ArchivDeutsches Ärzteblatt27/1996Die gesundheitliche Situation von Ärzten

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Die gesundheitliche Situation von Ärzten

Mäulen, Bernhard

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LNSLNS Die American Medical Association veranstaltete vom 7. bis 10. Februar 1996 in Arizona eine Tagung über gesundheitliche Probleme von Ärzten/Ärztinnen. Schwerpunkte der über 70 Vorträge waren suchtmittelabhängige Ärzte/Ärztinnen, sexuelle Grenzverletzung zwischen Arzt und Patientin sowie Verhaltensauffälligkeiten.


Suchtmittelabhängige Ärzte/Ärztinnen
G. Summer und L. Goldmann (AMA-Chicago) schilderten den hohen Vernetzungsgrad zwischen Ärzteverbände, Approbationsbehörden, Behandlungs- und Nachsorgeeinrichtungen. Gemeinsames Ziel ist, suchtmittelabhängige Ärzte so früh wie möglich zu identifizieren, gegebenenfalls zu begutachten und zu einer Therapieempfehlung zu kommen, sie in eine spezialisierte Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlung zu bringen und unter fortlaufender Kontrolle (Monitoring) danach wieder in ihrem Beruf weiter arbeiten zu lassen. Es ist mittlerweile gelungen, Standards zu setzen in bezug auf das Konfrontieren möglicherweise suchtmittelabhängiger Ärzte, die Dokumentation der dann folgenden Schritte, die juristische Verbindlichkeit der Empfehlungen/Auflagen der Kommissionen. Insgesamt ist dadurch ein hocheffektives, wissenschaftlich evaluiertes und unter Gesichtspunkten der Qualitätssicherung überprüftes System in den Vereinigten Staaten etabliert.
A. N. Tentino von der Duke University in Nord-Carolina erläuterte, wie bereits bei Medizinstudenten auf mögliche Anzeichen von Suchtmittelmißbrauch oder Abhängigkeit geachtet und wie gegebenenfalls interveniert wird. Ausgehend von Beobachtungen der Dozenten und des sonstigen Lehrpersonals werden betroffene Studenten/Studentinnen zunächst zu einem kostenfreien und vertrauensvollen Gespräch gebeten. Es wird bereits in diesem frühen Stadium klargemacht, daß weitere Verstöße gegen ein Abstinenzgebot bei allen Tätigkeiten am Patienten ernste Konsequenzen bis hin zur Relegation von der Hochschule nach sich ziehen können. An einzelnen Institutionen wie etwa der UCLA steht nach Angaben von P. Stoessel ein Unterstützungsteam aus einem Psychiater und einem Psychologen 24 Stunden pro Tag für Notgespräche zur Verfügung.
Wie werden Mediziner bei Verdacht einer Suchterkrankung zur Annahme von Hilfe veranlaßt?
Grundsätzlich, so R. White (Universität von Maryland), sei es verkehrt zu warten, bis die Betroffenen selbst einen ausreichenden Leidensdruck verspüren. Es gingen entscheidende Jahre verloren, die Krankheit schreite mit all ihren physischen und psychischen Auswirkungen fort, und für die Patienten bestehe viel zu lange ein erhöhtes Risiko. Darum werden sogenannte Interventionen durchgeführt. Zwei oder drei Kollegen, vorzugsweise aus der gleichen Fachrichtung, bestellen mit der Autorität der dahinterstehenden Einrichtung (Klinikverwaltung, Amtsarzt, Ärzteverband, Approbationsbehörde) den vermutet abhängigen Kollegen zu einem Gespräch. In diesem Gespräch konfrontieren sie ihn/sie mit den vorher gesammelten und möglichst objektivierten Auffälligkeiten: Beschwerden von Patienten, Beobachtungen von Mitarbeitern, Krankheits- und Fehltage, insbesondere im Zusammenhang mit Wochenenden, Mängel in der Dokumentation, erhöhte Rate an Zwischenfällen in der Behandlung/Operation/Nachsorge von Patienten, wenn vorhanden Auffälligkeiten im Verkehr/ Führerscheindelikte. Ziel der Intervention: Ein