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Therapie der überaktiven Blase (OAB): Multimorbidität und Polypharmazie berücksichtigen

Ayazpoor, Ute

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Als typische und häufige Alterserkrankung ist Harninkontinenz nur eines von vielen behandlungsbedürftigen Leiden älterer Menschen. Alle Therapieentscheidungen sollten deshalb unter Beachtung der Multimorbidität, aber auch der dadurch bedingten Polypharmazie getroffen werden. Ist bei älteren OAB-Patienten ein Anticholinergikum indiziert, hat eine interaktionsarme Substanz ohne zentrale Nebenwirkungen Vorteile, die zudem individuell dosiert werden kann.

OAB-Patienten sind in der Regel ältere, multimorbide Menschen, die zahlreiche Medikamente einnehmen, also unter Polypharmazie stehen, erklärte Prof. Dr. Joachim Geyer, Institut für Pharmakologie und Toxikologie, Biomedizinisches Forschungszentrum Seltersberg (BFS), Justus-Liebig-Universität Gießen. Der Pharmakologe erforscht Wirkungen und Nebenwirkungen einzelner Substanzen im Körper, aber auch mögliche Gefahren der Polypharmazie. Er gab zu bedenken, dass das Risiko für Arzneimittelwechselwirkungen und damit die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen mit steigender Anzahl eingenommener Arzneimittel wächst. Interessant sei, wie Substanzen resorbiert, metabolisiert und über Leber und Niere ausgeschieden werden und unter welchen Bedingungen Nebenwirkungen im ZNS und/oder in der Peripherie auftreten können, erläuterte Geyer. Beachtet werden müssen physiologische Faktoren (z.B. Alter und Geschlecht), pathologische Faktoren (z.B. Leber- und Nierenerkrankungen), die Pharmakogenetik (z.B. Metabolismus, Arzneistofftransporter), zudem pharmazeutische (z.B. Stabilität, Löslichkeit), pharmakokinetische (z.B. Hemmung und Induktion) und pharmakodynamische Interaktionen (z.B. additive und synergistische Wirkung, Dosisanpassung etc.).

Tertiär oder besser quartär?

Worauf es in dieser Situation beim Einsatz von Anticholinergika ankommt, erläuterte Geyer in seinem Vortrag. Alle bei OAB eingesetzten Anticholinergika wirken zwar vergleichbar, unterscheiden sich aber deutlich in ihrer chemischen Struktur bzw. ihren physikochemischen Eigenschaften. Das führt dazu, dass sie sich im Körper des Patienten unterschiedlich verhalten: Als tertiäre Amine sind Oxybutynin, Darifenacin, Tolterodin, Fesoterodin und Solifenacin lipophil, können Biomembranen gut passieren und sind oral sehr gut bioverfügbar, erklärte der Pharmakologe. Anders Trospiumchlorid (Spasmex®). Es ist als quarternäres Amin mit permanent positiver Ladung gut wasserlöslich und kann biologische Membranen – darunter die Blut-Hirn-Schranke – kaum überwinden. Die z.B. unter Oxybutynin beobachteten zentralnervösen anticholinergen Nebenwirkungen seien bei Trospiumchlorid aber auch dadurch ausgeschlossen, dass seine Penetration ins Gehirn zusätzlich durch einen Membrantransporter-vermittelten Efflux (Multi Drug Resistance-Transporter MDR1) limitiert ist, sagte der Pharmakologe. So habe Oxybutynin bei gesunden über 60-jährigen Probanden schon nach einer Einnahme von 20 mg über 3 Wochen zu einem signifikanten, einer Gehirnalterung von 10 Jahren entsprechenden Rückgang der Gedächtnisleistung geführt, ohne dass die Patienten dies selbst wahrnahmen [1], warnte Geyer. Das nicht gehirngängige Trospiumchlorid dagegen beeinflusst Lernen und Gedächtnisleistung auch bei Älteren nicht, wie Staskin et al. bei 20 Patienten mit OAB im Alter von 65 bis 75 Jahren zeigten [2].

Auch beim Abbau im Körper unterscheiden sich lipophile tertiäre Amine und das hydrophile Trospiumchlorid entscheidend, erklärte der Pharmakologe. Tertiäre Amine werden hepatisch über Cytochrom-P-450-Enzyme verstoffwechselt und dann als hydrophile Metaboliten ausgeschieden. Trospiumchlorid dagegen wird nahezu unverändert renal eliminiert und gelangt in vorwiegend aktiver Form in die Harnblase, wo es seine Wirkung vor Ort entfalten kann.

