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Hintergrund: Die Lebenszeitprävalenz, an einer Schizophrenie zu erkranken, beträgt 1 %. Die Schizophrenie gehört zu den schwersten psychischen Erkrankungen und führt auf den Einzelfall gerechnet mit zu den höchsten Behandlungskosten aller Erkrankungen. Die Erkrankung ist durch häufige Rezidive, eine deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und eine Reduktion der Teilhabe gekennzeichnet.

Methode: Die repräsentativ und pluralistisch zusammengesetzte S3-Leitliniengruppe identifizierte nach systematischer Literaturrecherche bis März 2018 insgesamt 13 389 Publikationen, fünf Quellleitlinien, drei weitere relevante S3-Leitlinien und vier Referenzleitlinien.

Ergebnisse: Aufgrund nur kleiner Wirkungsunterschiede der verschiedenen Antipsychotika wird die nebenwirkungsgeleitete antipsychotische Pharmakotherapie zur Akutbehandlung mit einer „number needed to treat“ (NNT) von 5 bis 8 empfohlen. Sie berücksichtigt motorische, metabolische, sexuelle, kardiale und hämatopoetische Aspekte. Eine kontinuierliche antipsychotische Rezidivprophylaxe ist notwendig (NNT: 3) und soll regelmäßig evaluiert werden. Die störungs- und symptomgeleiteten psychotherapeutischen und psychosozialen Therapien, wie die kognitive Verhaltenstherapie bei Positiv- oder Negativsymptomen (Effektstärken von d = 0,372 bis d = 0,437) oder die Psychoedukation zur Rezidivprophylaxe (NNT: 9) werden mit starken bis mittelstarken Empfehlungsgraden kombiniert mit der antipsychotischen Behandlung empfohlen. Rehabilitation, das Management besonderer Behandlungsbedingungen, Versorgungskoordination sowie Qualitätsmanagement sind weitere Säulen der Behandlung. Insbesondere für die Bereiche der antipsychotischen Pharmakotherapie und kognitiven Verhaltenstherapie besteht ein umfangreicher Evidenzkörper als Grundlage für evidenzbasierte Leitlinienempfehlungen.

Schlussfolgerung: Die evidenzbasierte Diagnostik und Behandlung von Menschen mit einer Schizophrenie erfolgt multiprofessionell unter enger Einbeziehung der Betroffenen und ihrer engen Bezugspersonen.

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Schizophrenie ist eine der schwersten psychischen Erkrankungen, zeigt eine Punktprävalenz von 4,6 je 1 000 Einwohner, eine Lebenszeitprävalenz von circa 1 % und die Inzidenz wird im Median mit 15 Fällen je 100 000 Einwohner angegeben (siehe ausführliche Darstellung in [1]). Circa zwei Drittel aller Neuerkrankungen treten vor dem 45. Lebensjahr, das heißt im jungen und mittleren Erwachsenenalter, auf. Klinisch ist die Erkrankung durch einen heterogenen Phänotyp mit verschiedenen Verlaufsformen charakterisiert, weshalb von der Erkrankungsgruppe der Schizophrenien im Plural gesprochen werden sollte. Entsprechend der Diagnose- und Klassifikationskriterien wurde für die Leitlinie jedoch der Singularbegriff der Schizophrenie verwendet. Die Erkrankung ist durch ein charakteristisches psychopathologisches Störungsmuster in den Bereichen Wahrnehmung, Denken, Ich-Funktionen, Affektivität, Antrieb und Psychomotorik sowie von zeitlich definierten Verlaufsmerkmalen gekennzeichnet (1). Der Verlauf ist inter- und intraindividuell variabel und umfasst unter anderem Erkrankungen mit einer einmaligen Episode, einem rezidivierenden Verlauf mit Symptomfreiheit im Intervall, einem rezidivierenden Verlauf mit Zunahme der Symptome, aber auch Erkrankungen, die von Beginn an durchgehend symptomatisch verlaufen. Auch wenn selbstlimitierende Episoden beschrieben sind, bedürfen die meisten Episoden einer multiprofessionellen Therapie. Die Diagnose erfolgt operationalisiert anhand der ICD-10-Kriterien. Hierbei sind insbesondere differenzialdiagnostische Überlegungen in Abgrenzung zu anderen psychischen Erkrankungen, aber auch somatische Erkrankungen von besonderer Bedeutung.

