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Chronische Hepatitis C

Elimination von Hepatitis C in Gefängnissen

Warpakowski, Andrea

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Die WHO hat 2016 die Elimination der Hepatitis C bis 2030 als globales Ziel ausgerufen [1]. Dieses Ziel scheint realistisch angesichts der hohen Heilungschancen für so gut wie alle Hepatitis-C-Patienten inklusive der Suchtpatienten [2]. Um das WHO-Ziel zu erreichen, müssen nach Expertenmeinung Risikogruppen mit hoher HCV-Prävalenz, z.B. Personen, die intravenös Drogen injizieren, insbesondere innerhalb von Justizvollzugsanstalten, in den Fokus rücken – bei ihnen besteht dringender Bedarf, die Diagnose- und Behandlungslücken zu schließen.

Eine chronische Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) haben neuesten Schätzungen der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) zufolge weltweit 71 Millionen Menschen [3]. Jedes Jahr sterben rund 399.000 Menschen an Hepatitis C, insbesondere an den Spätfolgen Leberzirrhose und hepatozelluläres Karzinom [3]. Dieser Bedrohung der öffentlichen Gesundheit soll der 2016 veröffentlichte WHO-Aktionsplan entgegenwirken, durch den die Inzidenz neuer HCV-Infektionen bis 2030 um 90 % gesenkt werden soll [1]. Dieser Zielsetzung hat sich auch die Bundesregierung mit dem Strategiepapier BIS 2030 angeschlossen [4]. Dass die WHO die Elimination der Hepatitis C als realistisches Ziel ansieht, liegt an dem rasanten medizinischen Fortschritt in der Therapie dieser Virusinfektion: Mittlerweile können nahezu alle HCV-Patienten, auch intravenöse Drogenkonsumenten, u.a. mit einer einmal täglich einzunehmenden Tablette und einer kurzen Therapiedauer geheilt werden, d.h. eine anhaltende virologische Suppression erreichen [2].

Hepatitis C in Deutschland

Das Virus wird nahezu ausschließlich durch kontaminiertes Blut übertragen [5]. In Deutschland geschah das bis 1992 vor allem über Blut und Blutprodukte, heutzutage gehört der intravenöse Drogenkonsum über gemeinsamen Gebrauch von Injektionsutensilien zum wichtigsten Risikofaktor einer HCV-Infektion [2]. Laut Robert-Koch-Institut ist bei 76 % der 2018 gemeldeten HCV-Neuinfektionen mit auswertbaren Angaben der wahrscheinliche Übertragungsweg intravenöser Drogenkonsum, davon fand in 4,5 % der Fälle der Konsum während der Haft statt [6]. Eine Testung auf Hepatitis C und bei bestätigter Diagnose eine Behandlung wird deshalb in der deutschen S3-Leitlinie u.a. nicht nur für Personen mit beispielsweise erhöhten Leberwerten und/oder klinischen Zeichen einer Hepatitis bzw. chronischer Lebererkrankung unbekannter Herkunft empfohlen, sondern auch bei aktiven und ehemaligen Drogenkonsumierenden und Insassen von Justizvollzugsanstalten (JVAs) [2].

Damit Deutschland das WHO-Ziel 2030 erreicht, sei eine jährliche Therapierate von 7 % der HCV-infizierten Bevölkerung notwendig [7], konstatierte Dirk Schäffer, Fachreferent Drogen & Strafvollzug der Deutschen Aidshilfe. Im Jahr 2016 hatte Deutschland noch die Quote erfüllt, im Jahr 2017 dagegen verfehlt und damit den Anschluss an andere Länder verloren [8].

JVA-Insassen in den Fokus rücken

Der Grund, dass Deutschland zurzeit nicht mehr auf dem Weg zum WHO-Ziel ist, liegt Schäffer zufolge an den viel zu geringen Screening- und Behandlungsraten, insbesondere in den Hochrisikogruppen der i.v.-Drogenkonsumenten und Gefängnisinsassen. Er verwies auf die DRUCK-Studie des Robert-Koch-Instituts mit 2077 aktiv injizierenden Drogenkonsumenten, von denen 81 % Hafterfahrung hatten [9]. Eine HIV-Testung (23 %) in Haft oder im Haftkrankenhaus wurde wesentlich häufiger als eine HCV-Testung (8 %) angegeben [9]. Dabei ist in deutschen JVAs die HCV-Prävalenz mit 14,3–17,6 % deutlich höher als die HIV-Prävalenz mit 0,8–1,2 % [10].

LMD Dr. Marc Lehmann, Ärztlicher Direktor im Justizkrankenhaus Berlin Plötzensee, verwies auf die geringe Präventionsmöglichkeit in JVAs und das enge Zusammenleben der Insassen. In dieser Umgebung sei es sehr wichtig, den Pool der Infizierten zu verringern, um Neuinfektionen zu verhindern. Neben den positiven medizinischen Effekten bedeute eine Heilung der HCV-Infektion auch eine psychische Entlastung hinsichtlich Stigmatisierung und Ansteckungsgefahr für andere, betonte Dr. Bernhard Rösch, Leiter der medizinischen Abteilung JVA Würzburg. So hat eine europaweite Umfrage von 124 HCV-infizierten i.v.-Drogenkonsumenten ergeben, dass eine erfolgreiche HCV-Therapie mit DAAs neue Perspektiven mit verbesserter Teilhabe am sozialen Leben eröffnen kann [11].

Reg. Dir. Lena Kötter, Referatsleiterin im Hessischen Justizministerium, Wiesbaden, bestätigte, dass eine HCV-Behandlung der Inhaftierten gewollt und eine Gemeinschaftsaufgabe aller Akteure sei. Es bestehe für die unterschiedlichen Berufsgruppen der JVA wie Bedienstete, Anstaltsleitung, aber auch Ärzte und die Gefangenen noch viel Aufklärungsbedarf. Über eine Vernetzung aller Beteiligten könne das Thema Hepatitis in der JVA aber vorangebracht werden, resümierte Kötter.

Impressum

Verlag: Deutscher Ärzteverlag GmbH

Dieselstraße 2, 50859 Köln

Geschäftsführung: Jürgen Führer

Telefon 02234 7011-0 (Zentrale)

Autorin: Andrea Warpakowski

Druckerei: L.N. Schaffrath GmbH & Co. KG DruckMedien, Marktweg 42, 47608 Geldern

Diese Sonderpublikation erscheint im Auftrag und inhaltlichen Verantwortungsbereich der Gilead Sciences GmbH, Fraunhoferstraße 17, 82152 Martinsried.

Quelle: Symposium „Hepatitis C in der JVA: Never Ending Story oder Eliminierung bis 2030? Wir haben es in der Hand“ am 5. Dezember 2019 im Rahmen der 4. Gefängnismedizin-Tage, Frankfurt a.M.

Der Verlag kann für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen keine Gewähr übernehmen. Durch sorgfältige Prüfung der Fachinformationen der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten ist jeder Benutzer angehalten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierung oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Beilage abweicht. Bei selten verwendeten oder neu auf den Markt gebrachten Präparaten ist eine solche Prüfung besonders wichtig. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.

Diese Sonderpublikation erscheint außerhalb des Verantwortungsbereichs des Deutschen Ärzteverlages.

Prison Health is Public Health – ein 6-Eckpunkte-Papier Haft

Akteure aus Substitutionspraxen, Forschung, wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Patientenorganisationen, Suchtverbänden, Sozialarbeit und JVAs haben ein 6-Eckpunkte-Papier aufgestellt und fordern, die Gesundheitsbedingungen drogenabhängiger Inhaftierter zu verbessern [12]:

1. Inhaftierte werden gesundheitlich benachteiligt – Umsetzung des Äquivalenzprinzips unterstützen

2. Nichtbehandlung schadet auf mehreren Ebenen – Behandlungs- und Resozialisierungserfolge in Haft erhöhen

3. Todesfälle nach Haftentlassung können vermieden werden – Überleben sichern

4. Drogenabhängige Menschen stehen am Rand der Gesellschaft – Stigmatisierungen reduzieren

5. Schwerkranke Menschen brauchen fachkundige Hilfe – auf Qualifizierung und bessere Vernetzung setzen

6. Ohne offenen Austausch sind Verbesserungen nicht zu erreichen – Transparenz schaffen

HCV-Eliminierung in Haft und in Freiheit

Interview mit Dirk Schäffer, Fachreferent Drogen & Strafvollzug – JES Netzwerk der Dt. Aidshilfe

Was ist eine der größten Herausforderungen auf dem Weg zur HCV-Elimination?