Die Sichtweise des urologischen Geriaters

Welche Herausforderungen die Therapie der OAB bei älteren, multimorbiden Patienten unter Polymedikation für den Urologen bereithält, stellte Prof. Dr. Andreas Wiedemann, Chefarzt der Urologischen Klinik, Ev. Krankenhaus Witten gGmbH, dar. Eine aktuelle Untersuchung habe gezeigt, dass 2,6 % der über 65-jährigen und sogar 16,2 % der über 85-jährigen Patienten mehr als 6 Medikamente gleichzeitig einnehmen [3]. Dabei muss bedacht werden, dass ältere Menschen z.B. aufgrund sinkender GFR und Leberleistung, verzögerter Magenentleerung, steigenden Magen-pH-Wertes, fallenden Serum-Albumins, geringerem Anteil des Körperwassers, sinkenden Körpergewichts etc. besonders vulnerabel auf Polymedikation reagieren – und bei Älteren regelhaft eingesetzte Medikamente anticholinerge Wirkungen haben, die sich summieren und gravierende Konsequenzen haben können. Wiedemann verwies darauf, dass die Blase nicht entscheidend sei, sondern die vier geriatrischen „I“s Immobilität, Inkontinenz, Irritabilität (Verwirrtheit, Demenz) und Instabilität (Stürze, Gangunsicherheit) ein fatales Gesamtpaket bilden, das angesichts der ärztlich verantworteten Polymedikation durch ein fünftes „I“, die sog. iatrogene Schädigung, ergänzt werden könne.

Der Urologe und Geriater riet deshalb, vor der Verordnung eines Anticholinergikums die sog. anticholinerge Last anhand der „Anticholinergic burden scale“ nach Boustani [4] zu ermitteln. Diese nicht invasive und ubiquitär verfügbare Methode erfasst und bepunktet Medikamente mit anticholinerger Wirkung (ACB score 1–3) und hat ihren Wert in einer Erhebung in urologischen Praxen gezeigt: Bei jedem Zehnten wurde eine hohe anticholinerge Belastung aufgedeckt, d.h. mit mehr als 3 Punkten in der Risikoskala (ACB ≥ 3) sind 11,75 % der ambulanten Patienten der Hochrisikogruppe zuzurechnen [5].

Bevor ein weiteres Anticholinergikum verordnet werde, riet Wiedemann nach „GMV“ zu handeln, d.h. den gesunden Menschenverstand einzuschalten und hier auch den Mut aufzubringen, Medikamente abzusetzen. Besteht allerdings die Indikation für ein Anticholinergikum, sollte eine Substanz gewählt werden, die nicht ins Gehirn penetriert, nicht wechselwirken und zudem individuell dosiert werden kann – auch damit sich die Therapie an den Bedürfnissen der Patienten orientiert. In Mirabegron sieht Wiedemann keine Alternative, da es als Hemmstoff von p-Glykoprotein die Wirkung von Taxanen mindern kann. Außerdem habe es in Studien eine Hypertonie ausgelöst bzw. eine bereits vorhandene Hypertonie verschlimmert [6, 7].

Impressum

Verlag: Deutscher Ärzteverlag GmbH

Dieselstraße 2, 50859 Köln

Geschäftsführung: Jürgen Führer

Telefon 02234 7011-0 (Zentrale)

Autorin: Ute Ayazpoor

Druckerei: L.N. Schaffrath GmbH & Co. KG DruckMedien, Marktweg 42, 47608 Geldern

Diese Sonderpublikation erscheint im Auftrag und inhaltlichen Verantwortungsbereich der Dr. Pfleger Arzneimittel GmbH, 96045 Bamberg.

Quelle: Industriesymposium Dr. Pfleger Arzneimittel GmbH , 23.11.2019, Kongress der DKG, Essen

Der Verlag kann für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen keine Gewähr übernehmen. Durch sorgfältige Prüfung der Fachinformationen der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten ist jeder Benutzer angehalten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierung oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Beilage abweicht. Bei selten verwendeten oder neu auf den Markt gebrachten Präparaten ist eine solche Prüfung besonders wichtig. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.

Diese Sonderpublikation erscheint außerhalb des Verantwortungsbereichs des Deutschen Ärzteverlages.

1.
Kay et al.: European Urology 2006; 50: 317–26
2.
Staskin D et al.: Int J Clin Pract 2010; 64: 1294–300
3.
Düsing R: MMW 2007; 132: 2455–7
4.
Boustani MA et al.: 2008, Aging Health 2008; 4: 311–20
5.
Ivechenko A et al.: BMC Urol 2018; 18: 80
6.
Wagg A: Age and Ageing 2014; 43: 666–675
7.
Nitti VW: Int J Clin Pract, doi 10.1111/ijcp.12433
1.Kay et al.: European Urology 2006; 50: 317–26
2.Staskin D et al.: Int J Clin Pract 2010; 64: 1294–300
3.Düsing R: MMW 2007; 132: 2455–7
4.Boustani MA et al.: 2008, Aging Health 2008; 4: 311–20
5.Ivechenko A et al.: BMC Urol 2018; 18: 80
6.Wagg A: Age and Ageing 2014; 43: 666–675
7.Nitti VW: Int J Clin Pract, doi 10.1111/ijcp.12433

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