Ein wichtiger Faktor, der bislang nur wenig Beachtung findet, ist die immense Mortalitätsrate. Untersuchungen zeigen, dass die Lebenserwartung je nach Erhebung von 10 bis zu 25 Lebensjahren reduziert ist (2, 3). Die Ursachen der erhöhten Mortalität sind multifaktoriell und umfassen eine erhöhte Suizidalität (vor allem in den ersten Jahren der Erkrankung), das Auftreten somatischer Erkrankungen, die Unterdiagnostik somatischer Erkrankung, eine mangelnde Selbstfürsorge, eine unzureichende psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung, aber auch Aspekte von behandlungsassoziierten Nebenwirkungen (1, 4, 5). Circa 10 % aller Menschen mit einer Erstdiagnose einer Schizophrenie unternehmen dabei im ersten Jahr nach Diagnosestellung einen Suizidversuch und je nach Untersuchung kann geschlussfolgert werden, dass 5 bis 15 % der Menschen mit einer Erkrankung aus dem Formenkreis der Schizophrenie an einem Suizid versterben (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Als ein Beispiel für die Unterdiagnostik somatischer Komorbiditäten kann eine nationale Kohortenstudie aus Schweden mit 6 097 838 Erwachsenen (davon 8 277 mit einer Schizophrenie) exemplarisch genannt werden. Hier zeigte sich eine erhöhte Mortalität aufgrund einer ischämischen Herzerkrankung im Vergleich zur restlichen Bevölkerung, mit einer Hazard Ratio von 3,33 (95-%-Konfidenzintervall: [2,73; 4,05]) für Frauen und von 2,20 [1,83; 2,65] für Männer mit einer Schizophrenie. Jedoch war die Wahrscheinlichkeit einer rechtzeitigen Diagnose mit 26,3 % im Vergleich zu 43,7 % bei Menschen mit einer Schizophrenie signifikant verringert. Ähnliche Zahlen finden sich auch für Krebserkrankungen (13). Weitere klinisch relevante, häufig mit der Erkrankung assoziierte und miteinander in Beziehung stehende Charakteristika sind eine ausgeprägte Stigmatisierung, die Assoziationen zu frühen Traumata und Gewalterfahrungen (im Mittel bis zu 30 % der Menschen mit einer Schizophrenie erfüllen die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung [PTBS] [14]), die hohe Prävalenz einer komorbiden Substanzabhängigkeit (vor allem Tabak (Prävalenz bis zu 80 % [15]), Alkohol und Cannabis (Prävalenzen im Mittel ~25 % [16]), die hohe Rate an Arbeits- und Obdachlosigkeit (~12 % der Menschen in Obdachlosigkeit haben eine psychotische Erkrankung [17]) oder die soziale Desintergration.

Die neue S3-Leitlinie

Die 2019 publizierte S3-Leitlinie Schizophrenie stellt eine umfassende Aktualisierung und Weiterentwicklung der beiden vorherigen Versionen aus den Jahren 1998 und 2006 dar. Diese wurde gemäß den Vorgaben des Regelwerks der AWMF als patientenzentrierte, evidenz- und konsensbasierte Leitlinie konzipiert, entwickelt und publiziert (1).

Methodik

An der Leitlinienrevision war eine für den Nutzerkreis der Leitlinie repräsentative Personengruppe, aufgegliedert in eine Steuerungsgruppe, eine erweiterte Steuerungsgruppe, eine Konsensusgruppe und eine zusätzliche Expertengruppe beteiligt (eKasten 1). Die Aktualisierung erfolgte gegliedert nach themenspezifischen Modulen in Modularbeitsgruppen nach einem mehrschrittigen Verfahren (siehe [18]):

An der Revision der Leitlinie beteiligte Fachgesellschaften, Interessengruppen und Personen
eKasten 1
An der Revision der Leitlinie beteiligte Fachgesellschaften, Interessengruppen und Personen
  • Formulierung und Konsentierung von klinischen Fragestellungen innerhalb der Leitliniengruppe
  • Identifikation und methodische Bewertung von aktuellen existierenden Leitlinien zur Schizophrenie (für den Zweck der Leitlinienadaptation)
  • Systematische Literaturrecherche für Fragestellungen, die mittels Leitlinienadaptation nicht hinreichend beantwortet werden konnten (Beginn: 3. 3. 2016, letzte Recherche: März 1. 3. 2018)
  • Systematische Auswahl und Bewertung der Evidenz
  • Formulierung von Empfehlungen und Vorschläge für Empfehlungsgrade durch die Modul-AGs und die Steuerungsgruppe gemäß des PICO-Schemas („patient population, intervention, comparison, outcome“) (19)
  • Verabschiedung der Empfehlungen und strukturierte Konsensfindung (Konsensuskonferenzen und schriftliches Delphi-Verfahren)
  • Interne und externe Begutachtung und Verabschiedung der Leitlinie

Als Quellleitlinien (20, 21, 22, 23, 24) wurden ausschließlich thematisch relevante und methodisch hochwertige Leitlinien (Bewertung erfolgte mit dem Deutsche Leitlinien-Bewertungsinstrument [DELBI] – DELBI-Domäne 3 „Methodologische Exaktheit der Leitlinien-Entwicklung“) eingesetzt. Aus diesen Quellleitlinien wurden Evidenzgraduierungen und Empfehlungstexte adaptiert. Als weitere Quellen für Empfehlungen zu suchtspezifischen Themen wurden zudem zwei AWMF-S3-Leitlinien eingesetzt (15, 25). eTabelle 1 zeigt eine Übersicht der verwendeten nationalen und internationalen Leitlinien, die als Quellleitlinien, Referenzleitlinien und verwandte AWMF-Leitlinien verwendet worden sind. Für einen Teil der Leitlinienempfehlungen wurden zudem systematische de-novo-Recherchen durchgeführt (eGrafik 1) und für weitere Leitlinienempfehlungen ohne Evidenzgrundlage wurden klinische Konsenspunkte (KKPs) erarbeitet.

