ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2020Rückkehr zur Regelversorgung: Chronische Krankheiten machen keine Coronapause

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Rückkehr zur Regelversorgung: Chronische Krankheiten machen keine Coronapause

Korzilius, Heike; Osterloh, Falk

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COPD, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Krebs: Auch in Zeiten der Coronapandemie müssen Patienten mit schweren, zum Teil chronischen Erkrankungen behandelt werden. Doch viele trauen sich aus Angst vor einer Ansteckung mit dem SARS-CoV-2-Virus nicht mehr zum Arzt.

Foto: Science Photo Library/Doncaster And Bassetlaw Hospitals
Foto: Science Photo Library/Doncaster And Bassetlaw Hospitals

Der Befund erregt Besorgnis. Zwar werden zurzeit genausoviele Patienten mit einem schweren ST-Hebungsinfarkt im Krankenhaus behandelt wie im Vorjahr. Die Zahl derjenigen, die sich dort mit einem weniger eindeutig diagnostizierbaren akuten Koronarsyndrom vorstellten, sei jedoch deutlich gesunken – im kardiologischen Zentrum des Universitätsklinikums Frankfurt am Main um mehr als 30 Prozent, sagt Prof. Dr. med. Andreas Zeiher, Direktor der Medizinischen Klinik III und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Andere Zentren in Deutschland wiesen ähnliche Rückgänge auf. Auch Daten aus Italien und Österreich belegten diesen Trend. In Italien sei zur Hochzeit der Pandemie die Zahl der Reanimationen zu Hause und in der Öffentlichkeit um ungefähr 40 Prozent gestiegen. „Man muss davon ausgehen, dass ein Teil der Patienten Beschwerden hatte, sich aber aus Angst vor einer Infektion mit dem SARS-CoV-2-Virus entschieden hat, lieber nicht zum Arzt zu gehen“, meint Zeiher.

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Mehr schwere Verläufe

Für diese These spricht auch die Zunahme an Infarktpatienten, die mit schweren Komplikationen in die deutschen Krankenhäuser eingeliefert werden. Ventrikelseptumrupturen oder gedeckte Perforationen sehe man normalerweise kaum noch, weil Infarktpatienten in der Regel frühzeitig revaskularisiert würden, erklärt Zeiher. Jetzt steige die Zahl der schweren Verläufe an, weil Patienten erst Tage nach einem Infarkt die Krankenhäuser aufsuchten, „nämlich dann, wenn sie gar keine Luft mehr bekommen oder es ihnen so schlecht geht, dass sie als Notfall eingeliefert werden“, sagt der Kardiologe.

„Wir müssen den Menschen die Angst davor nehmen, sich im Krankenhaus zu infizieren.“ Andreas Zeiher, Universitätsklinikum Frankfurt am Main. Foto: Universitätsklinikum Frankfurt am Main
„Wir müssen den Menschen die Angst davor nehmen, sich im Krankenhaus zu infizieren.“ Andreas Zeiher, Universitätsklinikum Frankfurt am Main. Foto: Universitätsklinikum Frankfurt am Main

Um das Vertrauen der Patienten in die medizinische Versorgung wieder zu stärken, hat die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie zusammen mit weiteren Fachgesellschaften und der Deutschen Herzstiftung vor Kurzem Bun­des­for­schungs­minis­terin Anja Karliczek und Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (beide CDU) um politische Unterstützung gebeten. Bei Verdacht auf einen Herzinfarkt sei eine zeitnahe medizinische Versorgung in einem Krankenhaus unerlässlich, um schwerwiegende Folgen bis hin zum Tod zu vermeiden, heißt es in einem offenen Brief an die Minister. Aus demselben Grund dürften auch dringliche oder notfallmäßige Herzoperationen nicht hinausgezögert werden.

„Wir müssen den Menschen die Angst davor nehmen, sich im Krankenhaus zu infizieren. Denn deren eigentliche Erkrankung ist in vielen Fällen gefährlicher als eine mögliche Infektion mit dem SARS-CoV-2-Virus“, betont Zeiher. Sowohl in den Krankenhäusern als auch in den Praxen werde größtmögliche Sorge dafür getragen, dass „normale“ Patienten von Corona-Verdachtsfällen getrennt würden.

