ArchivDeutsches Ärzteblatt22-23/2020Ethische Fallbesprechung: PEG-Anlage bei einer Patientin mit Demenz
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Die Entscheidungsfindung im Bereich der Ernährung von Demenzpatienten wird durch die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin unterstützt. Danach soll der Ernährungszustand älterer Menschen mit Demenz regelmäßig überwacht werden, um frühzeitig handeln zu können.

Wie jede medizinische Maßnahme setzt auch die Anlage einer PEG-Sonde voraus, dass diese medizinisch indiziert ist und dem Willen des Patienten entspricht (1). Die Tatsache, dass der Hausarzt die Maßnahme „aus ethischen Gründen“ infrage stellte, lässt vermuten, dass er entweder an der Indikation oder an der (mutmaßlichen) Einwilligung der Patientin – oder an beidem – zweifelte.

Anzeige

Die Indikationsstellung fällt in den Verantwortungsbereich des behandelnden Arztes. Er hat zunächst zu prüfen, ob eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr mittels PEG-Sonde im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose der Patientin indiziert ist. Ist dies der Fall, so hätte er, soweit noch möglich, die Patientin und den rechtlichen Betreuer als ihren Vertreter hierüber aufzuklären. Wenn die Patientin nicht mehr einwilligungsfähig ist, muss der rechtliche Betreuer den Patientenwillen im Hinblick auf die konkrete Situation und die geplante Maßnahme feststellen und mit dem Arzt besprechen. Die Einschaltung des Betreuungsgerichts ist nur erforderlich, wenn Hausarzt und rechtlicher Betreuer – trotz gegebenenfalls erfolgter ambulanter Ethikberatung – unterschiedlicher Einschätzung bleiben, ob die indizierte Maßnahme dem Willen der Patientin entspricht (2).

Foto: PIKSEL/iStockphoto
Foto: PIKSEL/iStockphoto

Die Entscheidungsfindung im Bereich der Ernährung von Demenzpatienten wird durch die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) unterstützt (3). Danach soll der Ernährungszustand älterer Menschen mit Demenz regelmäßig überwacht werden. Sobald Ernährungsprobleme auftreten, sollen frühzeitig individuelle Ernährungsmaßnahmen initiiert werden. Kann der Energie- und Nährstoffbedarf durch übliche oder modifizierte Lebensmittel nicht gedeckt werden, sollen supportive Maßnahmen ergriffen werden, um die Energie- und Nährstoffversorgung zu sichern und den Ernährungszustand zu erhalten oder zu verbessern, solange dies klinisch angemessen ist. Sonden- und parenterale Ernährung können gelegentlich und überwiegend für eine begrenzte Zeit eingesetzt werden, wenn andere nichtinvasive Maßnahmen nicht ausreichen oder nicht angemessen sind, um eine Akutsituation mit geringer Nahrungsaufnahme oder hohem Bedarf in frühen und mittleren Demenzstadien zu überwinden. Bei Patienten mit schwerer und fortgeschrittener Demenz können Sonden- und parenterale Ernährung generell nicht empfohlen werden. Die Entscheidung muss jedoch in jedem Einzelfall individuell getroffen werden.

Angesichts des Gesamtzustandes der Patientin im geschilderten Fall (fortgeschrittene Demenz, extrem reduzierter Allgemeinzustand, Kachexie, weitgehende Immobilität bei Herzinsuffizienz und Polyarthrose mit chronischer Schmerzsymptomatik) und der Tatsache, dass die Patientin noch in der Lage war, mit Unterstützung kleine Mengen von Flüssigkeit und breiiger Kost zu sich zu nehmen, stellt sich die Frage, ob die Patientin überhaupt von einer künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr profitiert hätte. Sofern dies nach Einschätzung des Hausarztes nicht der Fall gewesen wäre, hätte keine Indikation zum Anlegen einer PEG-Sonde vorgelegen und die Durchführung der Maßnahme hätte sich unabhängig vom Patientenwillen verboten.

Wäre der Hausarzt hingegen zu dem Ergebnis gekommen, dass die Patientin von der künstlichen Ernährung profitieren könnte, hätte er gemeinsam mit dem rechtlichen Betreuer erörtern müssen, ob ein entsprechender Therapieversuch dem Willen der Patientin entsprochen hätte. Dem rechtlichen Betreuer wäre dabei die Aufgabe zugekommen, anhand früherer Willensäußerungen der Patientin (Patientenverfügung, mündliche Behandlungswünsche), Hinweisen auf den (mutmaßlichen) Willen und sonstiger Informationen den diesbezüglichen Willen der Patientin festzustellen und dementsprechend die Einwilligung in die Maßnahme zu erteilen beziehungsweise nicht zu erteilen (4).

Die Fallbeschreibung enthält keinerlei Informationen zum Willen der Patientin. Auch wird nicht gesagt, ob zwischen Hausarzt und dem rechtlichen Betreuer ein Dissens bestand, ob die künstliche Ernährung – sofern überhaupt indiziert – dem Willen der Patientin entsprochen hätte. Vor diesem Hintergrund ist nicht nachvollziehbar, warum der rechtliche Betreuer sich in der Angelegenheit bereits an das Betreuungsgericht gewandt hatte, denn eine Genehmigung des Betreuungsgerichts wäre nur im Fall eines Dissenses erforderlich gewesen (5).

Dies alles lässt darauf schließen, dass die Kommunikation zwischen Hausarzt und rechtlichem Betreuer bis zur Einschaltung der ambulanten Ethikberatung nicht ausreichend stattgefunden hat. Eine ethische Fallbesprechung mit den verschiedenen Beteiligten (Hausarzt, rechtlicher Betreuer, Vertreter des Pflegeheims), wie vom Hausarzt gewünscht, kann dazu beitragen, die Kommunikation zwischen den Beteiligten zu fördern, die Kriterien der Entscheidungsfindung zu verdeutlichen und eine gemeinsame Lösung im Sinne der Patientin zu finden (6).

Erik Bodendieck, Dr. med. Gottfried von Knoblauch zu Hatzbach, Prof. Dr. jur. Dr. h. c. Volker Lipp, Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Prof. Dr. phil. Alfred Simon, PD Dr. med. Ulrich Wedding, Dr. med. Martina Wenker

Die Serie ambulante Ethikberatung im Internet: http://daebl.de/HD48

Falldarstellung

Der Hausarzt einer 86-jährigen, in einem Altenpflegeheim wohnenden Patientin wandte sich aufgrund eigener Unsicherheit an die ambulante Ethikberatung mit der Frage, ob bei seiner Patientin eine PEG-Sonde angelegt werden solle.

Die Patientin litt an einer fortgeschrittenen Demenz. Bei extrem reduziertem Allgemeinzustand mit Kachexie und bei weitgehender Immobilität aufgrund einer Herzinsuffizienz sowie einer Polyarthrose mit chronischer Schmerzsymptomatik war die Patientin überwiegend bettlägerig. Dem Pflegepersonal gelang es in dieser Situation nur noch eingeschränkt und durch intensive Zuwendung, kleine Mengen von Flüssigkeit und breiiger Kost zuzuführen.

Die Patientin hatte keine näheren Angehörigen und wurde durch einen beruflich tätigen rechtlichen Betreuer in Gesundheitsangelegenheiten vertreten. Der rechtliche Betreuer wurde vom Pflegepersonal auf die Situation hingewiesen und sah sich in der Pflicht, die Anlage einer PEG-Sonde für die Patientin zu erwirken. Er hatte sich in dieser Angelegenheit bereits an das Betreuungsgericht gewandt. Der Hausarzt stand einer solchen Maßnahme jedoch „aus ethischen Gründen“ ablehnend gegenüber.

1.
Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8, Präambel VOLLTEXT
2.
§§ 1901a, 1901b, 1904 BGB; Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108(7): A346–8 ; Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung. Dtsch Arztebl 2018; 115 (19): A952–6 , Ziff. II.
3.
Volkert D, Bauer JM, Frühwald T et al.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG: Klinische Ernährung in der Geriatrie – Teil des laufenden S3-Leitlinienprojekts Klinische Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e1–48 ebenso: Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G et al.: ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr 2015; 34 (6): 1052–73 CrossRef MEDLINE
4.
Vgl. oben Fn. 2.
5.
Vgl. § 1904 BGB; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 115 (51, 52): A2434–41 , Ziff. III.2.
6.
Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8, Präambel VOLLTEXT
1.Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8, Präambel VOLLTEXT
2. §§ 1901a, 1901b, 1904 BGB; Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108(7): A346–8 ; Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer zu Patientenverfügungen und anderen vorsorglichen Willensbekundungen bei Patienten mit einer Demenzerkrankung. Dtsch Arztebl 2018; 115 (19): A952–6 , Ziff. II.
3.Volkert D, Bauer JM, Frühwald T et al.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGG: Klinische Ernährung in der Geriatrie – Teil des laufenden S3-Leitlinienprojekts Klinische Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e1–48 ebenso: Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G et al.: ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr 2015; 34 (6): 1052–73 CrossRef MEDLINE
4.Vgl. oben Fn. 2.
5.Vgl. § 1904 BGB; Bundes­ärzte­kammer und Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 115 (51–52): A2434–41 , Ziff. III.2.
6.Bundes­ärzte­kammer: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108 (7): A346–8, Präambel VOLLTEXT

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote