ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2020COVID-19: Therapieansätze im Überblick

MEDIZINREPORT

COVID-19: Therapieansätze im Überblick

Eckert, Nadine

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Weiterhin gilt: Ein Arzneimittel mit nachgewiesener Wirksamkeit bei COVID-19 gibt es noch nicht. Aber es laufen zahlreiche Studien, einige Wirkstoffe werden im Notfall off-label oder im Rahmen individueller Heilversuche eingesetzt. Die AkdÄ informiert über den aktuellen Wissensstand.

Auflistung von Therapien auf dem Prüfstand: Die Erkenntnisse zu Arzneimitteln, die der Behandlung von COVID-19 dienen könnten, werden auf der Homepage der AkdÄ regelmäßig aktualisiert.
Auflistung von Therapien auf dem Prüfstand: Die Erkenntnisse zu Arzneimitteln, die der Behandlung von COVID-19 dienen könnten, werden auf der Homepage der AkdÄ regelmäßig aktualisiert.

Die Suche nach einer medikamentösen Therapie, die den Verlauf von COVID-19-Erkrankungen tatsächlich positiv beeinflussen kann, läuft weltweit auf Hochtouren. Zugelassen ist in Europa noch kein Arzneimittel zur Behandlung der von SARS-CoV-2 ausgelösten Erkrankung. Doch zusätzlich zur Überprüfung in klinischen Studien werden einige Arzneimittel bereits off-label oder im Rahmen individueller Heilversuche eingesetzt.

Den Überblick über die Vielzahl medikamentöser Therapieansätze zu behalten, hilft klinisch tätigen Ärzten nun eine fortlaufend aktualisierte Tabelle der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Sie umfasst zu verschiedenen antiviralen und immunmodulatorischen Arzneimitteln jeweils eine Auflistung der Studien, in denen die Substanzen bereits untersucht wurden, sowie Angaben zu Dosierungen. Letztere seien nicht als Empfehlung der AkdÄ zu verstehen, heißt es in einer Veröffentlichung in Arzneiverordnung in der Praxis. Dargestellt würden verfügbare Informationen zur Dosierung aus Studien beziehungsweise Empfehlungen anderer Institutionen wie zum Beispiel der WHO oder des Robert Koch-Instituts.

Ergänzt wird die Tabelle duch Angaben zu Off-Label-Use, individuellen Heilversuchen, Zulassungen (außerhalb Europas), Kontraindikationen und möglichen Nebenwirkungen. Die meisten der dargestellten Arzneimittel sind bereits für andere Indikationen zugelassen, zum Teil jedoch nur in einzelnen Ländern außerhalb Europas. Die Datenbasis zum Einsatz dieser Arzneimittel bei COVID-19 ist derzeit noch sehr eingeschränkt.

Aufgrund der Vielzahl aktuell laufender klinischer Studien sei jedoch in der nächsten Zeit mit der Veröffentlichung weiterer Daten zu rechnen, weshalb die Tabelle auf der Homepage der AkdÄ regelmäßig aktualisiert werde.

Wissenschaftliche Standards müssen eingehalten werden

So zahlreich die laufenden Studien auch sind, ob sie tatsächlich die nötigen Erkenntnisse bringen werden, um die untersuchten Arzneimittel bei COVID-19 rational einzusetzen, bleibt der AkdÄ zufolge abzuwarten. Auch in der momentanen Ausnahmesituation der Coronapandemie müssten wissenschaftliche Standards hinsichtlich Design und Qualität von Studien eingehalten werden, um valide Erkenntnisse zu erzielen. Die AkdÄ betont, dass derzeit noch für kein Arzneimittel die Wirksamkeit und Sicherheit bei Patienten mit COVID-19 abschließend beurteilt werden könne. Angesichts möglicher schwerer Nebenwirkungen sei die Anwendung bei COVID-19 ein riskantes Vorgehen mit einem derzeit unbekannten Nutzen-Risiko-Verhältnis für die Patienten. Ihre Empfehlung lautete daher, die Arzneimittel vorläufig nur im Rahmen von klinischen Studien bei COVID-19-Patienten einzusetzen. Außerhalb dieser Studien handele es sich bei allen Ansätzen um therapeutische Heilversuche beziehungsweise Off-Label-Use aufgrund einer Einzelfallentscheidung. Nadine Eckert

Arzneiverordnung in der Praxis, Ausgabe 1–2 (März 2020); https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/2020-1-2/index.php.