Angst vor Ansteckung

„Kardiologische Erkrankungen machen keine Coronapause und müssen sofort behandelt werden“, sagt auch Dr. med. Heribert Brück, Sprecher des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK). Es stürben deutlich mehr Patienten an kardiologischen Erkrankungen als an Corona. Darüber müsse man aufklären, meint Brück. Seit Mitte März, dem Beginn der Kontaktbeschränkungen, seien die Fallzahlen in den kardiologischen Praxen deutlich zurückgegangen. Patienten hätten aus Angst vor Ansteckung Termine abgesagt, Behandlungen seien verschoben worden. Weil die Krankenhäuser aufgrund der Coronapandemie keine elektiven Prozeduren mehr vornehmen sollten, hätten zahlreiche niedergelassene Kolleginnen und Kollegen von Schwierigkeiten berichtet, Patienten zu weiteren Untersuchungen oder zur Operation ins Krankenhaus einzuweisen. „Das wird gelegentlich übertrieben eng interpretiert“, meint Brück.

Auch Hausärzte beobachteten zurzeit, dass gerade chronisch erkrankte Patienten später als gewohnt oder gar nicht in die Praxen kämen, erklärt der Bundesvorsitzende des Deutschen Hausärzteverbandes, Ulrich Weigeldt, gegenüber dem . „Zum Beispiel sagen gerade vermehrt Diabetiker ihre Termine für die regelmäßige Stoffwechselkontrolle ab. Das ist umso riskanter, da sich viele durch die Pandemiemaßnahmen derzeit weniger bewegen und sich damit der Stoffwechsel verschlechtert hat“, sagt Weigeldt. Viele Hausarztpraxen legten daher Listen ihrer chronisch erkrankten Patienten an, die sie regelmäßig abtelefonierten. Das vertrauensvolle Hausarzt-Patienten-Gespräch könne viele Unsicherheiten beseitigen. Dabei finde sich oftmals schnell eine Antwort auf die Frage, wann der richtige Zeitpunkt ist, um den nächsten Termin beim Hausarzt wahrzunehmen, oder ob eine Versorgung per Telefon oder Videosprechstunde zunächst ausreicht. „In diesen Zeiten ist das Telefon, gerade bei älteren Patienten, häufig das Mittel der Wahl“, sagt Weigeldt.

Ähnlich ist die Situation in den Praxen der Kinder- und Jugendärzte. Diese sähen zusätzlich mit großer Sorge, dass insbesondere die Versorgung von Kindern mit Entwicklungsstörungen ins Stocken geraten sei, weil deren Eltern die Praxen meiden oder auch, weil deren Therapeuten keine Hausbesuche mehr machen dürfen, erklärt der Präsident des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte, Dr. med. Thomas Fischbach. Auch viele Frühförderstellen und andere heilpädagogische Einrichtungen dürften nicht mehr arbeiten.

„Wir erleben zudem, dass wichtige Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen und Kontrolluntersuchungen abgesagt oder nicht wahrgenommen werden“, sagt Fischbach. Die Fallzahlen in den Praxen seien um bis zu 50 Prozent gegenüber dem Vergleichsquartal des Vorjahres zurückgegangen. Das sei bedenklich und unnötig, denn die Kinder könnten in den Praxen gut vor Ansteckung geschützt werden. „Man muss meines Erachtens mehr Angst haben, sich im Supermarkt anzustecken als in einer Praxis“, sagt Fischbach.

In der Onkologie stelle sich die aktuelle Situation sehr differenziert dar, erklärt der medizinische Leiter der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann. Bei dringend behandlungsbedürftigen Krankheitsbildern, zum Beispiel akuten Leukämien, Weichteilsarkomen oder metastasierten soliden Tumoren, hätten sich die Zahl der Patienten, die Krankheitsverläufe und die verfügbaren Therapien nicht geändert. Die Krankenhäuser hätten sich auf COVID-19 eingestellt, indem sie eigene Bereiche für SARS-CoV-2-positive Patienten eingerichtet und gleichzeitig die Stationen für Krebspatienten besonders isoliert hätten.