Der Hauptinfektionsweg ist heutzutage der intravenöse Drogenkonsum – 80 % der HCV-Infektionen werden darauf zurückgeführt. Daraus ergeben sich die Kernzielgruppe für die Prävention, die Testung und die Behandlung. Aber sowohl im Strafvollzug als auch außerhalb des Strafvollzugs wurde das bislang nur mit eher bescheidenem Erfolg angegangen. Bisher wurden all jene behandelt, die mit dem Aufkommen der neuen Therapien behandlungsbereit waren und in der medizinischen Versorgung beispielsweise durch eine Opioid-Substitution eingebunden waren. Nun gilt es, die HCV-Infizierten zu finden, die nicht oder nur sporadisch in der medizinischen Versorgung sind. Das sind in der Regel Menschen, die noch aktiv Drogen konsumieren. Aber auch sie können eine Therapie erfolgreich beenden und ein dauerhaftes virologisches Ansprechen – also eine Heilung – erreichen. Das medizinische und das soziale Hilfesystem müssen enger zusammengeführt werden, um vor Ort, z.B. in niedrigschwelligen Einrichtungen der Aids- und Drogenhilfe, Beratungs-, Test- und Behandlungsangebote zu implementieren.

Welche Angebote gibt es für Menschen, die intravenös Drogen konsumieren, sich auf HCV testen und behandeln zu lassen?

Es gibt deutschlandweit nur etwa zehn Testprojekte in niedrigschwelligen Einrichtungen, die ein entsprechendes Beratungs- und Testangebot vorhalten. Die Länder signalisieren unterschiedliche Bereitschaft, diese neuartige Vorgehensweisen zu unterstützen. Wir erreichen zurzeit einfach viel zu wenig aktiv Drogen gebrauchende Menschen. Für Männer, die Sex mit Männern haben, haben wir eine andere Situation. Für sie gibt es mittlerweile bundesweit 50–60 sogenannte Checkpoints, die eine Beratung und Testung auf HIV, Hepatitis und STIs anbieten. Im Drogenbereich ist das jedoch eher neu, was sicherlich auch von der Zielgruppe abhängt, der wenig zugetraut wird. Dabei zeigen Studien, dass sich auch aktive Konsument*innen für eine Beratung, Testung und Behandlung motivieren lassen, es muss nur ein zielgruppengerechter Zugang ermöglicht werden.

Welche Probleme und Hürden gibt es im Strafvollzug?

Aus Angst vor Stigmatisierung besteht eine große Zurückhaltung der Inhaftierten gegenüber der Testung im Rahmen der Eingangsuntersuchung oder während der Haftzeit. Es fehlt ein proaktiver, offener Umgang für Beratung und Testung vonseiten der Haftanstalt, d.h. der Leitung, den JVA-Ärzten, dem medizinischen Dienst und dem Sozialdienst. Wichtige Akteure, die ein Beratungs- und Testangebot unterstützen können, sind auch die Bediensteten. Sie haben eigentlich eine „intrinsische“ Motivation, denn bei einer behandelten und geheilten Hepatitis C besteht kein Übertragungsrisiko mehr. Ein abgestimmtes gemeinsames Vorgehen, das alle Akteure in der Haftanstalt einbezieht, fehlt meistens. Aber genau diese Zusammenarbeit könnte die Test- und Behandlungsbereitschaft der Inhaftierten erhöhen. Oft gibt es auch organisatorische Hürden wie das Einholen einer obligatorischen Zweitmeinung eines Facharztes für die Befürwortung einer HCV-Therapie. Das ist oft mit einer Ausführung oder gar einem Transport des Inhaftierten verbunden, für den zwei Justizbeamte als Begleitung abgestellt werden müssen. Das könnte erleichtert werden, indem z.B. der Facharzt aus dem Justizvollzugskrankenhaus einmal im Monat in die JVA kommt, um für diejenigen, die therapiebereit sind, die Zweitmeinung ohne Umwege einzuholen und eine Therapie beginnen zu können.

Könnten auch Externe in den JVAs Beratung und Testung anbieten?

Das wäre sogar am besten, denn die JVA kann eine gute Beratung und Testung, die Zeit in Anspruch nimmt, aufgrund des Personalschlüssels meist nicht leisten. Zudem haben externe Berater*innen einen anderen Zugang zu den Inhaftierten. Und sie sind Fachleute in der Beratung, die eine informierte Entscheidung zum Ziel hat. Aber auch hier müssen alle an einem Strang ziehen, denn die Einbeziehung externer Fachleute macht nur Sinn, wenn es nach einem positiven Testergebnis auch ein Therapieangebot der JVA gibt.

Dabei stellt eine JVA ein gutes Setting für eine HCV-Therapie dar, oder?

Ja, die JVA ist grundsätzlich geeignet für eine HCV-Therapie, insbesondere auch mit gleichzeitiger Opioid-Substitutionstherapie. Die heutigen Therapien sind mit ein bis drei Tabletten pro Tag einfach einzunehmen und heilen mit kurzer Therapiedauer fast jeden Patienten. Eine Behandlung hat auch Auswirkungen auf viele andere Bereiche, z.B. auf die Motivation, weniger Drogen zu konsumieren oder eine Substitution durchzuführen. Auch für die Haftanstalt selbst kann es positive Effekte haben, wenn die Inhaftierten durch verminderten Drogenkonsum leichter zu führen sind.

Was sollte sich in den JVAs ändern?

Der Strafvollzug untersteht den Bundesländern und es bestehen Unterschiede in der Ausgestaltung des Äquivalenzprinzips, das heißt, dass Menschen in Haft die gleichen Behandlungsmöglichkeiten erhalten wie in Freiheit. Die finanziellen Mittel stehen jedenfalls zur Verfügung – bisher wurde versichert, dass ein Behandlungswunsch aus Budgetgründen nicht abgelehnt wurde und wird. Es muss sich das Verständnis vom Strafvollzug ändern: Der Strafvollzug ist Teil der Gesellschaft und Gesundheit in Haft bedeutet auch öffentliche Gesundheit (s. Kasten „6-Punkte-Papier Haft“), denn die Inhaftierten kehren in der Regel in die Gesellschaft zurück.

1.
World Health Organisation (WHO). www.who.int/hepatitis/publications/hep-elimination-by-2030-brief/en/ (letzter Zugriff Dez. 2019)
2.
Sarrazin C et al.: Z Gastroenterol 2018; 56: 756–838
3.
World Health Organization (WHO): Key Facts Hepatitis C, Update July 2019
4.
Bundesministerium für Gesundheit,Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (2016): www.bundesregierung.de/breg-de/service/publikationen/bis-2030-strategie-zur-eindaemmung-von-hiv-hepatitis-b-und-c-und-anderen-sexuell-uebertragbaren-infektionen-730444 (letzter Zugriff Dez. 2019)
5.
Robert Koch-Institut: www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisC.html (letzter Zugriff Dez. 2019)
6.
Robert Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin Nr. 30/2019
7.
2nd EU HCV Policy Summit, 6. Juni 2018; Brüssel/Belgien
8.
http://cdafound.org/polaris/ (letzter Zugriff Dez. 2019)
9.
Robert Koch-Institut: Abschlussbericht DRUCK-Studie. Berlin; 2016
10.
Stöver H. Suchttherapie 2012; 13: 74–80
11.
Torrens M et al.: 8th International Conference on Hepatitis Care in Substance Users 2019, Poster 445
12.
www.aidshilfe.de/meldung/eckpunkte-papier-gesundheit-haft (letzter Zugriff Dez. 2019)
1.World Health Organisation (WHO). www.who.int/hepatitis/publications/hep-elimination-by-2030-brief/en/ (letzter Zugriff Dez. 2019)
2.Sarrazin C et al.: Z Gastroenterol 2018; 56: 756–838
3.World Health Organization (WHO): Key Facts Hepatitis C, Update July 2019
4.Bundesministerium für Gesundheit,Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (2016): www.bundesregierung.de/breg-de/service/publikationen/bis-2030-strategie-zur-eindaemmung-von-hiv-hepatitis-b-und-c-und-anderen-sexuell-uebertragbaren-infektionen-730444 (letzter Zugriff Dez. 2019)
5.Robert Koch-Institut: www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisC.html (letzter Zugriff Dez. 2019)
6.Robert Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin Nr. 30/2019
7.2nd EU HCV Policy Summit, 6. Juni 2018; Brüssel/Belgien
8.http://cdafound.org/polaris/ (letzter Zugriff Dez. 2019)
9.Robert Koch-Institut: Abschlussbericht DRUCK-Studie. Berlin; 2016
10.Stöver H. Suchttherapie 2012; 13: 74–80
11.Torrens M et al.: 8th International Conference on Hepatitis Care in Substance Users 2019, Poster 445
12.www.aidshilfe.de/meldung/eckpunkte-papier-gesundheit-haft (letzter Zugriff Dez. 2019)

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