POLITIK
Wirtschaftlichkeitsprüfung: Höhe der Regresszahlungen sinkt
Neue Rahmenvorgaben von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband legen fest, dass in Regress genommene Ärzte künftig einen geringeren Betrag bezahlen müssen als bislang. Daten aus den Kassenärztlichen Vereinigungen zeigen zudem, dass die Zahl der Regresse weiter rückläufig ist.
Ärzte müssen im Fall eines Arznei- oder Heilmittelregresses in der Regel nicht mehr die gesamten Kosten der beanstandeten Verordnung zahlen, sondern nur noch den Mehrpreis erstatten. Das sehen neue Rahmenvorgaben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vor, die die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband Anfang Mai veröffentlicht haben. Die neuen Rahmenvorgaben gehen auf eine Regelung des Gesetzgebers zurück, der 2019 im in Kraft getretenen Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) festgelegt hatte, dass bei Regressen für verordnete Leistungen nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistung erstattet werden müssen, sondern nur noch der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung.
„Wir konnten ein sehr gutes Verhandlungsergebnis erzielen“, betonte der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Stephan Hofmeister. „Die neuen Regelungen entlasten die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte im Fall von Regressen und bieten zusätzlich mehr Planungssicherheit durch die Verkürzung der Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen von vier auf zwei Jahre.“ Im TSVG war festgelegt worden, dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen zwei Jahre nach Ende des Kalenderjahres abgeschlossen sein müssen, in dem die Leistungen verordnet wurden.
Die KBV habe erreichen können, dass bei fast allen verordneten Leistungen nur noch die Kostendifferenz zu zahlen sei, erklärte die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Nur bei generellen Verordnungsausschlüssen solle die neue Regelung nicht berücksichtigt werden, also beispielsweise bei gesetzlichen Ausschlüssen wie Lifestyle-Arzneimitteln oder Erkältungsmedikamenten sowie bei Ausschlüssen nach der Heilmittel-Richtlinie, zum Beispiel im Bereich der Musiktherapie. Zudem habe die KBV durchsetzen können, dass die neue Differenzberechnung auch bei allen Verordnungseinschränkungen und -ausschlüssen aufgrund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durchgeführt wird. Dazu zählen bei Arzneimitteln unter anderem Prüfanträge wegen eines Off-Label-Use.
Schließlich erklärte die KBV, dass die Differenzberechnung auch bei der Prüfmaßnahme „Beratung vor Regress“ angewendet werde. Im Versorgungsstrukturgesetz aus dem Jahr 2012 hatte der Gesetzgeber festgelegt, dass Ärzte bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent zunächst eine individuelle Beratung erhalten. Erst bei einer weiteren Überschreitung kann seither ein Erstattungsbetrag festgesetzt werden. Durch die Differenzberechnung in den aktuellen Rahmenvorgaben könne der Arzt nun unter die Auffälligkeitsgrenze gelangen, erklärte Hofmeister. So bleibe die einmalige Regelung „Beratung vor Regress“ gegebenenfalls für zukünftige Verfahren erhalten.
Weiterhin wurde in den Rahmenvorgaben vereinbart, dass die Kassen die vollständigen Prüfunterlagen in der Regel sechs Monate vor Fristablauf vorlegen müssen und Ärzten im Regelfall eine Stellungnahmefrist von sechs Wochen eingeräumt wird.
Regionales berücksichtigen
Nach dem Versorgungsstrukturgesetz hat der Gesetzgeber die Wirtschaftlichkeitsprüfung auch im 2015 verabschiedeten Versorgungsstärkungsgesetz modifiziert. Darin wurde die bundesgesetzlich vorgegebene Richtgrößenprüfung durch regionale Vereinbarungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen vor Ort ersetzt. Dadurch sollte es diesen Vertragspartnern möglich gemacht werden, regionale Gegebenheiten zu berücksichtigen. Seither gestaltet sich die Wirtschaftlichkeitsprüfung in den einzelnen KV-Bezirken unterschiedlich.
Uneinheitlich ist auch die Erhebung und Erfassung der Zahlen zu den verhängten Regressen. Während mancherorts noch keine Daten zu den vergangenen Jahren vorliegen, zeigt sich anderswo, dass die Anzahl der Wirtschaftlichkeitsprüfungen rückläufig ist, zum Beispiel in Hessen. Im Bereich der Arzneimittel stieg hier die Zahl der Auffälligkeiten bei den Richtgrößenprüfungen von 2015 auf 2016 zunächst von 916 auf 1 106, bevor sie 2017 auf 513 sank. Die Zahl der tatsächlich erfolgten Verfahrenseröffnungen stieg analog dazu von 2015 auf 2016 von 29 auf 46, bevor sie 2017 auf 12 sank.