Flussdiagramm zur systematischen Literatursuche
eGrafik 1
Flussdiagramm zur systematischen Literatursuche
Nationale und internationale Quellleitlinien, Referenzleitlinien und vernetzte Leitlinien, die bei der Revision verwendet worden sind.
eTabelle 1
Nationale und internationale Quellleitlinien, Referenzleitlinien und vernetzte Leitlinien, die bei der Revision verwendet worden sind.

Inhaltliche Neuerungen in der aktualisierten Leitlinie

Der modulare Aufbau der Leitlinie soll zukünftige Revisionen im Sinne des „living-guideline“-Prinzips ermöglichen. Kasten 1 fasst die wichtigsten inhaltlichen Neuerungen der aktuellen S3-Leitlinie zusammen, die folgend weiter ausgeführt werden.

Welche relevanten Neuerungen gibt es im Vergleich zur Vorgänger-Leitlinie?
Kasten 1
Welche relevanten Neuerungen gibt es im Vergleich zur Vorgänger-Leitlinie?
Neue Metaanalysen nach Beendigung der Literaturrecherche (exemplarisch)
Kasten 2
Neue Metaanalysen nach Beendigung der Literaturrecherche (exemplarisch)

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Wie einleitend dargestellt erfolgt die Diagnostik der Schizophrenie gemäß der operationalisierten Kriterien der ICD-10 (eGrafik 2). Dabei erlaubt die Leitlinie einen Ausblick auf die zu erwartenden Änderungen durch die ICD-11-Klassifikation. Hier ist als Neuerung insbesondere die Möglichkeit den Verlauf der Erkrankung anhand von Symptomdomänen (Positivsymptomatik, Negativsymptomatik, kognitive Störungen, Störungen der Psychomotorik und affektive Störungen) (26) zu beschreiben, zu nennen. Deutlich an Bedeutung gewonnen haben in der aktualisierten Leitlinie Aspekte der organischen Differenzialdiagnostik – hier wurden zum einen Empfehlungen verabschiedet, die darauf abzielen, seltene organische Ursachen für eine Schizophrenie frühzeitig zu detektieren (zum Beispiel Autoimmunenzephalitiden), aber zum anderen auch die häufigen somatischen Begleiterkrankungen zu diagnostizieren und in den Gesamtbehandlungsplan zu integrieren. eKasten 2 stellt die häufigsten somatischen Komorbidiäten bei Menschen mit einer Schizophrenie mit Prävalenzraten, Inzidenzraten oder Odds Ratios dar.

Aus der S3-Leitlinie abgeleitete Algorithmen für die psychopathologische und somatische Differenzialdiagnostik (nicht Teil der S3-Leitlinie)
eGrafik 2
Aus der S3-Leitlinie abgeleitete Algorithmen für die psychopathologische und somatische Differenzialdiagnostik (nicht Teil der S3-Leitlinie)
Relevante somatische Komorbiditäten (abgeleitet aus [1] und erweitert)
eKasten 2
Relevante somatische Komorbiditäten (abgeleitet aus [1] und erweitert)

Allgemeine therapeutische Prinzipien

Eine moderne psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung von Menschen mit einer Schizophrenie sollte stets multiprofessionell mit einer empathisch wertschätzenden Haltung erfolgen. Gemäß Leitlinie ist das „allgemeine Behandlungsziel ein von Krankheitssymptomen weitgehend freier Mensch, welcher zu selbstbestimmter Lebensführung fähig ist, von therapeutischen Maßnahmen in Kenntnis gesetzt und zu deren Nutzen/Risiken-Abwägung in der Lage ist“ (1). Dafür sollen die Elemente der Pharmakotherapie, Psychotherapie und psychosozialen Therapien im Sinne eines Gesamtbehandlungskonzepts unter enger Einbeziehung der betroffenen Personen sowie ihrer Angehörigen oder anderen Bezugspersonen angeboten werden. Eine alleinige antipsychotische Behandlung ist dabei in der Regel nach Evidenz- und Konsenslage nicht ausreichend, ebenso wenig der prinzipielle Verzicht auf eine antipsychotische Pharmakotherapie. Weitere Therapieformen für die Anwendung von antidepressiven Substanzen oder Neurostimulationsverfahren (zum Beispiel Elektrokonvulsionstherapie) sind bestimmten Indikationen (zum Beispiel depressiven Syndromen oder Clozapin-Resistenz) vorbehalten.

Behandlung mit Antipsychotika

Antipsychotika zeichnen sich in Bezug auf die für die Erkrankung relevanten Zielkriterien (zum Beispiel Reduktion psychotischer Symptome, Rezidivprophylaxe) durch eine hohe Effektivität aus. Für die 1-Jahres-Rezidivproprophylaxe zeigt beispielsweise die größte und methodisch hochwertigste Metaanalyse eine „number-needed-to-treat“ (NNT) von 3 (27 % Rezidive bei antipsychotischer Behandlung; 64 % Rezidive bei Placebo) (27). In Bezug auf das therapeutische Ansprechen im Sinne einer Reduktion des psychotischen Erlebens zeigt die ebenfalls größte und methodisch hochwertigste Metaanalyse eine NNT von 5 oder 8 für eine minimale oder gute Response (51 %/23 % bei antipsychotischer Behandlung; 30 %/14 % bei Placebo) (28). Eine grundlegende Neuerung der S3-Leitlinie ist die Betonung einer nebenwirkungsgeleiteten Auswahl der antipsychotischen Substanzen – damit wurde eine generelle Priorisierung einer bestimmten Substanzgruppe aufgehoben. Basierend auf einer Adaptation einer NICE-Leitlinie (20) und einer Metaanalyse (29) wurde definiert, dass „Antipsychotika innerhalb des entsprechenden internationalen Konsenses empfohlenen Dosierungsbereiches so niedrig wie möglich und so hoch wie nötig angeboten werden (niedrigst mögliche Dosierung)“. Besonders bei Ersterkrankungen soll die Dosis im niedrigen Bereich gewählt werden, da eine höhere Empfindlichkeit für Nebenwirkungen und ein insgesamt besseres Ansprechen auf eine niedrigere Dosierung besteht. Entscheidend ist hier, dass die Behandlung mit dem Ziel der Reduktion psychotischer Symptome als antipsychotische Monotherapie angeboten werden soll. Die Empfehlung der Monotherapie begründet sich dabei vor allem aufgrund der besseren Steuerbarkeit, des reduzierten Risikos für Nebenwirkungen und Interaktionen. Zudem haben nahezu alle Quellstudien und Metaanalysen Antipsychotika in Monotherapie untersucht.

Erstmalig und international einmalig wurden Klinische-Konsensuspunkt(KKP)-Empfehlungen zum Absetzen der antipsychotischen Medikation konsentiert, die jedoch aufgrund des niedrigen Empfehlungsgrads („kann“) im Vergleich zu antipsychotischen Rezidivprophylaxe mit hohem Empfehlungsgrad („soll“) nicht als primäres Vorgehen definiert werden sollen. Dennoch finden sich nun Hinweise, Empfehlungen und Strategien zum Umgang mit diesem von Betroffenen und deren Angehörigen im Alltag häufig vorgebrachten Wunsch. Wichtig ist, für die klinische Praxis festzustellen, dass auch nach Absetzen der Medikation die Behandlung nicht beendet ist, sondern, dass eine kontinuierliche und koordinierte regelmäßige ambulante psychiatrische und/oder psychotherapeutische Nachbehandlung für mindestens zwei Jahre erfolgen sollte. Hier sollten zum einen die Früherkennung von Zeichen und Symptomen eines beginnenden Rezidivs (zum Beispiel Schlafstörungen, kurze psychotische Episode, depressive Symptome, innere Unruhe) im Fokus stehen und zum anderen sollten zum Beispiel Interventionen zum Stressmanagement oder zur Alltagsstrukturierung erfolgen. Entscheidend ist, dass mit dem begleiteten Absetzen der Medikation die Behandlung nicht beendet werden darf.

Im Gegensatz zur Leitlinienempfehlung einer Monotherapie zeigt die klinische Praxis jedoch, dass insbesondere im Erkrankungsverlauf die Anwendung einer Polypharmazie zunimmt (30). Diese Diskrepanz zwischen klinischer Praxis und Evidenz wurde in der Revision wie folgt adressiert. Laut aktueller Leitlinie kann eine Kombination aus zwei Antipsychotika erst angeboten werden (Empfehlungsgrad KKP), wenn drei antipsychotische Behandlungsversuche von ausreichender Dauer, Dosierung, darunter ein Behandlungsversuch mit dem Antipsychotikum Clozapin in Monotherapie, unternommen worden ist (Empfehlung 43, Empfehlungsgrad A, und Empfehlung 46, Empfehlungsgrad A), nicht erfolgreich waren. Die Anwendung eines zweiten Antipsychotikums oder Antidepressivums zur temporären Behandlung von Unruhezuständen, Schlafstörungen, erhöhter Prolaktinspiegel oder bei depressiven Symptomen wird in der Leitlinie separat betrachtet – diese Sondersituationen fallen nicht unter die beschriebene Empfehlung eine Monotherapie anzubieten, jedoch muss bei Gabe jedes zusätzlichen Präparats die Zunahme von Nebenwirkungen bedacht und überwacht werden. Die Tabelle und eTabelle 2 fassen wichtige in der Leitlinie zitierte Metaanalysen und die korrespondierenden Empfehlungen zusammen. Die Grafik zeigt einen aus relevanten Empfehlungen abgeleiteten Therapiealgorithmus, der sich insbesondere auf die antipsychotische Pharmakotherapie bezieht.

