ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2000Screening in der Schwangerschaft: Ethische Aspekte

MEDIZIN: Editorial

Screening in der Schwangerschaft: Ethische Aspekte

Dtsch Arztebl 2000; 97(9): A-529 / B-429 / C-405

Honnefelder, Ludger

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Die Erweiterung der diagnostischen Möglichkeiten während der Schwangerschaft wirft in ethischer Hinsicht schwierige Fragen auf. Denn die Ambivalenz der Folgen, die zu bedenken sind, ist ausgeprägt und komplex (6, 10). Auch pränatale Tests zur Risikospezifizierung wie der Triple-Test sind mit solcher Ambivalenz verbunden (siehe hierzu: "Der so genannte Triple-Test" in diesem Heft) (1, 11): Denn auf der einen Seite erlaubt der Test eine genauere Ermittlung des Risikos, als es der alleinige Rückschluss aus dem mütterlichen Alter gestattet, sodass sich in einer beachtlichen Zahl von Fällen die risikoreichere Amniozentese erübrigt und die Betroffenen zu einem relativ frühen Zeitpunkt der Schwangerschaft von ängstigender Ungewissheit befreit werden. Wie die Zahlen vermuten lassen, könnte der Einsatz des Tests auch die Zahl der aus solcher Konstellation erfolgenden Schwangerschaftsabbrüche sinken lassen. Auf der anderen Seite gibt der Test nur bei größtmöglicher Sorgfalt und einer Restquote falsch positiver Ergebnisse die gesuchte Sicherheit. Insofern er den ersten Schritt zur Diagnostik unheilbarer schwerer Krankheit darstellt, ist er zudem mit all den ethischen Problemen verbunden, von denen pränatale Tests dieser Art begleitet sind (7). Deshalb gilt auch für den Triple-Test, was für alle pränatalen Tests von schwerwiegenden Erkrankungen gilt, für die eine Prävention oder Therapie nicht zur Verfügung stehen, dass sie nämlich - wie es in den jüngsten Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer zur pränatalen Diagnostik heißt - zu einer "im Kern nicht auflösbare[n] Konfliktsituation" führen (4).
Der Konflikt beginnt mit der Frage, welche Art von Wissen von dem zur Verfügung stehenden pränatalen Test erwartet werden kann, welche Folgen mit ihm verbunden sind und wie daher mit der Möglichkeit solchen Wissens umzugehen ist. Denn der gleiche Test kann im einen Fall von bedrückender Sorge befreien oder früh einsetzende Prävention oder prä- beziehungsweise postnatale Therapie ermöglichen. Im anderen Fall kann er ein Wissen eröffnen, das zur schicksalhaften Last wird, wenn der entdeckten Krankheit oder möglichen Behinderung keine Möglichkeiten der Prävention oder Therapie gegenüberstehen, - ein Wissen, das nicht wenige Eltern zu dem Entschluss veranlasst, von der rechtlichen Möglichkeit eines Abbruchs der Schwangerschaft im Rahmen der medizinischen Indikation Gebrauch zu machen. Der hier sich zeigenden Ambivalenz der Möglichkeiten entspricht die Konkurrenz der Ansprüche, der sich der handelnde Arzt ausgesetzt sieht. Wie können Ärzte und Eltern in einer solchen Lage und angesichts der sich öffnenden Schere zwischen Diagnostik und Therapie verantwortlich mit den sich bietenden Testmöglichkeiten umgehen? Konflikt der Ansprüche
Sicher kann hier nicht auf die Maxime zurückgegriffen werden, diagnostisch nicht mehr aufzudecken, als therapeutisch bewältigt werden kann. Einem solchen Vorgehen steht in der modernen Medizinethik der Anspruch auf die Selbstbestimmung der Betroffenen und das daraus resultierende Recht auf Wissen gegenüber. Dem Anspruch auf Selbstbestimmung wird allerdings nur entsprochen, wenn dem Recht auf Wissen - und damit wird ein erstes wichtiges ethisches und rechtliches Kriterium sichtbar - ein symmetrisches Recht auf Nichtwissen gegenübersteht (5). Ein solches Recht kann aber nur gewahrt werden, wenn die Vornahme des Tests - wie inzwischen auch in der Menschenrechtskonvention zur Biomedizin vorgesehen (13) - an qualifizierte Beratung vor und nach dem Test gebunden wird (3).
Da das durch den pränatalen Test gewonnene Wissen den Fötus betrifft, sind zugleich dessen Ansprüche und die daraus resultierenden Rechte zu beachten. Zu einem fundamentalen Konflikt der Ansprüche kann es kommen, wenn präventive und therapeutische Handlungsmöglichkeiten fehlen und der Schwangerschaftsabbruch - wie es in § 218a, 2, StGB heißt - "nach ärztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann" (12). Da nach der ethischen Überzeugung, die dem deutschen Recht zugrunde liegt, beide Ansprüche zu beachten sind, löst die zitierte gesetzliche Regelung für den Schwangerschaftsabbruch den Konflikt nicht nach einer Seite auf, sondern lässt den Abbruch der Schwangerschaft nur zu, wenn die diagnostizierte Erkrankung des Kindes so schwerwiegend ist, dass von ihr die genannte Gefahr für das Leben oder den Gesundheitszustand der Schwangeren ausgeht und der Abbruch die einzige Möglichkeit ist, diese Gefahr auf eine für die Schwangere zumutbare Weise abzuwenden. Als Gründe, die den mit der pränatalen Diagnose verbundenen Schwangerschaftsabbruch zu rechtfertigen vermögen, werden allein die Schwere der genannten Gefahr und die von der Schwangeren geltend gemachte subjektive Unzumutbarkeit der Alternativen betrachtet, nicht aber die zu erwartende Lebensqualität des Kindes (9). Würde man hinsichtlich der festgestellten genetischen Disposition auf das Kriterium schwerer Krankheit verzichten und etwa das Kriterium der Lebensqualität zum Maßstab nehmen, wäre einer Ausweitung der zu einem Abbruch führenden Merkmale und damit einer ungewollten Eugenik von unten der Weg bereitet. Würde die Schwere der diagnostizierten Krankheit (Disposition) allein schon als rechtfertigender Grund des Abbruchs betrachtet, bestünde die Gefahr, dass nicht nur bestimmte Krankheitsbilder diskriminiert und deren Träger stigmatisiert würden, sondern auch ein ethisch wie rechtlich nicht vertretbares Urteil über Lebensrecht und Lebenswert des ungeborenen Menschen getroffen würde.