Frühzeitig informiert

Die DGHO habe Patienten und Ärzte sehr frühzeitig informiert, dass die Prognose der Krebspatienten nicht durch die Angst vor COVID-19 verschlechtert werden dürfe. Das sei inhaltlich umgesetzt und notwendige Therapien einschließlich Stammzelltransplantationen seien weiter durchgeführt worden. Dasselbe gelte für komplexe Tumoroperationen. In einzelnen Kliniken hätten Verschiebungen stattgefunden, wenn die erforderlichen Intensivkapazitäten für die postoperative Betreuung nicht zur Verfügung standen. Auch systemische Tumortherapien seien fortgeführt worden, sowohl stationär als auch ambulant.

Insgesamt ist Wörmann zufolge die Zahl der in Kliniken und Praxen vorstellig gewordenen Tumorpatienten in den letzten Wochen allerdings zurückgegangen. Zwar lägen belastbare Zahlen aus Praxen und Krankenhäusern noch nicht vollständig vor. Die Zahl der in Tumorkonferenzen vorgestellten Patienten sei im April aber deutlich gesunken, in einzelnen Institutionen um 30 bis 50 Prozent. Betroffen seien davon vor allem Erstdiagnosen zum Beispiel beim Mammakarzinom oder beim kolorektalen Karzinom. Bei diesen Krankheitsbildern werde die Erstdiagnose häufig im Rahmen des Screenings gestellt. „Diese Untersuchungen haben nicht stattgefunden, entsprechend ist mit einer kleinen Welle von Neudiagnosen im Sommer und im Herbst zu rechnen“, erklärt Wörmann. Die Angst der Patienten vor Ansteckung sei auch in der Onkologie ein wichtiger Faktor. „Wir müssen in den nächsten Wochen weiterhin klar kommunizieren, dass die Krebserkrankung für die allermeisten Patienten eine größere Gefahr für ihr Leben darstellt als COVID-19“, meint der Onkologe.

Ende April hatte bereits die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) eine Rückkehr zur Regelversorgung angemahnt. Es wäre fatal, wenn nicht SARS-CoV-2-bedingte Krankheiten aus Angst vor dem Coronavirus verschleppt und wichtige Therapien längere Zeit unterbrochen würden, erklärte der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Gassen bei einer Online-Pressekonferenz. Zwar müssten die Maßnahmen zur Eindämmung der Coronapandemie, wie separate Coronasprechstunden und -ambulanzen, mit Augenmaß weitergeführt werden. „Wir dürfen aber nicht alles andere Corona unterordnen“, bekräftigte Gassen.

„Unsere Zahlen zeigen nicht, dass Menschen mit akuten Beschwerden in großem Stil zu Hause geblieben sind.“ André Gries, Universitätsklinikum Leipzig. Foto: Universitätsklinikum Leipzig
„Unsere Zahlen zeigen nicht, dass Menschen mit akuten Beschwerden in großem Stil zu Hause geblieben sind.“ André Gries, Universitätsklinikum Leipzig. Foto: Universitätsklinikum Leipzig

Die Auswirkungen der Coronapandemie spürt man auch in den Notaufnahmen des Landes. „Ungefähr ab Mitte März sind die Zahlen in den Notaufnahmen gesunken“, erklärt der Ärztliche Leiter der Zentralen Notaufnahme am Universitätsklinikum Leipzig, Prof. Dr. med. André Gries, dem . „Bis Ende April blieben die Zahlen relativ niedrig. Jetzt steigen sie langsam wieder an.“ Diese Entwicklung scheine mit den unterschiedlichen politischen Maßnahmen und der entsprechenden Berichterstattung in der Coronapandemie zu korrelieren: der Kontaktsperre und dem Shutdown.