Aus der S3-Leitlinie Schizophrenie abgeleitete Therapiealgorithmen (Schwerpunkt Pharmakologie): Diese Zusammenhänge fassen wesentliche therapeutische Empfehlungen der Leitlinie zusammen – für die klinische Verwendung ist jedoch eine Auseinandersetzung mit der Langversion der Leitlinie und den detaillierten Empfehlungen unerlässlich (dieser Algorithmus ist nicht Teil der S3-Leitlinie). TDM, Therapeutisches Drug Monitoring; TMS, transkranielle Magnetstimulation; UAW, unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Grafik
Aus der S3-Leitlinie Schizophrenie abgeleitete Therapiealgorithmen (Schwerpunkt Pharmakologie): Diese Zusammenhänge fassen wesentliche therapeutische Empfehlungen der Leitlinie zusammen – für die klinische Verwendung ist jedoch eine Auseinandersetzung mit der Langversion der Leitlinie und den detaillierten Empfehlungen unerlässlich (dieser Algorithmus ist nicht Teil der S3-Leitlinie). TDM, Therapeutisches Drug Monitoring; TMS, transkranielle Magnetstimulation; UAW, unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Drei ausgewählte und für die klinische Praxis entscheidende Themenbereiche mit zugrundeliegenden Metaanalysen und andere Quellen für den Bereich der antipsychotischen Pharmakotherapie
Tabelle
Drei ausgewählte und für die klinische Praxis entscheidende Themenbereiche mit zugrundeliegenden Metaanalysen und andere Quellen für den Bereich der antipsychotischen Pharmakotherapie
Ergänzung zu Tabelle 1. Weitere ausgewählte Themenbereiche mit den zugrundeliegenden Metaanalysen und anderen Quellen für den Bereich der antipsychotischen Pharmakotherapie
eTabelle 2
Ergänzung zu Tabelle 1. Weitere ausgewählte Themenbereiche mit den zugrundeliegenden Metaanalysen und anderen Quellen für den Bereich der antipsychotischen Pharmakotherapie

Psychotherapie und psychosoziale Therapien

Die S3-Leitlinie hat die Bedeutung der Psychotherapie deutlich gestärkt. Für alle Menschen mit einer Schizophrenie wird eine kombinierte Behandlung aus einem Antipsychotikum und einer kognitiven Verhaltenstherapie empfohlen (Effektstärken bei Positivsymptomen: d = 0,372; bei Negativsymptomen: d = 0,437). Mit dem Empfehlungsgrad A soll eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) angeboten werden. Falls eine KVT stationär begonnen wurde, sollte diese nach Entlassung ambulant fortgesetzt werden und es sollten grundsätzlich ≥ 16 Sitzungen sowie zur Optimierung der Therapieeffekte und bei komplexeren Behandlungszielen ≥ 25 Sitzungen angeboten werden (Empfehlungsgrad B). Im Bereich der stationären und ambulanten psychotherapeutischen Versorgung von Menschen mit Schizophrenie besteht in Deutschland ein deutliches Versorgungsdefizit, wobei noch unklar ist, ob die Änderung der Psychotherapierichtlinie durch den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) im Jahr 2014 mit der Indikationserweiterung auf alle Phasen der Erkrankung (§ 26 Abs. 2 Nr. 4 der Psychotherapie-Richtlinie des G-BA) die früher sehr niedrigen Raten an durchgeführter Psychotherapie bei dieser Population erhöhen konnte (1). Weitere psychotherapeutische Verfahren mit starkem Empfehlungsgrad („A-Empfehlungen“) sind Psychoedukation (NNT = 9 bei der Rezidivprophylaxe), Familieninterventionen, kognitive Remediation (kognitiver Trainings- und Bildungsprozess) und Training sozialer Kompetenzen. Im Sinne einer Differenzialindikation sollen die verschiedenen Verfahren individuell nach dem jeweiligen Bedarf angeboten werden. eTabelle 3 zeigt die Matrix der psychotherapeutischen und psychosozialen Therapieverfahren, die für die Stellung der Differenzialindikation verwendet werden kann. Neu findet sich die mittelstarke Empfehlung mit Empfehlungsgrad „B“, dass eine KVT auch bei Ablehnung einer antipsychotischen Pharmakotherapie angeboten werden sollte.