Konsequenzen der Pränataldiagnostik
Der schmale Grat, der mit dieser vom Gesetz getroffenen Grenzziehung markiert ist, hat für den Umgang mit pränatalen Tests der genannten Art entsprechende Auswirkungen. Objektive Kriterienkataloge würden zwar der Überdehnung der subjektiven Unzumutbarkeit wehren und dem Bestreben des Mediziners nach Objektivierung der Indikation entgegenkommen; doch liefen sie umgekehrt Gefahr, über Lebenswert oder -unwert zu urteilen und Krankheitsbilder und ihre Träger zu diskriminieren. Geht man von den dem deutschen Recht zugrunde liegenden ethischen Überzeugungen aus, ist deshalb Pränataldiagnostik schwerer unheilbarer Krankheit oder Behinderung nur innerhalb der Grenzen der Zielsetzungen ärztlichen Handelns zu legitimieren, nämlich als eine auf den Einzelfall bezogene, von der Patientin nach qualifizierter Aufklärung gewünschte, an eine Indikation entsprechender Krankheit oder Schädigung gebundene und vom Arzt zu verantwortende Tätigkeit. Dies schließt die Bindung der Vornahme solcher Tests an das ärztliche Handeln und die Arzt-Patient-Beziehung, an entsprechende Indikation und eine kompetente Beratung vor und nach dem Test ein (8). Eine solche Beratung wird sich nicht auf die Aufklärung über den Grund und die möglichen Risiken der Diagnostik beschränken können, sondern ebenso die Sicherheit der Vorhersage, die Tragweite der Resultate, die damit möglicherweise verbundenen Konflikte und deren Lösungsmöglichkeiten einbeziehen müssen. Nur auf diese Weise ist der ernsten Gefahr zu begegnen, dass der Druck zu befürchtender schwerer Krankheit über unreflektierte Automatismen und Routinen zu einem - wie es in einem Bericht des TechnikfolgenAbschätzungsbüros des Deutschen Bundestages heißt - "sich schleichend durchsetzende[n] gesellschaftliche[n] Konsens über die Vermeidbarkeit behinderten Lebens" führt (2).
Erst Triple-Test, dann Amniozentese?
Damit ist der Hintergrund skizziert, vor dem in ethischer Hinsicht auch pränatale Tests wie der Triple-Test zu betrachten sind. Betrachtet man ihn nur als Risikospezifizierung gegenüber den herkömmlichen Risikoprädiktoren wie dem mütterlichen Alter, gelten für ihn in ethischer Hinsicht die oben genannten Gründe - vorausgesetzt, seine Validität ist gesichert. Sieht man ihn als ersten Schritt einer möglichen Diagnose unheilbarer schwerer Krankheit, steht er unter den gleichen Rahmenbedingungen, wie sie für die ihm folgenden pränatalen Tests beschrieben wurden. Dies verbietet, ihn als generelles Screening in Form einer Routineuntersuchung einzusetzen beziehungsweise anzubieten. Denn da er bei positivem Ergebnis die Durchführung einer Amniozentese nahelegt, die möglicherweise den Verdacht auf eine unheilbare schwere Erkrankung bestätigt, würde sein Routineeinsatz - nicht zuletzt unter dem Gesichtspunkt, dass ein breites Angebot auch eine breite Nachfrage zu schaffen droht - die gleichen bedenklichen Folgen nach sich ziehen: Der Druck auf die invasive Diagnostik würde sich erhöhen, die befürchtete Medikalisierung der Schwangerschaft sich verstärken und all die genannten ethisch problematischen Folgen wie die Stigmatisierung bestimmter Krankheitsbilder, die Diskriminierung von Trägern dieser Krankheit und die Einschränkung der Selbstbestimmung der Eltern durch sozialen Druck nach sich ziehen. Nicht zuletzt fehlte für einen solchen Einsatz in der Breite die erforderliche Kapazität an kompetenter Beratung, die ein Verständnis der Tragweite des Tests sicherstellt. Angesichts solcher möglichen Folgen wird auch das lobenswerte Ziel einer Senkung der Zahl der Amniozentesen beziehungsweise der Schwangerschaftsabbrüche den Einsatz als Routinescreening nicht zu rechtfertigen vermögen.
Kompetente Beratung ist Voraussetzung
Ethisch verantwortlich dürfte deshalb auch im Fall des Triple-Tests nur der Einsatz sein, wie wir ihn bei den erwähnten pränatalen Tests kennen, nämlich als eine Maßnahme, die der Schwangeren im Einzelfall angeboten wird, und zwar verbunden mit einer kompetenten Beratung, die vor dem Test erfolgt und die Schwangere in die Lage versetzt, sich in voller Kenntnis der Möglichkeiten und ohne vermeidbaren Druck für oder gegen den Test zu entscheiden. Das ist kein geringer Anspruch an den behandelnden Arzt. Doch auch hier gilt, dass eine Erweiterung des technischen Spektrums nur dann zum Wohl des Patienten ausschlägt, wenn ihr Einsatz mit einem Zuwachs an Kompetenz und Verantwortung aufseiten des anwendenden Arztes verbunden ist.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-529-531
[Heft 9]