In diesem Zeitraum haben sich auch die Aufgreifkriterien bei der Richtgrößenprüfung geändert: Vor 2017 wurden Verordnungen geprüft, die 25 Prozent über der Richtgröße lagen; seither liegt die Grenze bei 45 Prozent. Die Zahl der Beratungen nach der Vorgabe „Beratung vor Regress“ lag in den Jahren 2015 bis 2017 bei 42 Ärzten im Bereich der Arzneimittel und bei 90 Ärzten im Bereich der Heilmittel. Die Zahl der Ärzte, die am Ende einen Regress zahlen mussten, liegt dabei im einstelligen Bereich: Im Arzneimittelbereich waren es drei Ärzte im Jahr 2015, acht Ärzte im Jahr 2016 und vier Ärzte im Jahr 2017. Im Heilmittelbereich sank die Zahl der Ärzte, die in Regress genommen wurden, von 13 im Jahr 2015 auf neun im Jahr 2016 und schließlich auf fünf im Jahr 2017.
In Rheinland-Pfalz gab es nach Auskünften der KV in den vergangenen drei Jahren keine Richtgrößenprüfungen, weil die Vertragsärzte im Land das vereinbarte Gesamtausgabenvolumen jeweils eingehalten haben. Insofern gab es in dem Bundesland auch keine „Beratung vor Regress“.
Vergleichsprüfung eingeführt
Auch in Berlin ist die Anzahl der tatsächlichen Regressverfahren gering. Von 623 Arztpraxen, die im Arzneimittelbereich im Jahr 2016 vorab geprüft wurden, wurde schließlich ein Arzt in Regress genommen. Im Heilmittelbereich musste von 582 geprüften Praxen am Ende ebenfalls ein Arzt einen Regress zahlen (siehe Grafik).
In Berlin galten bis zum 31. Dezember 2019 die Vorgaben der Richtgrößenprüfung. Seit 2020 gilt eine statistische Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten, die am Ende vom Landesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung beschlossen wurden. „Die Prüfung nach Durchschnittswerten ist eine geeignete Prüfmethode, die bereits in vielen KVen angewendet wird“, sagt Günter Scherer, Mitglied des Vorstands der KV Berlin, dem Deutschen Ärzteblatt. „Ein Nachteil der neuen Prüfmethode besteht darin, dass die Durchschnittswerte erst am Ende einer Prüfperiode feststehen, während unsere Mitglieder mit den Richtgrößen eine Messlatte hatten, an der sie sich orientieren konnten.“ Ein Vorteil des neuen Verfahrens sei hingegen, dass künftig echte Kosten als Datenbasis dienen und nicht mehr geplante Werte herangezogen werden.
Neu in Berlin ist auch ein Zielquotenmodell, das eine wirtschaftliche Verordnungsweise fördern soll. Dafür wurden Wirkstoffgruppen mit Leitsubstanzen festgelegt, die in einer bestimmten Höchst- oder Mindestmenge verordnet werden sollen. So sollen Ärzte beispielsweise in der Wirkstoffgruppe der Lipidsenker eine bestimmte Prozentzahl an generikafähigen Statinen verordnen. Halten Ärzte die Zielquoten ein, werden die Kosten der gesamten Wirkstoffgruppe abgezogen, wenn sie den Fachgruppendurchschnitt um mehr als 40 Prozent überschritten haben und somit statistisch auffällig sind.
Unterschiedlicher Meinung waren die Vertragspartner in Berlin im Bereich der vertraglichen Praxisbesonderheiten. Deshalb war es am Ende auch zur Schiedsentscheidung gekommen. Die KV Berlin hatte sich dafür eingesetzt, die vertraglichen Praxisbesonderheiten beizubehalten. „Im Schiedsverfahren ist viel erreicht worden“, sagt Scherer. „Wir mussten aber auch Zugeständnisse machen.“ So wird eine Reihe ehemals vertraglicher regionaler Praxisbesonderheiten künftig nicht mehr automatisch anerkannt. Das betrifft unter anderem Ärzte, die Patienten mit Krebs oder HIV versorgen. „Bei diesen Mitgliedern ist das Risiko extrem hoch, dass sie geprüft werden“, sagt Scherer. „Das liegt aber nicht daran, dass sie unwirtschaftlich verordnen, sondern dass die Arzneimittel, die sie für eine bestmögliche Therapie verschreiben müssen, zum Teil sehr teuer sind.“ Die KV sei mit diesen Mitgliedern im Dialog. Grundsätzlich gelte aber auch unter den neuen Bedingungen: „Ärzte sollten nicht aus Angst vor der veränderten Prüfmethode plötzlich weniger verordnen. Wer bisher wirtschaftlich verordnet hat, sollte dies im Sinne seiner Patienten auch weiterhin tun.“ Falk Osterloh
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