Derzeit werten Gries und weitere Notfallmediziner Daten mehrerer Notaufnahmen in Deutschland detailliert aus, um zu verstehen, was sich in der Pandemie genau geändert hat. Denn teilweise sind die Fallzahländerungen ganz erheblich. „Regional sind die Zahlen dazu unterschiedlich – die Analyse bei uns zeigt eine Reduktion im Verlauf auf bis zu 70 Prozent der üblichen Zahlen, allerdings eine deutliche Zunahme schwer erkrankter, komplexer und aufwendiger personalintensiver Patienten“, sagt Gries, der auch Sprecher der Sektion „Strukturen Klinische Akut- und Notfallmedizin“ der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) ist. Bei der Auswertung werde auf die zur Aufnahme führenden Leitsymptome geschaut und primär nicht auf die oft erst später verschlüsselten ICD-10-Codes, weil diese abrechnungsgetriggert sein könnten. „Wir haben gesehen, dass es weniger Wege- und Freizeitunfälle gab, die sonst im Frühling normalerweise ansteigen“, erklärt Gries. „Diese Entwicklung scheint deutlich mit dem Shutdown assoziiert. Die Zahl der schweren Fälle hat hingegen nicht abgenommen. Dazu zählen Herzinfarkte oder Schlaganfälle. Unsere Zahlen zeigen also nicht, dass Menschen mit akuten Beschwerden, die auf eine schwere Erkrankung hindeuten, wegen der Coronapandemie in großem Stil zu Hause geblieben sind. Einzelbeispiele kann es gegeben haben.“ Das macht auch deutlich, dass die Kollegen in den Notaufnahmen während der Pandemie nicht Däumchen gedreht haben. „Der weit überwiegende Teil der Patienten wird auch heute mit den üblichen akut- und notfallmedizinischen Krankheitsbildern oder Traumata zugewiesen“, so Gries. Patienten mit Thoraxschmerzen in der Notaufnahme hätten auch heute eher ein akutes Koronarsyndrom als eine COVID-19-Erkrankung als Hintergrund.

„Aus unserer Sicht gibt es drei mögliche Gründe für die veränderten Zahlen in den Notaufnahmen“, sagt Gries. „Erstens: Es gab weniger Unfälle, also insgesamt tatsächlich eine niedrigere Anzahl an Fällen. Zudem sind in der Krise gewiss auch die Menschen zu Hause geblieben, die grundsätzlich nicht in einer Notaufnahme behandelt werden müssten: die mit den leichten Beschwerden. Zweitens: Die Menschen haben andere Bereiche des Gesundheitssystems in Anspruch genommen, vor allem die nun eingerichteten Fieberambulanzen. Und drittens: Sie sind trotz Beschwerden nicht zum Arzt gegangen, weder in die Notaufnahme noch zu einem anderen Behandler.“ Gries meint, dass in manchen medialen Berichten angeklungen sei, dass man aus diesem Grund mit einer gesteigerten Zahl an Menschen rechnen müsse, die verstorben seien. „Da muss man aus meiner Sicht vorsichtig sein“, sagt er. „Unsere Zahlen geben diese Schlussfolgerung bisher so nicht wieder.“ Hier bedürfe es weiterer Untersuchungen.

„Wir könnten uns allerdings vorstellen, dass die Verschiebung elektiver Leistungen zu einer Erhöhung der Gesamtmorbidität führen kann“, sagt der Notfallmediziner. „Wenn zum Beispiel ein älterer Patient jetzt lange auf seinen bei Arthrose schon länger geplanten Hüftersatz wartet und in dieser Zeit zunehmend immobil ist, kann sich das Risiko auf eine Thrombose oder eine Pneumonie erhöhen. Wie sich die Aufschiebung elektiver Leistungen genau auswirkt, werden wir aber erst sehen, wenn wir auch diese Daten ausgewertet haben.“

Gries betont, dass sich die Zentralen Notaufnahmen – wie die Krankenhäuser überhaupt – sehr gut auf die Pandemie eingestellt und umfangreiche Vorsichtsmaßnahmen getroffen hätten. „Kein Patient muss Angst haben, sich mit SARS-CoV-2 anzustecken, wenn er mit Beschwerden ins Krankenhaus kommt“, betont er.

Heike Korzilius, Falk Osterloh

25 Prozent weniger Herzinfarkte

Die DAK-Gesundheit hat in einer Sonderanalyse untersucht, wie sich die Zahl der Versicherten entwickelt hat, die während der Coronapandemie mit einem Herzinfarkt in ein Krankenhaus eingeliefert wurden. Im März 2020 wurden demnach 800 Versicherte der Krankenkasse mit dieser Diagnose in ein Krankenhaus gebracht – 25 Prozent weniger als in den Vorjahren. Im März 2018 waren 1 200 DAK-Versicherte mit einem Herzinfarkt in ein Krankenhaus eingeliefert worden, im März 2019 waren es 1 100. „Es kann immer mal Abweichungen vom Durchschnitt geben“, kommtentierte der Vorstand der Krankenkasse, Andreas Storm. Dieser deutliche Rückgang sei aber sehr auffällig – und besonders vor dem Hintergrund der Coronapandemie besorgniserregend.

