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Autoimmunität und Schilddrüse: Aktuelle Therapiehinweise für Hashimoto und Morbus Basedow

König, Romy

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Impressum

Verlag: Deutscher Ärzteverlag GmbH

Dieselstraße 2, 50859 Köln

Geschäftsführung: Jürgen Führer

Telefon 02234 7011-0 (Zentrale)

Autorin: Romy König

Druckerei: L.N. Schaffrath GmbH & Co. KG DruckMedien, Marktweg 42, 47608 Geldern

Diese Sonderpublikation erscheint im Auftrag und inhaltlichen Verantwortungsbereich der Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Brüningstr. 50, 65926 Frankfurt.

Quelle: 24. Henning-Symposium „Schilddrüse und Autoimmunität“, 10. – 12. Oktober 2019, Heidelberg, Veranstalter: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

Der Verlag kann für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen keine Gewähr übernehmen. Durch sorgfältige Prüfung der Fachinformationen der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten ist jeder Benutzer angehalten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierung oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Beilage abweicht. Bei selten verwendeten oder neu auf den Markt gebrachten Präparaten ist eine solche Prüfung besonders wichtig. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.

Diese Sonderpublikation erscheint außerhalb des Verantwortungsbereichs des Deutschen Ärzteverlages.

Auf dem deutschlandweit größten Schilddrüsenkongress, dem Henning-Symposium Schilddrüse 2019 in Heidelberg, stellten Mediziner und Forscher neue Erkenntnisse und Erfahrungen in der Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen vor. Sie plädierten vor allem für eine stärkere interdisziplinäre Zusammenarbeit – zum Wohle der Patienten.

Schilddrüsenpatienten sollten möglichst interdisziplinär versorgt werden. Diese Meinung teilten Mediziner verschiedener Fachrichtungen auf dem 24. Henning-Symposium „Schilddrüse und Autoimmunität“ in Heidelberg. Eine ganzheitliche Betrachtung der Patienten sei notwendig, um ihre Erkrankung adäquat diagnostizieren und behandeln zu können, so die Erklärung der Experten.

„Bei unklaren Symptomen an assoziierte Autoimmunerkrankungen denken“ – Kongresspräsident Feldkamp warb für eine ganzheitlich ausgerichtete Diagnose.
„Bei unklaren Symptomen an assoziierte Autoimmunerkrankungen denken“ – Kongresspräsident Feldkamp warb für eine ganzheitlich ausgerichtete Diagnose.

Schilddrüsenunterfunktion – fast immer steckt Hashimoto dahinter

Etwa 2 % der Erwachsenen sind von einer Autoimmunthyreoiditis vom Typ Hashimoto betroffen, sagte der Kongresspräsident Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Feldkamp, Chefarzt der Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie und Infektiologie am Klinikum Bielefeld. „Hashimoto ist nahezu die einzige Ursache für eine permanente Unterfunktion der Schilddrüse im Erwachsenenalter.“ Bei Frauen trete Hashimoto 10-mal häufiger auf als bei Männern, es bestehe außerdem eine deutliche familiäre Belastung.

Bei Hashimoto bilden sich Antikörper im Blut; es kommt zu einer Überstimulation des Immunsystems, bei der Schilddrüsengewebe als fremd erkannt und angegriffen wird. „Die Ursache ist nicht genau bekannt“, so Feldkamp, man wisse aber, dass einige Gene, die das Immunsystem steuern, involviert seien. Zudem könnten dem Arzt zufolge auch neue onkologische Medikamente, sogenannte Checkpoint-Inhibitoren, oder auch Tyrosinkinase-Inhibitoren eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse auslösen.

Mit Hormonsubstitution gegen die Unterfunktion

Eine Unterfunktion zeige sich an Symptomen wie Müdigkeit, erhöhtem Schlafbedürfnis, Konzentrationsstörungen, depressiver Stimmung und Frieren. Auch langsamer Pulsschlag, Verstopfung sowie Haar- und Nagelwuchsstörungen können auf eine Unterfunktion bzw. Hashimoto hinweisen. Als Therapie hätte sich die Substitution des Schilddrüsenhormons Levothyroxin bewährt.

Bei älteren Patienten sei jedoch Zurückhaltung geboten, warnte Priv. Doz. Dr. med. Stefan Karger aus Leipzig. „8–18 % aller Menschen über 65 Jahre zeigen einen erhöhten TSH-Wert, haben also rein laborchemisch erst einmal eine latente Hypothyreose“, so der Endokrinologe. Per se aber stelle dieser Befund noch keinen Krankheitszustand oder eine Rechtfertigung für eine Hormongabe dar, die Senioren würden entsprechend häufig überdosiert. Karger rät bei Patienten im Alter von über 70 Jahren und einem TSH-Wert von unter 10 zur Beobachtung und einer weiteren TSH-Kontrolle alle 6 Monate. Liegt der TSH-Wert bei oder über 10, könne – bei Symptomen oder kardiovaskulären Risiken – behutsam mit einer Thyroxin-Gabe (25–50 µg/d) begonnen werden [1]. Grundsätzlich, so die Ärzte, gelte für alle Hypothyreose-Patienten – gleich welchen Alters –, dass in der Dauertherapie die regelmäßige TSH-Kontrolle nicht vergessen werden dürfe: „Bei stabiler Stoffwechsellage einmal pro Jahr“, so der Tenor der Experten.