verbindlicher, oft schriftlich fixierter Behandlungsplan. In vielen Fällen bedeutet dies die sofortige Aufnahme in ein Entgiftungs- und Entwöhnungsprogramm. Bleiben in der Intervention Zweifel über die Diagnose, wird vom Interventionskomitee oft auch die Auflage einer umfassenden Begutachtung erteilt. Details über die stationäre Begutachtung berichtete K. Neff vom Abbott-Hospital in Minneapolis. Untersucht wird eine Vielzahl von klinischen Parametern nebst umfangreichen psychologischen Testen. Kernpunkte sind ausführliche Suchtanamnesen unter Einbeziehung von Angehörigen, Mitarbeitern und anderen. Im Ergebnis stellen sich außer einer Abhängigkeit oft auch erhebliche familiäre Problemherde heraus.
Nach einer 28 bis 60 Tage dauernden stationären und tagesklinischen Entwöhnungsbehandlung werden die suchterkrankten Kollegen/Kolleginnen wieder nach Hause entlassen. Was passiert dann?
Meist wird die Nachsorge schon in der Therapieeinrichtung vorbereitet und koordiniert mit den Stellen und Behörden, von denen gegebenenfalls die Therapieauflage ausging. Wie D. Fluharty von der Ärztevereinigung Virginia ausführte, sind Screenings auf Suchtsubstanzen für einen Zeitraum von zwei Jahren Grundbestandteil aller Nachsorgeprogramme.
Die Gewinnung der Urinprobe erfolgt unter direkter Aufsicht. Ist ein erster Schnelltest positiv, wird mittels Gaschromatographie der Befund gesichert. Ein Rückfall hat, so L. Hankes (Washington), die Intensivierung der Behandlung durch erhöhte Zahl von Einzelkontakten mit dem Therapeuten, häufigeren Besuch der Selbsthilfegruppe oder die Einschränkung der erlaubten ärztlichen Tätigkeit zur Folge. Für ganz Nordamerika gelten die 12-Schritte-Gruppen, insbesondere die Anonymen Alkoholiker als Kern der stützenden Nachsorge. Wegen erheblicher Berührungsängste existiert eine eigene Untergruppe von abhängigen Ärzten innerhalb der Anonymen Alkoholiker (AA). Laut D. Talbot – er behandelte etwa 2 000 abhängige Ärzte/Ärztinnen – ist die Akzeptanz dieser Ärztegruppe deutlich höher als die der allgemeinen AA-Gruppen. R. McKinley, Präsident der internationalen Ärzte in AA, sprach über die Zusammensetzung dieser mit 5 500 Mitgliedern weltweit größten Gruppe abhängiger Ärzte/Ärztinnen. Seinen Untersuchungen zufolge waren 70 Prozent der Mitglieder primär alkoholabhängig, 18 Prozent abhängig von intravenösen und oralen Opiaten und lediglich 12 Prozent von Tranquilizern; die durchschnittliche Abstinenzzeit wurde mit 9,8 Jahren angegeben. 46 Prozent der Befragten hatten nach der ersten und 26 Prozent nach der zweiten Entgiftungs- und Entwöhnungsmaßnahme dauerhafte Abstinenz für sich erreichen können. Ein knappes Drittel (30 Prozent) gaben neben Suchtmitteln auch sexuelle abhängige Verhaltensweisen an.
Wie steht es um die Erfolge der amerikanischen Entwöhnungsprogramme für Ärzte? L. Hankes gab einen detaillierten Überblick über die Abstinenzraten und Rückfälle aller wegen einer Sucht behandelten Ärzte des Bundesstaates Washington der letzten drei Jahre. 1995 hatten von 150 nachbetreuten Ärzte/Ärztinnen nur elf Rückfälle. Dies entspricht 7,3 Prozent der Betreuten. Die meisten abhängigen Kollegen und Kolleginnen nahmen zum Rückfall ihr Hauptsuchtmittel. Über hohe Abstinenzquoten berichtete auch D. G. Fluharty/Virginia. Eine Ausnahme machten die primär kokainabhängigen (42 Prozent Rückfällige) und fentanylabhängigen Kollegen (33 Prozent Rückfälle).
Daß Abstinenzraten über 80 Prozent auch in Deutschland erreichbar sind, zeigte B. Mäulen mit der Untersuchung der ersten 315 abhängigen Ärzte der Oberbergkliniken.


Sexuelle Grenzverletzungen
Die engagierte Diskussion in den USA über sexuelle Belästigung am Arbeitsplatz beeinflußte sehr nachhaltig auch die medizinische Tätigkeit in der Praxis und im Krankenhaus.
B. Arnets vom Karolinski-Institut in Schweden befragte Ärzte einer großen Universitätsklinik nach ihren Erfahrungen. 5,9 Prozent der Ärzte und 16,8 Prozent der Ärztinnen waren von Patienten, jedoch 6,9 Prozent der Kollegen und 9,5 Prozent der Kolleginnen in unerwünschter Weise von Mitarbeitern im Krankenhaus sexuell belästigt worden. L. J. Dempesey, Toronto, Kanada, gab ein Überblick über die Auswirkungen eines Gesetzes, das alle Beteiligten des Gesundheitswesens zwingt, Anhaltspunkte für sexuelle Übergriffe an Patienten den Aufsichtsbehörden zu melden. Im Jahre 1995 gab es in der Provinz Ontario 216 einschlägige Anzeigen. 97 Prozent richteten sich gegen Ärzte, lediglich 3 Prozent gegen Ärztinnen. Immerhin 8 Prozent der Anzeigen bezogen sich auf gleichgeschlechtliche Annäherungsversuche. In 54 Fällen wurde dann jeweils eine gründliche Untersuchung der Vorfälle veranlaßt.
Sehr mutig zeigte sich ein junger kanadischer Arzt in einem Video (ohne Bild und Stimmverzerrung) aus Vancouver, Kanada. Dieser praktische Arzt nahm am Anfang seiner niedergelassenen Tätigkeit über mehrere Monate ein intimes Verhältnis zu einer Patientin auf. Dem Kollegen war selbstverständlich bewußt, daß er dadurch gegen geltendes Berufsrecht und gegen die ethischen Grundsätze des Arztberufes verstieß. Zwei Jahre nach diesem Ereignis wurde der Kollege angezeigt. Es kam zu einem zweijährigen Approbationsentzug. In diesem Video berief sich der junge Kollege auf den Streß der Praxisgründung, seine Einsamkeit am neuen Praxisort und verschiedene emotionale Turbulenzen, die ihn – vielleicht zusammen mit einer gewissen Naivität – zu dieser Grenzüberschreitung veranlaßten.
Es liegt in der Natur der Vorwürfe sexueller Übergriffe von Ärzten, daß diese sich nur schwer objektivieren lassen. Kommt es gegenwärtig zu Vorwürfen gegen einen Arzt/eine Ärztin, gehen die Vorgesetzten sehr viel energischer als früher an die Klärung des Vorgefallenen. Grundlage hierfür ist die klinische Erfahrung, daß sexuelle Übergriffe oft Serientaten sind. Meistens folgt dann eine Begutachtung. R. Irons von der Menninger Clinic in Topeka/Kansas begutachtete 137 Arztpatienten wegen "sexuellem Mißverhalten". Bei 54 Prozent diagnostizierte er eine sexuelle Störung mit Abhängigkeitszeichen. 66 Prozent der Begutachteten hatten tatsächlich eine, wie Irons es nennt, "professionelle sexuelle Ausbeutung" betrieben. Er kam zu dem Schluß, daß unkontrolliertes, abhängiges Sexualverhalten ein häufiger Befund bei Ärzten ist, denen sexuelle Übergriffigkeit vorgeworfen wird. Zusätzlich fand Irons bei 31 Prozent seiner Gruppe das gleichzeitige Vorliegen einer noch nicht behandelten Substanzabhängigkeit.
In seinem sehr stark beachteten Vortrag über Behandlungsmöglichkeiten sexabhängiger Ärzte zeigte P. Carnes, Torrance, Kalifornien, die enormen Probleme der Behandlung. Massive Rationalisierung und Intellektualisierungen, Abspaltungen von unerwünschten Gefühlen, umfassende Verleugnung des Vorgefallenen (selbst angesichts klarer "Beweise") und erhebliche Defizite in Beziehungsfähigkeiten charakterisieren die meisten Täter aus Arztkreisen. Die Arbeit mit der Biographie deckt oft Erfahrungen erheblicher verbaler und nonverbaler Gewalt in der Herkunftsfamilie und eigene sexuelle Traumatisierungen dieser späteren Täter auf. Die Behandlungen dauern lange, eine professionelle Wiedereingliederung ist jedoch oft möglich. Sie wird ähnlich wie bei den Substanzabhängigkeiten von einer längeren, engmaschigen Nachsorge und Kontrollphase begleitet.


Therapieauflagen für verhaltensauffällige Ärzte
L. Veltmann, Portland, Oregon, stellte die auch für die USA neuen Erfahrungen mit verhaltensauffälligen Ärzten ("Disruptive physician") vor. Er beschrieb als Verhaltensauffälligkeiten unter anderem: Bedrohung oder Beleidigung von Mitarbeitern; ein Muster von hoch konfliktreichen Beziehungen rund um die verhaltensauffällige Person; weit übersteigerte Rechthaberei, die auch bizarre Formen annehmen kann; deutlich herabsetzende, diskriminierende Äußerungen und Verhaltensweisen gegenüber bestimmten Geschlechtsgruppen oder Rassen/Minoritäten. Anders als bei den sexuellen Übergriffen vollziehen sich diese Verhaltensweisen meist in der Öffentlichkeit, betreffen zahlreiche Individuen und stellen ein insbesondere in der Klinik gut bekanntes Phänomen dar. Da es sich jedoch um mächtige und aufgrund ihrer meist hervorragenden klinischen Kompetenz auch um geschätzte Kollegen/Kolleginnen eines Teams handelt, dauert es oft jahrelang, bis Personalvorgesetzte nicht umhin können, die Betroffenen mit ihren Verhaltensweisen zu konfrontieren. Zwischenzeitlich mag es zu verschiedenen Protesten gekommen sein, mögen einzelne Mitarbeiter oder ganze Teams, die früher mit der Arbeitstätigkeit zufrieden waren, nach und nach gekündigt haben. In Einzelfällen werden die Differenzen vielleicht mit Hilfe der lokalen Presse in die Öffentlichkeit gedrungen sein. Eine Einsichtsfähigkeit der Betroffenen ist selten gegeben.
Der Anstoß zur Veränderung, die Intervention, muß von dem Ärztlichen Direktor/der Verwaltungsleitung ausgehen. Es gilt mittlerweile als gesichert, daß — ganz gleich, wie hervorragend eine solcher Arzt/Ärztin fachlich auch qualifiziert ist — durch das Klima von Angst, innerer Kündigung und häufig auch Vermeidung direkten Kontaktes von Mitarbeitern mit einer solchen Person unvermeidlich Fehler entstehen, nicht selten auch solche, die Patienten schaden. Genau hier beginnt die juristische Verantwortung des Krankenhauses. Nachdem die Krankenhausordnungen und Arbeitsverträge in den meisten amerikanischen Kliniken zunehmend schärfer werden, werden auch die Bedingungen für ein gedeihliches Miteinander, insbesondere dann, wenn es sich um eine Führungsposition handelt, schärfer gefaßt. Gibt es Beschwerden, kann somit die Funktionsfähigkeit der Zusammenarbeit in einem Team rechtlich einwandfrei in Frage gestellt werden. Auch diese verhaltensauffälligen Kollegen und Kolleginnen werden nach einer Intervention zu einer Begutachtung gebracht. Hierbei stellen sich häufig verschiedene, oft auch persönlichkeitsbedingte Störfaktoren heraus. Die von den Fachleuten gegebenen Therapieempfehlungen müssen von den Betroffenen akzeptiert werden, wenn sie ihre Stelle behalten wollen.


Fazit
In juristisch und ökonomisch sehr schwierigen Zeiten sind Hilfsprogramme für Ärzte/Ärztinnen mit Abhängigkeiten, sexuellen Grenzverletzungen und sonstigen starken Verhaltensauffälligkeiten qualitätssichernde Maßnahmen der Ärzteschaft, die straff organisiert die Rechte einzelner beschneiden, aber zweifelsfrei auch zu Gunsten der Patienten, der Betroffenen und ihrer Familien wirksam sind.


Dr. med. Bernhard Mäulen
Chefarzt der Oberberg-Klinik für Psychosomatische Medizin
Oberberg 1
78132 Hornberg

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