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Samstag, 4. Juli 2020, 15:20

Covid-19-Therapie-Hypes rational nicht mehr erklärbar

COVID-19- und SARS-CoV-2-Publikationswahn - publish or perish? Auch eine aktuelle Publikation zeugt von Selbstüberschätzung.

"Medizin - COVID-19: Studie deutet auf Wirksamkeit von Colchicin hin. Die Herbstzeitlose (Colchicum autumnale) zählt zu den giftigsten Pflanzen. Sie wird bis zu 30 cm hoch. Die Pflanze ist häufig auf Wiesen und Weiden anzutreffen. Athen – Das traditionelle Gichtmittel Colchicin, dem seit einigen Jahren antientzündliche Wirkungen zugeschrieben werden, hat in einer kleineren randomisierten Studie die Erholung von Patienten mit COVID-19 beschleunigt, wie die in JAMA Network Open (2020; 3: e2013136) publizierten Ergebnisse zeigen." (Zitat Ende)
https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/114317/COVID-19-Studie-deutet-auf-Wirksamkeit-von-Colchicin-hin

Doch die mehr als bescheidenen Studienergebnisse wurden im Original folgendermaßen beschrieben:
"MAIN OUTCOMES AND MEASURES
Primary end points were (1) maximum high-sensitivity cardiac troponin level; (2) time for C -reactive protein to reach more than 3 times the upper reference limit; and (3) time to deterioration by 2 points on a 7-grade clinical status scale, ranging from able to resume normal activities to death.
Secondary end points were (1) the percentage of participants requiring mechanical ventilation, (2) all-cause mortality, and (3) number, type, severity, and seriousness of adverse events. The primary efficacy analysis was performed on an intention-to-treat basis."

Ausgerechnet die Mortalität als sekundären und nicht als primären Endpunkt zuzulassen, macht Medizinstatistiker und kritische Studienleser sofort misstrauisch: Denn entscheidend sind neben der allgemeinen doch die krankheits-spezifische Mortalität und natürlich auch die Notwendigkeit der mechanischen Beatmung als primäre Endpunkte.

Stattdessen halten sich die Autoren von "Effect of Colchicine vs Standard Care on Cardiac and Inflammatory Biomarkers and Clinical Outcomes in Patients Hospitalized With Coronavirus Disease 2019 - The GRECCO-19 Randomized Clinical Trial" (S. G. Deftereos et al.) https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2767593 mangels anderer spezifischer, sensibler, signifikanter bzw. insignifikanter Ergebnisdaten mit schlichten Surrogatparametern wie kardialen und inflammatorischen Biomarkern bzw. einem 7-gradigen klinischen Status-Scale auf, was zudem nur eine schwache bis gar keine Signifikanz aufwies.

Und das zu allem Überfluss bei einer prospektiven, nicht verblindeten, randomisierten klinischen Studie ["prospective, open-label, randomized clinical trial (the Greek Study in the Effects of Colchicine in COVID-19 Complications Prevention)"] mit gerade mal 105 Patienten: Jede Pflegeperson bzw. Ärztinnen/Ärzte wussten also von vorne herein, wer in der Colchicin-Gruppe war und wer nicht.