Literatur
1. Berufsverband Medizinische Genetik e.V., Gesellschaft für Humangenetik e.V.: Richtlinien und Stellungnahmen. Med Genetik 1996; Sonderdruck: 15.
2. Büro für Technikfolgenabschätzung beim Deutschen Bundestag (TAB): "Genomanalyse". Chancen und Risiken genetischer Diagnostik. Deutscher Bundestag - 12. Wahlperiode: Bericht des Ausschusses für Forschung, Technologie und Technikfolgenabschätzung, Drucksache 12/7094, Bonn 1994; 31. 3. Bundes­ärzte­kammer: Memorandum: Genetisches Screening. Erstes Beratungsergebnis des Ständigen Arbeitskreises "Biomedizinische Ethik und Technologiefolgenabschätzung" beim Wissenschaftlichen Beirat der Bundes­ärzte­kammer. Dt Ärztebl 1992; 89: A-2357-2364 [Heft 25/26].
4. Bundes­ärzte­kammer: Richtlinien zur pränatalen Diagnostik von Krankheiten und Krankheitsdispositionen. Dt Ärztebl 1998; 95: A-3236-3242 [Heft 50].
5. Chadwick R, Levitt M, Shickle D (eds): The right to know and the right not to know. Aldershot, Brookfield: Ashgate Publishing Company 1997.
6. Holtzmann NA, Watson MS (eds): Promoting safe and effective genetic testing in the United States. Final report of the task force on genetic testing. Baltimore, London: The John Hopkins University Press 1998.
7. Honnefelder L: Pränataldiagnostik als ethisches Problemfeld. In: Arch Gynecol Obstet 1995; 257: 493-498.
8. Honnefelder L: Humangenetik, 3. ethisch. In: Korff W, Beck L, Mikat P (eds): Lexikon der Bioethik, Band 2. Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus, 1998; 254-259.
9. Laufs A: Pränatale Diagnostik und Lebensschutz aus arztrechtlicher Sicht. In: Schriftenreihe Jur. Verein. Lebensrecht 1990; 7: 47-64.
10. Nuffield Council on Bioethics: Genetic screening. Ethical issues. London 1993; 48-51.
11. Schroeder-Kurth T, Hepp H, Schmidt A, Hunold GW: Pränatalmedizin. In: Korff W, Beck L, Mikat P (eds): Lexikon der Bioethik, Band 3. Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus 1998; 44-58.
12. Strafgesetzbuch. In: Schönfelder H (ed): Deutsche Gesetze. Sammlung des Zivil-, Straf- und Verfahrensrechts. München: C.H. Beck’sche Verlagsbuchhandlung 1999.
13. Übereinkommen zum Schutz der Menschenrechte und der Menschenwürde im Hinblick auf die Anwendung von Biologie und Medizin: Menschenrechtsübereinkommen zur Biomedizin des Europarats. In: Honnefelder L, Streffer C (eds): Jahrbuch für Wissenschaft und Ethik, Band 2. Berlin: Walter de Gruyter 1997; 285-303; Art. 12.


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. phil. Dr. h. c. Ludger Honnefelder
Institut für
Wissenschaft und Ethik
Niebuhrstraße 51
53113 Bonn
E-Mail: iwe@iwe.uni-bonn.de

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema