ArchivDeutsches Ärzteblatt22-23/2020Thrombophilie, Varikosis & Co.: SARS-CoV-2 trifft auf Thromboserisiko

MEDIZINREPORT

Thrombophilie, Varikosis & Co.: SARS-CoV-2 trifft auf Thromboserisiko

Lenzen-Schulte, Martina

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Wegen der prothrombotischen Effekte von SARS-CoV-2 können Patienten mit erhöhter Gerinnungsneigung besonders gefährdet sein. Experten sehen derzeit jedoch nur in bestimmten Fällen Bedarf für eine Thromboseprophylaxe.

Gerinnungsstörungen sind bei einer COVID-19-Infektion als zentral für deren Morbidität und Mortalität identifiziert worden. Eine gesteigerte Blutgerinnung ist besonders für schwere Verläufe beschrieben. Mit Thrombosen und Embolien ist dabei umso eher zu rechnen, je gravierender die Pneumonie ausgeprägt ist (1).

Für die stationär behandelten Patienten gibt es bereits zahlreiche Handlungsempfehlungen der verschiedenen Fachgesellschaften. In der ambulanten Situation sind die Verhältnisse jedoch weniger klar.

Wen ambulant antikoagulieren?

Was ist beispielsweise bei leichter COVID-Affektion zu befürchten, die nicht zur stationären Aufnahme zwingt, wenn bereits eine Thrombose- und Embolieneigung vorbesteht? Hämostaseologen erhalten derzeit häufig Anrufe von Patienten, denen ihr Gerinnungsstatus – etwa bei Thrombophilie oder Zustand nach tiefer Venenthrombose – angesichts der Pandemie Sorge bereitet. Sie wollen wissen, ob womöglich ihre Grunderkrankung sie zu erhöhter Vorsicht oder prophylaktischer Antikoagulation zwingt.

Dazu gibt zum Beispiel die International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) als vorläufige Empfehlung: Ambulante Patienten mit mildem Infektionsverlauf, die zum Beispiel zu Hause unter Quarantäne stehen, sollten angehalten werden, sich zu bewegen. Die pharmakologische Prophylaxe einer venösen Thrombembolie sei lediglich indiziert wenn es sich um Hochrisikopatienten handele (2).

Das seien etwa solche, die unter einer aktiven Krebserkrankung leiden oder nur eingeschränkt mobil seien. Prof. Dr. med. Johannes Oldenburg, Direktor des Institutes für Experimentelle Hämatologie und Transfusionsmedizin am Universitätsklinikum Bonn, hält es für wichtig, auch eine Lungenvorschädigung in die Überlegungen zur Prophylaxe mit einzubeziehen: „Da wir wissen, dass die Lungenfunktion für die gestörte Gerinnungsfunktion eine entscheidende Rolle spielt, sollten zum Beispiel Patienten, die bereits eine Lungenembolie in der Vorgeschichte hatten, ebenfalls antikoaguliert werden“, empfiehlt der Präsident der deutschen Gesellschaft für Thrombose- und Hämo-staseforschung (GTH). Damit solle man beginnen, wenn bereits der Minimalverdacht einer SARS-CoV-2-Infektion im Raums stünde.

Das gilt nach derzeitiger Datenlage nicht für Patienten, die aufgrund anderer Vorbedingungen – etwa im Falle eines Faktor-5-Leidens, bei Einnahme der Pille, aufgrund einer Stammvenenvarikosis oder ähnlichen Konstellationen – nur ein leicht erhöhtes Basisrisiko für die Entwicklung einer Thrombose haben. Hier werden im Falle einer SARS-CoV-2-Infektion die Antikoagulationsregeln vom Verlauf der COVID-19-Erkrankung definiert: „Das Thromboserisiko durch diese Infektion ist dann in jedem Fall höher als das vergleichsweise geringe Basisrisiko durch das Grundleiden“, erläutert Oldenburg.

Eine gesteigerte Thromboseprophylaxe benötigen auch diejenigen im Falle einer leichten COVID-Symptomatik nicht, die ohnehin zum Beispiel wegen Vorhofflimmern, eines Stents oder einer Herzklappe antikoaguliert sind. Allerdings gilt auch hier, dass Patienten mit darüber hinausgehenden Risikokonstellationen, einer Herzinsuffizienz zum Beispiel, gesonderter Aufmerksamkeit bedürfen, hält der der GTH-Präsident fest.

Die GTH empfiehlt in ihrer aktualisierten Stellungnahme, bei allen Patienten mit gesicherter SARS-CoV-2-Infektion die Indikation zur medikamentösen VTE-Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) unabhängig von der Notwendigkeit einer Hospitalisierung fortlaufend zu prüfen und notfalls großzügig zu stellen (3).

D-Dimere zur Überwachung

Hierbei ist die Bestimmung der D-Dimere sinnvoll. Sind diese signifikant erhöht (≥ 1,5–2,0 mg/l), ist eine medikamentöse Thromboseprophylaxe indiziert. Zudem ist dann der Punkt gekommen, an dem eine stationäre Aufnahme des Patienten zur Überwachung erwogen werden, sollte, heißt es auf der Homepage der Gesellschaft.

Oldenburg betont, dass die Disskussion über die Praktikabilität der Maßnahmen in der niedergelassenen Praxis im Fluss ist. „Ich kann mir vorstellen, dass in naher Zukunft eine Thromboseprophylaxe für alle symptomatischen ambulanten Personen mit COVID-19-Erkrankung empfohlen wird“, sagt der Hämostaseologe. Dies hätte mehrere Vorteile. Die Diskussion darüber, welches Basisrisiko für Thrombosen wie stark zu Buche schlägt, entfiele ebenso wie ein Monitoring der D-Dimere. Überdies würde keine schleichende Entwicklung hin zu einer Lungenaffektion – und damit zu einem erhöhten Thromboserisiko – verpasst, nach Ansicht von Oldenburg daher „eine einfache und robuste Empfehlung“. Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit2220 oder über QR-Code.

1.
Violi F, Pastori D, Cangemi R, et al.: Hypercoagulation and Antithrombotic Treatment in Coronavirus 2019: A New Challenge.Thromb Haemost. 29. April 2020 doi: 10.1055/s-0040–1710317 CrossRef PubMed Central
2.
Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al.: COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol. 15. April 2020: S0735–1097(20)35008–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Aktualisierte Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe bei SARS-CoV-2 (COVID-19) Stand 21. April 2020: http://gth-online.org/wp-content/uploads/2020/04/Aktualisierte-GTH-Empfehlungen-COVID-19-1.pdf.
1.Violi F, Pastori D, Cangemi R, et al.: Hypercoagulation and Antithrombotic Treatment in Coronavirus 2019: A New Challenge.Thromb Haemost. 29. April 2020 doi: 10.1055/s-0040–1710317 CrossRef PubMed Central
2.Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al.: COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol. 15. April 2020: S0735–1097(20)35008–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Aktualisierte Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe bei SARS-CoV-2 (COVID-19) Stand 21. April 2020: http://gth-online.org/wp-content/uploads/2020/04/Aktualisierte-GTH-Empfehlungen-COVID-19-1.pdf.

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drsyhofmann
am Samstag, 30. Mai 2020, 08:13

Faktor-V-Leiden homozygot

In diesem Fall würde ich selbst bei einem ansonsten guten Gesundheitsstatus schon bei Verdacht auf eine vorliegende SARS-CoV-2 Infektion und mildem Verlauf prophylaktisch mit NMH antikoagulieren.

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