Ganz offensichtlich waren es auch nur wenig dramatische und viele harmlos verlaufende Fälle gewesen. Die Todesfälle werden auffallend lapidar beschrieben und gar nicht weiter analysiert: "Of the 7 patients who met the primary clinical end point in the control group, 1 (14.3%) needed noninvasive mechanical ventilation (bilevel positive airway pressure), 5 (71.4%) were intubated and ventilated mechanically (3 [42.9%] died shortly after intubation), and 1 (14.3%) died suddenly in the ward of cardiorespiratory arrest. The patient in the colchicine group who met the end point needed invasive mechanical ventilation and died subsequently in the intensive care unit."

In der Therapie wurde übrigens alles eingesetzt, was Rang und Namen hat: "Table 1 Baseline characteristics - Concomittant COVID-19 treatment":
Chloroquin, Hydroxychloroquin, Azithromycin, Lopinavir, Ritonavir, Tocilizumab und Antikoagulation.
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Wurde durch die unkritische Polypragmasie und Multimedikation etwa der spezifische Effekt von Colchicin als add-on im möglicherweise positiven wie auch im negativen Sinn nivelliert? Ein entsprechend seriöses "peer-review" Verfahren ist hier wohl gar nicht durchgeführt worden.

Das multimediale Echo auf diese m. E. völlig insuffiziente, insignifikante, irrelevante und irreführende Publikation wird nicht lange auf sich warten lassen. "Publish or perish" bedeutet frei übersetzt "veröffentliche oder verrecke". Diese Fake-News-Publikation ist wohl nur dem allgemeinen Veröffentlichungswahn um SARS-CoV-2-Infektionen und COVID-19-Erkrankungen geschuldet.

Auch der Remdesivir-Hype ist rational nicht erklärbar: "Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Preliminary Report" von John H. Beigel et al.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007764?query=RP
bleibt ohne Perspektive, bezogen auf die allgemeine und krankheits-spezifische Mortalität bzw. krankheitsbezogene Morbidität.

Die Schlussfolgerungen: "CONCLUSIONS - Remdesivir was superior to placebo in shortening the time to recovery in adults hospitalized with Covid-19 and evidence of lower respiratory tract infection. (Funded by the National Institute of Allergy and Infectious Diseases and others; ACTT-1 ClinicalTrials.gov number, NCT04280705. opens in new tab.)" belegen signifikant lediglich eine Überlegenheit in der Abkürzung der Erholungszeit, und das auch nur bei Patienten mit eindeutigen Infektionen der unteren Atemwege.

Eine signifikante Reduktion der allgemeinen und krankheits-spezifischen Mortalität bzw. krankheits-bezogene Morbidität wird trotz eines weltweit hohen logistischen und wissenschaftlichen Aufwands nicht belegt. "Mortality was numerically lower in the remdesivir group than in the placebo group, but the difference was not significant (hazard ratio for death, 0.70; 95% CI, 0.47 to 1.04; 1059 patients)."

So bleibt fragwürdig:
"Erstmals haben Forscher in einer qualitativ hochwertigen Studie belegen können, dass sich ein schwerer COVID-19-Verlauf mit einem Medikament günstig beeinflussen lässt. Das Virustatikum Remdesivir hat in der weltweiten ACTT-Studie bei stationär behandelten Patienten die Zeit bis zur Genesung von 15 auf 11 Tage verkürzt. Möglicherweise kann es dabei auch Leben retten, statistisch gesichert ist das aber nicht. Und auch bei der Therapie mit der Arznei ergab sich eine hohe COVID-19-Sterberate. Ein Wundermittel sieht anders aus..."
https://www.aerztezeitung.de/Nachrichten/Remdesivir-Kein-Corona-Wundermittel-409759.html

Und weiter:
"Mangels Alternativen ist der Einsatz solcher Medikamente mit moderater Wirksamkeit gerechtfertigt. Dass es aber nach jahrzehntelanger Forschung keine besseren Virustatika gegen den Influenzaerreger gibt, stimmt Experten auch bei COVID-19 pessimistisch. So erwartet der Leiter der London School of Hygiene and Tropical Medicine, Professor Peter Piot, keinen wirklichen Durchbruch bei Corona-Medikamenten gegen die Pandemie... "

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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