Baby-Blues oder unerkannte Thyreoiditis?

Feldkamp wies ferner darauf hin, dass 5–7 % der Frauen innerhalb des ersten Jahres nach einer Geburt eine Thyreoiditis entwickeln, die aber von Ärzten häufig fälschlich als „Baby-Blues“ diagnostiziert würde. Vor allem Frauen, bei denen bereits zuvor erhöhte Schilddrüsenantikörper bekannt gewesen seien, hätten ein erhöhtes Risiko, diese sogenannte Postpartum-Thyreoiditis zu entwickeln. Die Erkrankung könne in diesem Fall zunächst mit einer Überfunktion beginnen, da die plötzliche autoimmunbedingte Entzündung zu einer Freisetzung von gespeichertem Hormon führe. Erst nach 4–6 Wochen setze die Unterfunktion ein – die dann aber von Dauer sein könne. „Durch eine einzelne Laborbestimmung des Regelhormons TSH lässt sich die Veränderung erkennen.“

Morbus Basedow: Risikofaktoren Rauchen und Stress

Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, bei der Antikörper den TSH-Rezeptor auf den Schilddrüsenzellen stark stimulieren. Aus der sogenannten Immunhyperthyreose resultiert eine massive Überfunktion mit entsprechender Symptomatik wie Unruhe, Schlaflosigkeit, Ängstlichkeit, Haarausfall, Gewichtsabnahme, Schwitzen und schnellem Pulsschlag, die aber auch ein Wachstum bzw. einer Vergrößerung der Schilddrüse zur Folge hat. Häufig, vor allem bei Rauchern, kommt es zudem zu einer endokrinen Orbitopathie, also zu einer Beteiligung der Augen an dem Autoimmungeschehen: Die Augenmuskulatur schwillt an, die Augen treten hervor, es kann zu einer Verschlechterung des Sehvermögens, gar zur Erblindung kommen.

Als mögliche Auslöser von Morbus Basedow gelten psychische Belastungen und starker Stress; weitere Risikofaktoren sind Rauchen sowie – analog zu Hashimoto – eine familiäre Belastung. Behandelt wird Morbus Basedow üblicherweise zunächst über etwa ein Jahr mit Thyreostatika, die die Schilddrüsenhormonproduktion hemmen. „Eine deutlich längere Behandlung oder eine erneute Behandlung bei Rezidiv sind meist nicht zielführend, da dann die Heilungschancen sehr gering sind“, sagte Univ.-Prof. Dr. med. habil. Michael Kreißl, Professor und Chefarzt der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin an der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg. Zudem seien Thyreostatika in der Dauertherapie mit signifikanten Nebenwirkungen und Schilddrüsenwachstum verknüpft.

Radiojodtherapie: Maßgeschneidert, gut verträglich und wirksam

Nach Versagen der medikamentösen Therapie sei eine „definitive Therapie“ erforderlich – mit dem Ziel, die fehlgesteuerte Schilddrüse auszuschalten. Zur Wahl steht hier zum einen die Radiojodtherapie: Die Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen mit radioaktivem Jod, bei der winzige Mengen des radioaktiven Jodisotops Jod 131 zum Einsatz kommen, ist laut Kreißl die mit Abstand am häufigsten durchgeführte Radionuklidbehandlung. In Deutschland werden pro Jahr etwa 50.000 dieser Therapien durchgeführt, neben Morbus Basedow werden so auch die durch Knoten bedingte Überfunktion, die Schilddrüsenvergrößerung sowie Schilddrüsenkrebs therapiert.

Im Gegensatz zu Ländern wie etwa den USA sei die Radiojodtherapie in Deutschland eine maßgeschneiderte Behandlung, betonte Kreißl. „Vor jeder Therapie legt eine ambulante Radiojodspeichermessung mit einer kleinen Menge radioaktiven Jods die individuelle Dosis fest, um den gewünschten Therapieeffekt zu erreichen.“ Hierbei sei die Aufnahme des Radiojods in die Schilddrüse über die Zeit entscheidend, die unter Berücksichtigung des Volumens für jeden Patienten die Berechnung der erforderlichen Radiojodmenge erlaube. Der Vorteil: „Das Risiko einer Über- oder Unterdosierung kann so minimiert werden“, so Kreißl.