Matrix der Empfehlungen der psychotherapeutischen und psychosozialen Therapieverfahren mit zugrundeliegenden ausgewählten Quellpublikationen, relevanten statistischen Maßen und Empfehlungsgraden
eTabelle 3
Matrix der Empfehlungen der psychotherapeutischen und psychosozialen Therapieverfahren mit zugrundeliegenden ausgewählten Quellpublikationen, relevanten statistischen Maßen und Empfehlungsgraden

Management von unerwünschten Arzneimittelwirkungen

Durch Antipsychotika können eine Vielzahl präparatespezifischer unerwünschter Arzneimittelwirkungen auftreten. Diese sind in der Verordnung stets zu beachten. Entsprechend wird in der S3-Leitlinie der Fokus auf eine nebenwirkungsgeleitete Pharmakotherapie als leitliniengerechte antipsychotische Behandlung gelegt. Folgende Gruppen an Nebenwirkungen müssen besonders beachtet und überwacht werden:

  • motorische Nebenwirkungen
  • metabolische Nebenwirkungen
  • sexuelle Nebenwirkungen/Prolaktin-assoziierte Nebenwirkungen
  • kardiale Nebenwirkungen
  • Störungen des hämatopoetischen Systems

Insbesondere für metabolische Nebenwirkungen hat die Leitliniengruppe neue evidenzbasierte Empfehlungen im Sinne eines Stufenschemas zur Detektion und Behandlung verabschiedet. eKasten 3 definiert ein allgemeines Stufenschema zum Entdecken und Behandeln von Nebenwirkungen, während eTabelle 4 konkrete Empfehlungen zur Detektion und Behandlung des sehr häufig in dieser Population auftretenden metabolischen Syndroms darstellt. eTabellen 5 und 6 zeigen durch die Leitliniengruppe definierte Kontrolluntersuchungen im Rahmen einer antipsychotischen Therapie, sowie die Darstellung der präparatespezifischen Nebenwirkungen.

Detektion von und Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen (modifiziert aus [1])
eKasten 3
Detektion von und Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen (modifiziert aus [1])
Detektion und Behandlung metabolischer Nebenwirkungen (abgeleitet nach [1])
eTabelle 4
Detektion und Behandlung metabolischer Nebenwirkungen (abgeleitet nach [1])
Kontrolluntersuchungen bei antipsychotischer Therapie (abgeleitet nach [1])
eTabelle 5
Kontrolluntersuchungen bei antipsychotischer Therapie (abgeleitet nach [1])
Darstellung typischer Nebenwirkungen der Antipsychotika gemäß aktualisierter S3-Leitlinie (<a class=1)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA2 XC9pbWcyNDM1MDMzMDguZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA2 XC9pbWcyNDM1MDMzMDguZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/06/img243503308.gif" />
eTabelle 6
Darstellung typischer Nebenwirkungen der Antipsychotika gemäß aktualisierter S3-Leitlinie (1)

Koordination der Versorgung (Schnittstellenproblematik)

Für die Praxis können diverse Schnittstellenprobleme benannt werden. Hierzu gehören der Übergang vom stationären in das nachstationäre Setting (Tagesklinik, Ambulanzen, niedergelassener Bereich), die Koordination im ambulanten Setting (facharztzentrierte Behandlung, ärztliche und psychologische Psychotherapeuten, Allgemeinmediziner, weitere Akteure), aber auch die Herausforderung der Aufnahme in eine Klinik in akuten Krankheitsphasen mit reduzierter oder fehlender Einsicht. Das neue Modul 5 (Versorgungskoordination) widmet sich diesen und weiteren Fragen einer optimierten Versorgungskoordination. So definiert eine KKP-Empfehlung, dass bei einer Notwendigkeit zur Behandlung durch ein multiprofessionelles Team oder notwendiger Intensivierung psychopharmakologischer, psychotherapeutischer und psychosozialer Maßnahmen eine Überweisung in eine Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) oder ein ambulantes Versorgungsnetz, in welchem je nach personeller Ausstattung auch komplexe Behandlungsprogramme vorgehalten werden können, geprüft werden soll (1). Die Leitliniengruppe hat im starken Konsens in einer KKP-Empfehlung Indikationen für eine stationäre Behandlung definiert. Insbesondere soll eine stationäre Behandlung angeboten werden, wenn der Patient der besonderen diagnostischen und therapeutischen Mittel oder des besonderen Schutzes des Krankenhauses wegen akuter Selbst- oder Fremdgefährdung bedarf. Solche Fälle sind zum Beispiel:

  • Therapieresistenz
  • akute Suizidalität
  • ausgeprägte Wahn- oder Angstzustände
  • nicht gewährleistete Ernährung oder Pflege
  • ausgeprägte Antriebshemmung oder Adynamie
  • Remission und Genesung behindernde häusliche Konstellationen
  • Behandlung komplizierender Begleiterkrankungen
  • komplexe Behandlungssituationen
  • unklare somatische Komorbiditäten
  • schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen
  • sonstige ambulant nicht zu versorgende Probleme.

Bei dieser nicht vollständigen Auflistung wird deutlich, dass bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung und fehlender Einsicht die Möglichkeiten einer Unterbringung nach den jeweiligen länderspezifischen Gesetzen und des Betreuungsgesetzes geprüft werden müssen. Auch wird deutlich, dass Faktoren wie fehlende Versorgungsmöglichkeiten, aber vor allem auch somatische und psychische Komorbiditäten als Indikationen für eine stationäre Aufnahme durch die Leitliniengruppe definiert worden sind. Letztere Punkte führen im klinischen Alltag häufig zu Diskussionen mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), ob eine primäre Fehlbelegung vorliegt.

Resümee

Die revidierte S3-Leitlinie Schizophrenie beinhaltet Empfehlungen zur diagnostischen Abklärung sowie zur pharmakologischen, psychotherapeutischen und psychosozialen Therapie von Menschen mit einer Schizophrenie in der gesamten Lebensspanne. Die leitliniengerechte Behandlung von Menschen mit einer Schizophrenie erfolgt dabei multiprofessionell in einer empathisch-wertschätzenden Grundhaltung mit dem Ziel den betroffenen Personen die „volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe an der Gesellschaft“ (§ 1 UN-BRK) zu ermöglichen.

Klinische Leitlinien unterliegen im Deutschen Ärzteblatt, wie auch in vielen anderen Fachzeitschriften, nicht dem Peer-Review-Verfahren, weil es sich bei S3-Leitlinien bereits um vielfach durch Experten (Peers) bewertete, diskutierte und auf breiter Basis konsentierte Texte handelt.

Danksagung

Wir bedanken uns bei allen beteiligten Personen und Gruppen, die durch eine langjährige, kontinuierliche, engagierte und konstruktive Mitarbeit die Entstehung dieser Leitlinie möglich gemacht haben. Der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde gebührt Dank für die inhaltliche, strukturelle und finanzielle Unterstützung des gesamten Leitlinienprozesses, ohne die eine Revision der Leitlinie nicht möglich gewesen wäre.

Ausdrücklich bedanken möchten wir uns bei Prof. Kopp (AWMF-IMWI) für die ausgewogene Moderation und Beratung während des gesamten Prozesses der Leitlinienentwicklung.

Interessenkonflikt
Prof. Hasan erhielt Beraterhonorare von Lundbeck, Otsuka, Janssen und Roche und hielt vergütete Vorträge für Desitin, Lundbeck, Otsuka und Janssen. Er ist Herausgeber der WFSBP-Leitlinie Schizophrenie. Er ist Mitglied einer IFCN-Leitliniengruppe zur rTMS-Behandlung von neurologischen und psychischen Erkrankungen.

Prof. Falkai erhielt Beraterhonorare von Janssen, Richter Pharma, Servier und Sage und hielt vergütete Vorträge für Otsuka, Lundbeck, Janssen und Richter Pharma.

Prof. Gaebel ist Mitglied der Lundbeck International Neuroscience Foundation (LINF).

Dr. Lehmann gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Alkomiet Hasan
Bezirkskrankenhaus Augsburg, Klinik für Psychiatrie
Psychotherapie und Psychosomatik der Universität Augsburg
Medizinische Fakultät der Universität Augsburg
Dr.-Mack-Straße 1, 86156 Augsburg
alkomiet.hasan@med.uni-augsburg.de

Zitierweise
Hasan A, Falkai P, Lehmann I, Gaebel W: Clinical practice guideline: Schizophrenia. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 412–9.
DOI: 10.3238/arztebl.2020.0412

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2420 oder über QR-Code

eTabellen, eKästen und eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/20m0412 oder über QR-Code