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Dienstag, 2. Juni 2020, 19:55

Orthopädische Unbedarftheit?

Wenn der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) Dr. Andreas Gassen die Entwicklung jüngst im Interview mit der „Ärzte Zeitung“ „Wahnsinn!“ nennt und sagt: „An einem Herzinfarkt oder Schlaganfall sterben Sie mit hoher Wahrscheinlichkeit, an Corona mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht“, darf man sicher eine gewisse orthopädische Unbedarftheit zu Grunde legen.

1. kann man übertragbare Krankheiten wie SARS-CoV-2-Infektionen nicht mit nicht-übertragbaren Krankheiten wie Herz- und Hirninfarkt vergleichen oder deren unterschiedliche Mortalitätsraten gegeneinander ausspielen.
2. hat die primäre und sekundäre Krankenhaus-Sterblichkeit für beide nicht-übertragbaren Krankheiten erheblich abgenommen.
3. Die Dunkelziffer überstandener und überlebter Herz- und Hirninfarkte ist sehr hoch, was unschwer an EKGs, MRT- und CT-Bildern bzw. Herzkatheter-Untersuchungen und PCI-Interventionen feststellen kann.
4. Sorgen macht tatsächlich die immer noch sehr hohe Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz mit deutlich steigender Inzidenz/Prävalenz.
5. Manchmal ist Weniger tatsächlich Mehr: Es ist nicht zielführend, wenn bereits bestehende Mortalitätsraten verschiedener Erkrankungen durch z u s ä t z l i c h e COVID-19-Erkrankungen mit möglicher Todesfolge erhöht werden.
6. Von daher ist die Aussage: „An einem Herzinfarkt oder Schlaganfall sterben Sie mit hoher Wahrscheinlichkeit, an Corona mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht“ leichtfertig, irreführend und falsch.

Quellen:
"Herzinfarkt-Sterblichkeit hat sich halbiert - Innerhalb der vergangenen 20 Jahre hat sich die stationäre Herzinfarkt-Sterblichkeit halbiert, bei Frauen fiel die Reduktion noch stärker aus, insbesondere bei Frauen unter 60. Von 1997 bis 2016 ging die Sterblichkeit im Krankenhaus bei Männern mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) von 9,8 auf 5,5 Prozent zurück, bei Frauen von 18,3 auf 6,9 Prozent.
Beim Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) ging die Sterblichkeit bei Männern von 7,1 auf 2,1 Prozent zurück, bei Frauen von 11,0 auf 3,6 Prozent. Bei Patienten unter 60 Jahren war ein Sterblichkeitsrückgang nur bei Frauen zu beobachten, nicht aber bei Männern." https://www.t-online.de/gesundheit/krankheiten-symptome/id_81983232/massiver-rueckgang-herzinfarkt-sterblichkeit-sinkt-deutlich-.html

Kapitel 2.3.2 Schlaganfall [Gesundheit in Deutschland, 2015]: "Erste Stroke Units in Deutschland wurden 1995 eingerichtet [66]; 2010 gab es bereits 465 solcher Einheiten [62]. Damit korrespondierend ist der Anteil der Schlaganfälle, die in einer Stroke Unit behandelt werden, allein zwischen 2005 und 2010 von 15% auf 52% gestiegen [62]. Gleichzeitig stieg der Anteil der Patientinnen und Patienten mit Hirninfarkt, die mit einer Thrombolyse (medikamentöse Auflösung von Blutgerinnseln) behandelt wurden, von 2,4% auf 8,9%. Im gleichen Zeitraum ist die Krankenhaus-Sterblichkeit von Schlaganfallpatientinnen und -patienten von insgesamt 11,9% auf 9,5% gefallen. Dabei lag 2010 die Sterblichkeit von Patientinnen und Patienten, die in Krankenhäusern mit Stroke Unit behandelt wurden, mit 9,2% signifikant niedriger, als in Krankenhäusern ohne Stroke Unit (10,5%) [67].
Die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe leistet mit ihren Aktivitäten einen wichtigen Beitrag zur Entwicklung und Umsetzung innovativer Versorgungskonzepte für das Krankheitsbild Schlaganfall sowie zur Information, Aufklärung und Beratung von Betroffenen und ihren Angehörigen [68]." http://www.gbe-bund.de/gbe10/abrechnung.prc_abr_test_logon

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler

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