Üblicherweise könnten Patienten nach der Behandlung, die stationär erfolge, das Krankenhaus nach 3–5 Tagen wieder verlassen. In 90–100 % der Fälle führe die Behandlung zum Ziel: „Die Volumenreduktion ist bei der Erkrankung meist sehr deutlich und erreicht 80–90 %.“ Der Therapieeffekt setze direkt nach der Behandlung ein, die volle Wirkung ist meistens nach 2–3 Monaten zu erwarten. „Die Verträglichkeit ist als exzellent zu bezeichnen“, so Kreißl weiter: „Der weitaus größte Anteil der Patienten spürt nichts davon.“ Er betonte auch, dass, obwohl radioaktive Strahlung zum Einsatz komme, eine krebsauslösende Wirkung bislang nicht nachgewiesen werden konnte – „und das nach Analysen zehntausender Patienten [2].“

Schilddrüsen-OP nur nach differenzialtherapeutischer Aufklärung

Neben dem Einsatz von radioaktivem Jod kommt als weitere definitive Therapie des Morbus Basedow die operative Entfernung der Schilddrüse in Betracht. „Besteht Malignitätsverdacht oder ein Kompressionssyndrom, ist die primäre Operation sinnvoll, ebenfalls bei schweren Nebenwirkungen der Thyreostatika oder bei einem Kinderwunsch der weiblichen Patientinnen“, führte Prof. Dr. med. Thomas M. Steinmüller, Chefarzt der Chirurgischen Klinik der DRK-Kliniken Westend Berlin, auf der Heidelberger Veranstaltung aus. Auch eine schwere endokrine Orbitopathie spreche für eine OP. Wichtig sei vorab eine sehr ausführliche differentialtherapeutische Aufklärung, so der Chirurg. Medizinerkollege Kreißl pflichtete ihm bei: Die Entscheidung, welche der definitiven Therapieoptionen angewandt wird, werde von vielen Faktoren beeinflusst. „So zum Beispiel dem Alter und Begleiterkrankungen des Patienten, dem Volumen der Schilddrüse, dem Vorhandensein von Knoten oder auch etwaigen Voroperationen.“ Steinmüller verwies ferner auf Studien, nach denen eine OP nachweislich die Lebensqualität der Patienten erhöht habe [3].

Eine weitere Studie belege, dass bei einer Basedow-Hyperthyreose mit OP-Indikation die Wahl der Therapie auf eine tatsächlich vollständige Entfernung der Schilddrüse falle [4]. Werde ein kleiner Schilddrüsenrest belassen, mit dem Ansinnen, die Nebenschilddrüsen zu schonen, führt das zu keinem Vorteil hinsichtlich der Komplikationsrate [5].

Assoziierte Autoimmunerkrankungen: Mit anderen Fachrichtungen abstimmen!

Sowohl die Hashimoto-Thyreoiditis als auch der Morbus Basedow können mit einer oder mehreren anderen Autoimmunerkrankungen zusammen auftreten. Dazu zählen die Zöliakie, die Typ-A-Gastritis, seltener auch eine Nebennierenrindeninsuffizienz oder Diabetes mellitus Typ 1. Auch Rheumaerkrankungen und chronisch-entzündliche Darm­er­krank­ungen entwickeln sich in dieser Patientengruppe häufiger. Neue Daten deuteten Feldkamp zufolge außerdem darauf hin, dass Hashimoto-Patienten häufiger unter Depressionen litten. „Bei unklaren oder neu aufgetretenen Symptomen sollte der Arzt deshalb immer auch an das mögliche Vorliegen einer assoziierten Autoimmunerkrankung denken“, sagte Feldkamp. Auch dafür sei eine enge Abstimmung mit den Kollegen entsprechender Fachrichtungen anzustreben.

1.
Pearce et al.: Eur Thyroid J 2013; 2: 215–28. doi: 10.1159/000356507
2.
Reiners et al.: 2002 EJNMMI
3.
Bukvic B, Zivaljevic V, Sipetic S et al.: J Surg Res 2015; 193: 724–30
4.
Stålberg P, Svensson A, Hessman O, Akerström G, Hellman P: World J Surg 2008; 32: 1269–77
5.
Maschuw, K et al.: Trials vol. 13 234. 6 Dec 2012, doi: 10.1186/1745–6215–13–234
1.Pearce et al.: Eur Thyroid J 2013; 2: 215–28. doi: 10.1159/000356507
2.Reiners et al.: 2002 EJNMMI
3.Bukvic B, Zivaljevic V, Sipetic S et al.: J Surg Res 2015; 193: 724–30
4.Stålberg P, Svensson A, Hessman O, Akerström G, Hellman P: World J Surg 2008; 32: 1269–77
5.Maschuw, K et al.: Trials vol. 13 234. 6 Dec 2012, doi: 10.1186/1745–6215–13–234

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