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Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN): S3-Leitlinie Schizophrenie. AWMF-Register Nr. 038–009. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-009.html (last accessed on 15 March 2019).
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Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik der Universität Augsburg, Medizinische Fakultät, Bezirkskrankenhaus Augsburg, Augsburg: Prof. Dr. med. Alkomiet Hasan
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, LMU Klinikum München, München:
Prof. Dr. med. Alkomiet Hasan, Prof. Dr. med. Peter Falkai
LVR-Institut für Versorgungsforschung, Köln: Dr. Isabell Lehmann
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, LVR-Klinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Medizinische Fakultät, Düsseldorf: Prof. Dr. med. Wolfgang Gaebel
Aus der S3-Leitlinie Schizophrenie abgeleitete Therapiealgorithmen (Schwerpunkt Pharmakologie): Diese Zusammenhänge fassen wesentliche therapeutische Empfehlungen der Leitlinie zusammen – für die klinische Verwendung ist jedoch eine Auseinandersetzung mit der Langversion der Leitlinie und den detaillierten Empfehlungen unerlässlich (dieser Algorithmus ist nicht Teil der S3-Leitlinie). TDM, Therapeutisches Drug Monitoring; TMS, transkranielle Magnetstimulation; UAW, unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Grafik
Aus der S3-Leitlinie Schizophrenie abgeleitete Therapiealgorithmen (Schwerpunkt Pharmakologie): Diese Zusammenhänge fassen wesentliche therapeutische Empfehlungen der Leitlinie zusammen – für die klinische Verwendung ist jedoch eine Auseinandersetzung mit der Langversion der Leitlinie und den detaillierten Empfehlungen unerlässlich (dieser Algorithmus ist nicht Teil der S3-Leitlinie). TDM, Therapeutisches Drug Monitoring; TMS, transkranielle Magnetstimulation; UAW, unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Welche relevanten Neuerungen gibt es im Vergleich zur Vorgänger-Leitlinie?
Kasten 1
Welche relevanten Neuerungen gibt es im Vergleich zur Vorgänger-Leitlinie?
Neue Metaanalysen nach Beendigung der Literaturrecherche (exemplarisch)
Kasten 2
Neue Metaanalysen nach Beendigung der Literaturrecherche (exemplarisch)
Drei ausgewählte und für die klinische Praxis entscheidende Themenbereiche mit zugrundeliegenden Metaanalysen und andere Quellen für den Bereich der antipsychotischen Pharmakotherapie
Tabelle
Drei ausgewählte und für die klinische Praxis entscheidende Themenbereiche mit zugrundeliegenden Metaanalysen und andere Quellen für den Bereich der antipsychotischen Pharmakotherapie
Flussdiagramm zur systematischen Literatursuche
eGrafik 1
Flussdiagramm zur systematischen Literatursuche
Aus der S3-Leitlinie abgeleitete Algorithmen für die psychopathologische und somatische Differenzialdiagnostik (nicht Teil der S3-Leitlinie)
eGrafik 2
Aus der S3-Leitlinie abgeleitete Algorithmen für die psychopathologische und somatische Differenzialdiagnostik (nicht Teil der S3-Leitlinie)
An der Revision der Leitlinie beteiligte Fachgesellschaften, Interessengruppen und Personen
eKasten 1
An der Revision der Leitlinie beteiligte Fachgesellschaften, Interessengruppen und Personen
Relevante somatische Komorbiditäten (abgeleitet aus [1] und erweitert)
eKasten 2
Relevante somatische Komorbiditäten (abgeleitet aus [1] und erweitert)
Detektion von und Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen (modifiziert aus [1])
eKasten 3
Detektion von und Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen (modifiziert aus [1])
Nationale und internationale Quellleitlinien, Referenzleitlinien und vernetzte Leitlinien, die bei der Revision verwendet worden sind.
eTabelle 1
Nationale und internationale Quellleitlinien, Referenzleitlinien und vernetzte Leitlinien, die bei der Revision verwendet worden sind.
Ergänzung zu Tabelle 1. Weitere ausgewählte Themenbereiche mit den zugrundeliegenden Metaanalysen und anderen Quellen für den Bereich der antipsychotischen Pharmakotherapie
eTabelle 2
Ergänzung zu Tabelle 1. Weitere ausgewählte Themenbereiche mit den zugrundeliegenden Metaanalysen und anderen Quellen für den Bereich der antipsychotischen Pharmakotherapie
Matrix der Empfehlungen der psychotherapeutischen und psychosozialen Therapieverfahren mit zugrundeliegenden ausgewählten Quellpublikationen, relevanten statistischen Maßen und Empfehlungsgraden
eTabelle 3
Matrix der Empfehlungen der psychotherapeutischen und psychosozialen Therapieverfahren mit zugrundeliegenden ausgewählten Quellpublikationen, relevanten statistischen Maßen und Empfehlungsgraden
Detektion und Behandlung metabolischer Nebenwirkungen (abgeleitet nach [1])
eTabelle 4
Detektion und Behandlung metabolischer Nebenwirkungen (abgeleitet nach [1])
Kontrolluntersuchungen bei antipsychotischer Therapie (abgeleitet nach [1])
eTabelle 5
Kontrolluntersuchungen bei antipsychotischer Therapie (abgeleitet nach [1])
Darstellung typischer Nebenwirkungen der Antipsychotika gemäß aktualisierter S3-Leitlinie (1)
eTabelle 6
Darstellung typischer Nebenwirkungen der Antipsychotika gemäß aktualisierter S3-Leitlinie (1)
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