortenisolation.

Literatur

1. Bernhard M, Pietsch C, Gries A (2009) Die interdisziplinäre Notfallaufnahme. Organisation, Struktur und Prozessoptimierung. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 44: 454–45

2. https://www.rki.de/DE/Con tent/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ Steckbrief.html, zuletzt aufgerufen am 21.04.2020

3. Guan W-J, Ni Z, Hu U, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, Liu L, Shan H, Lei C, Hui DSC et al (2020) Clinical characteristic of Cornavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. https://doi.org/ 10.1056/NEJMoa200203

4. Xie j, Tong h, Guan X, Qiu H, Slutsky A. (2020) Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. https://doi. org/10.1007/s00134–020–05979–

5. Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J (2020) Chest CT for typical 2019-ncoV pneumonia: relationship to negative RT-PCR testing. Radiology. https://doi.org/10.1148/ra diol.202020034

6. Shi H, Han X, Jiang N et al. (2020) Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020; 20: 425–34. Published Online February 24, 2020. https://doi. org/10.1016/S1473–3099(20)3008 6–

7. Ai T, Yang Z, Hongyan H et al. (2020) Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Diseas 2019 (COVID-19) in china: a report of 1014 cases. https://doi. org/10.1148/radiol.2020200642

8. Huang, Y, Wang, S, Liu, Y et al. (2020) A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020). Available at SSRN: https://ssrn. com/abstract=3544750 or http://dx. doi.org/10.2139/ssrn.3544750, zuletzt aufgerufen am 22.04.202

9. Bernhard M et al. (2018) Resuscitation room management of critical ill nontraumatic patients in a German emergency department (OBSERvE-study). European Journal of Emergency medicine, Volume 2, number 4

10. Australian and New Zealand Intensive Care Society ANZICS COVID-19 Guidelines. Version 1. 16 March 2020, zuletzt aufgerufen am 22.04.2020

11. World Health Organization (2020) Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim guidance, 13 March 2020, World Health Organization. zuletzt aufgerufen am 22.04.2020

12. Pines JM, Hilton JA, Weber EJ. et al. International perspectives on emergency department crowding. doi:10.1111/j.1553–2712.2011.012 35.x, zuletzt aufgerufen am 22.04.2020

13. Walter C, Fischer F. (2017) Interdisziplinärer Versorgungsnachweis (IVENA): Verbesserung der Notfallversorgung durch E-Health? NOTARZT. 2017;33(2):50-U4

14. Lenzen-Schulte M (2020) Bei COVID-19 Verdacht: Rasche Triage symptomatischer Patienten in der Notaufnahme. Dtsch. Ärztebl 117; A 715–1

15. Schälte G, Kehl F, Didion N, Pirlich N, Bickenbach J, Rehm M et al (2020) Besonderheiten des Atemwegsmanagements bei Patienten mit vermuteter oder gesicherter COVID-19 Erkrankung und bei Patienten ohne Infektion während der Corona-Pandemie. Empfehlungen von DGAI und BDA. Anästh Intensivmed 61: S132-S136

17. Bekanntmachung des Bayerischen Staatsministeriums des Innern, für Sport und Integration sowie des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege (2020) Vollzug des Infektionsschutzgesetzes (IfSG), des Bayerischen Krankenhausgesetzes (BayKrG) sowie des Bayerischen Katastrophenschutzgesetzes (BayKSG) Notfallplan Corona- Pandemie: Allgemeinverfügung zur Bewältigung erheblicher Patientenzahlen in Krankenhäusern. 24. März 2020, Az. D4–2484–2–7 und G24-K9000–2020/134

18. Garcia-Castrillo L, Petrino R, Leach R, Dodt C, Behringer W, Khoury A, Sabbe M (2020) European Society for Emergency Medicine position paper on emergency medical system response to COVID-19. Eur J Emerg Med (accepted 12.03.2020, in press