ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2020Multiple Sklerose: Behandlung in der Pandemie

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Multiple Sklerose: Behandlung in der Pandemie

Ramm-Fischer, Angelika

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Die Immuntherapie bei Multipler Sklerose ist immer eine Gratwanderung zwischen Kontrolle der Krankheit und Erhöhung des Infektionsrisikos. Neue Erkenntnisse, etwa zur Funktion der B-Lymphozyten, haben allerdings dazu beigetragen, den sicheren Behandlungspfad zu verbreitern.

In Zeiten der Coronakrise stellt sich auch bei Patienten mit Multipler Sklerose (MS) die Frage, ob eine immunsuppressive Therapie weitergeführt werden kann. „Generell ist von einer erhöhten Infektanfälligkeit bei immunsupprimierten MS-Patienten auszugehen“, so Prof. Dr. med. Matthias Maschke, Chefarzt der Neurologie am Brüderkrankenhaus in Trier. Noch liegen für diese Patientengruppe in Bezug auf die COVID-19-Infektion wenige Daten vor. Trotzdem sind Risikoeinschätzungen zu den einzelnen Therapieregimen möglich.

Kein erhöhtes Infektionsrisiko bestehe bei der Behandlung mit Interferonen und Glatirameracetat, so Maschke. Ebenso sei auch bei Natalizumab und Dimethylfumarat eine Therapiefortführung möglich, vorausgesetzt, die Lymphozytenwerte blieben im Normbereich. Auch bei Teriflumonide seien keine erhöhten Infektionsraten zu erwarten. Anders sehe es hingegen bei Ocrelizumab und Alemtuzumab aus, hier bestehe vor allem zu Therapiebeginn ein erhöhtes Infektionsrisiko, sagte Maschke.

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Kein Hinweis auf erhöhtes Risiko

Einen Sonderfall stellt die zweijährige, zweiphasige Impulstherapie mit Cladribin-Tabletten (Mavenclad®, Merck) dar. Laut dem Medizinischen Leiter der Abteilung für Neurologie des Unternehmens Merck in Darmstadt, Dr. med. Torsten Wagner, liefere die Nebenwirkungsauswertung aller seit 2017 mit Cladribin behandelten MS-Patienten keinen Hinweis auf ein erhöhtes virales Infektionsrisiko.

Die Ursache für die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit könnte darin liegen, dass Cladribin auf die einzelnen Lymphozyten-Fraktionen unterschiedlich wirke, wie Prof. Dr. med. Klaus Schmierer, Neurologe an der Queen Mary University of London und am The Royal London Hospital (Barts Health NHS Trust), erläuterte:

  • Der geringe Effekt auf Neutrophile und Makrophagen hält die bakterielle Infektabwehr aufrecht.
  • Der moderate Einfluss auf die CD4-positiven T-Helferzellen bewirkt einen Schutz vor opportunistischen Infektionen und bremst die Krankheitsaktivität.
  • Der limitierte Einfluss auf CD8-Suppressor-T-Zellen und der geringe Effekt auf Plasmazellen lässt erwarten, dass die virale Infektabwehr weitgehend intakt bleibt.
  • Die Kontrolle der Krankheitsaktivität wird hauptsächlich durch die CD19-positiven und CD20-positiven B-Lymphozyten bewirkt.

Wie Schmierer weiter berichtete, habe sich mittlerweile herauskristallisiert, dass nicht nur die T-Zellen ein Target für die Immunsuppression bei MS sind, sondern auch die B-Zellen eine wichtige Schlüsselrolle innehaben. Schließlich seien B-Zellen an der Zytokinsekretion, Antigenpräsentation, Antikörperproduktion und an der Bildung von ektopischen B- und T-Zell-Clustern beteiligt.

B-Zellen seien jedoch keine einheitliche Population, verdeutlichte Schmierer. Sie werden im Knochenmark gebildet, dann wandern reife, naive B-Zellen in sekundäre Lymphorgane und reifen dort weiter zu Plasmablasten und Memory-Zellen. Diese Memory-Zellen sind offenbar für die Wirkung der Immunsuppression bei MS ausschlaggebend. Da sich diese B-Zell-Fraktion anders als T-Zellen und naive B-Zellen nach einer Immunsuppression nur sehr langsam erholt, genügt es vermutlich, die Therapie im Intervall zu verabreichen. Dann können sich die für die generelle Keimabwehr nötigen T-Zell-Populationen wieder erholen und die Nebenwirkungen der Immunsuppression dadurch gemindert werden, während die Autoimmunreaktion der MS weiterhin gebremst wird.

Intervalltherapie gut verträglich

Die Vorteile der Intervall- beziehungsweise gepulsten Therapie werden bereits genutzt: Die Therapie mit Cladribin-Tabletten besteht in zwei aufeinander folgenden Jahren aus zwei Behandlungsphasen mit jeweils zwei Behandlungswochen. Mit dieser oralen MS-Therapie hat Dr. med. Christoph Grothe vom MS-Behandlungszentrum in Troisdorf gute Erfahrungen gemacht. Er überblickt derzeit den Verlauf von 55 Patienten, die er mit Cladribin behandelt.

Dieses Patientenkollektiv umfasst sowohl de-novo-MS-Patienten als auch MS-Kranke, bei denen das Immunsuppressivum bereits ein- beziehungsweise zweimal gewechselt wurde. Laut Grothe lässt sich mit Cladribin eine gute Krankheitskontrolle bei guter Verträglichkeit erzielen. Nur drei Patienten brachen die Cladribin-Behandlung ab. Grothe hält Cladribin wegen seiner guten Wirkung und seiner einfachen Handhabung auch für schwierige Patienten geeignet, beispielsweise MS-Kranke, die aufgrund ihrer Begleiterkrankungen mit Autoinjektoren, wie sie vielfach bei anderen Therapeutika im Einsatz sind, nicht zurechtkommen. Angelika Ramm-Fischer

Quelle: Webinar „MS-Therapie heute und in Zukunft – Vorträge zu aktuellen Themen der MS“, 20. März 2020; Veranstalter: Merck

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